糖尿病綜合圍手術(shù)

1、糖尿病的綜合治療,解放軍總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科田 慧,糖尿病的危害性,大血管病變與相關(guān)臟器 心臟血管 腦血管 內(nèi)臟血管 下肢血管,動(dòng)脈粥樣硬化,糖尿病有什麼危害,WHO為糖尿病下的定義：糖尿病時(shí)的慢性高血糖，將導(dǎo)致各種組織，特別是眼睛、腎臟、神經(jīng)、心血管及腦血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。,血管損傷 — 大血管病變—心、腦、肢體血管梗塞 微血管病變—腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)等病變,代謝異常 —

2、 酮癥酸中毒，高滲性昏迷,,代謝綜合征— 高血壓病，糖尿病，脂代謝紊亂，肥胖， 尿酸代謝異常（痛風(fēng)）,致殘率高盲、聾、呆拐、癱,國(guó)內(nèi)資料顯示 ，糖尿病相關(guān)死亡慢性病死亡中已排為第四、第五位,身心、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)影響大,中國(guó)2000年——3000萬(wàn)糖尿病 人均醫(yī)療費(fèi)9000人民幣/年 全年：270億人民幣,糖尿病的大血管病變,中國(guó)糖尿病并發(fā)疾?。ɑ疾÷?）,CDS組織調(diào)查全國(guó)大城市244

3、96例在內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的合并癥情況,UKPDS,(United Kingdom Prospective Diabetes Study),1976年——1997年9月,23家醫(yī)院，入選5102例新診斷的2型糖尿病，隨診觀察近十年/例,主要結(jié)果 ①嚴(yán)格控制血糖—— 微血管病終點(diǎn)危險(xiǎn)性減少25% DM相關(guān)終點(diǎn)危險(xiǎn)性減少12% HbA1c自9%降至8%，每下降1個(gè)白分點(diǎn) DM

4、相關(guān)死亡下降25%，各種原因死亡下降7%， 致命、非致命心梗降低18%,UKPDS,(United Kingdom Prospective Diabetes Study),1976年——1997年9月,主要結(jié)果 ②嚴(yán)格控制血壓(<150/85mmHg)——每千人年發(fā)生危險(xiǎn)度 致死性心肌梗塞減少30% (P=0.10) 心功能衰竭減少55.5% (P=0.0043)

5、 致死性卒中減少58% (P=0.044) 非致死性卒中減少43.8% (P=0.029) 視網(wǎng)膜光凝治療減少38.6% (P=0.023) 任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)減少24% (P=0.0046) 糖尿病相關(guān)死亡減少32.5% (P=0.019) 大血管合并癥減少37.5% (P=0.0092),（亞太地區(qū) 2 型糖尿病政策組制定——2005年）,2 型糖尿病控制目標(biāo)和干預(yù)的閾

6、值,糖尿病現(xiàn)代治療,宏觀上—— 重于早防早治,早治,早防,避免非遺傳因素的影響合理飲食、增加運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)健康保健知識(shí)的宣教,定期普查，盡早查出糖代謝異常減輕Ｂ細(xì)胞負(fù)荷，控制體重控制血糖，綜合治療，整體達(dá)標(biāo),早期正常血糖高胰島素血癥,２型糖尿病的三級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防—預(yù)防糖尿病發(fā)生 高危人群早查、早診斷、早干預(yù)二級(jí)預(yù)防—預(yù)防糖尿病并發(fā)癥 診斷后加強(qiáng)治療，嚴(yán)格控制各項(xiàng)代謝指標(biāo)三級(jí)預(yù)防—減少糖尿病的殘廢率和死亡率

7、 相關(guān)并發(fā)癥的積極治療及臟器保護(hù),預(yù)防糖尿病—強(qiáng)化生活方式干預(yù) 藥物干預(yù),,,,IDF建議代謝綜合征的一級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防：生活方式的改進(jìn),,?中等程度的熱卡限制（頭一年體重下降達(dá)到5-10%）?中等程度體力活動(dòng)增加?飲食成份的改變,Fulvio M等對(duì)41名肥胖代謝綜合征自愿者進(jìn)行為期2年的低熱量（500大卡/日）飲食治療，治療結(jié)束時(shí)，各項(xiàng)異常指標(biāo)都有明顯改善 [Diabetes Ca

8、re 2005 ]。一項(xiàng)糖耐量異?；颊叨纂p胍（850mg,Bid）和強(qiáng)化生活方式治療3年的對(duì)照研究，與對(duì)照組比較，二種治療方式分別減少代謝綜合征發(fā)病17%和41% [Ann Intern Med. 2005 ]。,IDF建議代謝綜合征的二級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防：藥物輔助治療,目的：通過(guò)減少單個(gè)組份的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)而降低總體的CVD和 糖尿病風(fēng)險(xiǎn) 減低TG（同時(shí)降低ApoB和非HDL膽固醇）升高HDL-C水平

9、 （貝特類(lèi)藥物-PPAR?激動(dòng)劑）降低LDL-C水平（其水平升高表示代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加） （他汀類(lèi)）治療不同級(jí)別的高血壓（血壓?140/?90mmHg）， （非特定藥） 糖尿病患者，血壓?130/?80mmHg就應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療減低胰島素抵抗、延緩2型糖尿病的發(fā)病 （二甲雙胍、格列

10、酮類(lèi)、阿卡波糖和奧利司他）,‘防’的措施,早查、早治,定期普查 — 一般人群重點(diǎn)篩查 — 高危人群,有糖尿病家族史者、肥胖者合并其他代謝綜合征者,,,進(jìn)行健康生活方式指導(dǎo)促進(jìn)體重正?；鶕?jù)情況及早伍用藥物,2 型糖尿病的易感人群,?血緣親屬中有患糖尿病者，尤其是父母；?貪食肥胖，特別是腹部肥胖者；?分娩過(guò)8斤以上巨大胎兒的婦女；?出生時(shí)低體重兒（40歲以上者；?生活富裕，缺少體力勞動(dòng)者；?患有高血壓、冠心病、腦血

11、栓、血脂 或血尿酸不 正常者；?有過(guò)胰腺疾病或膽石癥者；?吸煙、嗜酒者；?曾查見(jiàn)血糖不正常者。,[目的]嚴(yán)格控制血糖及各項(xiàng)代謝異常，減少急、慢性合并癥的發(fā)生、發(fā)展，提高生存質(zhì)量,,,模 式 圖,提倡糖尿病患者自我管理、自我監(jiān)測(cè)血糖,糖尿病綜合治療,降 糖 藥 物,2 型糖尿病和代謝綜合征的治療,2 型糖尿病的綜合治療 ? 糖尿病教育 ? 飲食治療 ? 運(yùn)動(dòng)治療 ? 自我監(jiān)測(cè) ? 降糖藥,,?

12、衛(wèi)生防病教育? 生活習(xí)慣調(diào)整? 自我管理? 藥物協(xié)助代謝綜合征治療,看得見(jiàn)的 有形的看不見(jiàn)的 無(wú)形的,糖尿病患者的自我管理,管理目標(biāo)—— ?提高糖尿病患者總體控制水平； ?提高糖尿病患者自我保護(hù)能力，減少上當(dāng)受騙 和不必要的浪費(fèi)； ?提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，減少合并癥及相 關(guān)疾病的危害； ?節(jié)約能源和經(jīng)費(fèi)。,價(jià)值觀是否值得,糖

13、尿病患者的自我管理,管理內(nèi)容—— ?學(xué)習(xí)掌握糖尿病基本知識(shí)； ?學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)方法，作監(jiān)測(cè)記錄； ?了解自己血糖變化的特點(diǎn)及影響因素； ?學(xué)會(huì)在特殊情況下，小范圍（劑量）調(diào)整降糖藥； ?了解如何定期到醫(yī)院就診、檢查（一般、特殊）； ?了解糖尿病相關(guān)疾病的檢查和治療知識(shí)。 ?學(xué)會(huì)發(fā)生意外情況下如何保護(hù)自己。,接受能力—知曉率,自控能

14、力—治療率,自管能力—達(dá)標(biāo)率,不同時(shí)點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的意義,8:00 AM – 肝糖異生10:00 AM - ?-細(xì)胞功能的狀況5:00 PM – 估計(jì)HbA1c<7%, 切點(diǎn)為7.0 mmol/L，敏感性 91% 監(jiān)測(cè)安全性/低血糖風(fēng)險(xiǎn) (如果血糖 < 6.0 mmol/L風(fēng)險(xiǎn)增加),FreeStyle 利舒坦,1、可多部位取血，10秒鐘顯示結(jié)果；2、顯示屏幕字體大易讀，

15、可存儲(chǔ)250個(gè)紀(jì)錄；3、試紙有雙個(gè)取血區(qū)，僅需1/3微升血樣。,需要多少 ？,能負(fù)荷多少 ？,吃多少 ？,飲食量。。出入平衡,量體而食量出為入,飲食治療是糖尿病治療的基本措施,飲食治療,按需要提供滿足生理活動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)素 — 總熱量控制根據(jù)病情配給各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) — 供能要素比例合理避免單次進(jìn)餐負(fù)荷過(guò)多致餐后高血糖 — 少吃多餐注意降糖藥和飲食的相互影響 — 盡可能定時(shí)定量慢性病終身治療需要良好的飲食習(xí)慣

16、— 持之以恒,必需營(yíng)養(yǎng)素,維生素,無(wú)機(jī)鹽,微量元素,纖維素,水,原則,糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療,,因人而宜 適可而止 動(dòng)靜結(jié)合 貴在堅(jiān)持,調(diào)整心態(tài)，調(diào)整情趣增強(qiáng)體質(zhì)，改善代謝異常,由弱漸強(qiáng)，從慢到快量時(shí)合適，點(diǎn)面均及,原則,方法,目的,,2 型糖尿病治療方案選擇,糖尿病降糖藥應(yīng)用的原則,有利于血糖及各項(xiàng)控制指標(biāo)達(dá)標(biāo) ?掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 有利于保護(hù)

17、23;細(xì)胞的功能 ?減輕糖代謝的負(fù)荷 有利于防治合并癥、并發(fā)疾病 ?堅(jiān)持合理治療，避免過(guò)度治療 有利于臟器功能的保護(hù) ?注意藥物間的相互作用,糖尿病圍手術(shù)期治療,解放軍總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科田 慧,手術(shù)對(duì)血糖的影響手術(shù)前的準(zhǔn)備術(shù)中、術(shù)后的處置,糖尿病圍手術(shù)期治療的內(nèi)容,糖尿病……手術(shù),約50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)受1次手術(shù)；外科手術(shù)病人合并糖尿病的約為2%；在因外科感染入院治療的

18、患者中糖尿病約占1/3；約30-48.7%經(jīng)歷手術(shù)的糖尿病患者在術(shù)前檢查時(shí)才得到診斷；合理應(yīng)用胰島素和抗生素，糖尿病患者手術(shù)預(yù)后與非糖尿病者相似。,Eldidge AJ, Star JW. Anaesthes 1996;5:45. 黃漢源，曾憲九. 糖尿病學(xué)(池芝盛主編) P323-6.Jacober SJ, Sowers JR. Arch Intern Med 1999;159:2405-11.,手術(shù)…影響血糖的因素,手

19、術(shù)創(chuàng)傷（應(yīng)激）：一般手術(shù)可使血糖升高<20mg/dl (1.11mmol/L)，大手術(shù)可使血糖升高37-82mg/dl (2.05-4.55mmol/L)；手術(shù)類(lèi)型：創(chuàng)傷大、人體耗損多增加胰島素需要量；垂體或腎上腺切除、膿腫或感染臟器的切開(kāi)引流或去除，緩解應(yīng)激狀態(tài)（減輕胰島素抵抗），使其需要量減少；手術(shù)相關(guān)用藥：麻醉藥（乙醚、氟烷）、糖皮質(zhì)激素、抗生素（加替沙星）可不同程度的升高血糖；,常見(jiàn)手術(shù)合并癥,感染（切口感染，肺部感染

20、，泌尿系感染）出血（吻合口出血，消化道出血）與血糖有關(guān)：酮癥酸中毒，高滲昏迷，低血糖靜脈血栓形成,血糖異常對(duì)手術(shù)預(yù)后及合并癥的影響,血糖過(guò)高（>13.9mmol/L,250mg/dl）可致傷口愈合延遲或合并感染，延長(zhǎng)手術(shù)恢復(fù)期；嚴(yán)重高血糖（>33.3mmol/L,600mg/dl）致高滲脫水、低血糖出汗過(guò)多脫水，均易誘發(fā)靜脈血栓形成；血糖高、胰島素應(yīng)用不當(dāng)致組織能量供應(yīng)不足，脂肪分解過(guò)多，引發(fā)酮癥（酸中毒）。,循證

21、醫(yī)學(xué)的提示,1548名手術(shù)后接受呼吸機(jī)治療的患者（63%為心血管手術(shù)），用持續(xù)靜脈胰島素灌注方式將血糖控制在80-110mg/dl，與對(duì)照組比，減少死亡率34%，減少相關(guān)事件40-50%。（比利時(shí)）…,Van den Bergme G, N Eng J Med 2001;345,圍手術(shù)期血糖控制的標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前 良好 一般 可接受 差FBG(mmol/L) <6.2 6

22、- 8 <11.2 ?11.2術(shù)中 7 - 11.1 mmol/L (8.3-13.9mmol/L) （120-180 mg/dl）（150-250 mg/dl）術(shù)后 FBG < 7.8 mmol/L,術(shù)前檢查項(xiàng)目,血糖控制水平： FBG PBG HbA1c 糖化血清蛋白 尿酮體肝、膽、胰、腎臟功能： ALT AS

23、T TB DB 淀粉酶 脂肪酶 Cr UN血液電解質(zhì)、蛋白水平： K+ Na+ Cl- Ca+ P- CO2CP TP Alb凝血指標(biāo)炎癥指標(biāo)（血尿常規(guī)）,,術(shù)前血糖控制水平的影響因素,手術(shù)的迫切性 即刻 緩期 擇期 手術(shù)性質(zhì)（創(chuàng)傷程度） 小 中 大患者承受手術(shù)的能力

24、 年齡 少 中 老 臟器功能 好 中 差以往血糖水平 正常 中等 不詳 差,血糖控制力度 弱 強(qiáng),,術(shù)前口服降糖藥

25、的調(diào)整,小手術(shù)（<2h），幾乎不影響進(jìn)食小創(chuàng)傷（白內(nèi)障、皮膚病變、骨關(guān)節(jié)病變等）——術(shù)前血糖控制 良好、中等：維持術(shù)前治療 差：輔用胰島素治療，擇期手術(shù),術(shù)前口服降糖藥的調(diào)整,中大手術(shù)FBG <6.7mmol/L 術(shù)前2-3天停長(zhǎng)效降糖藥 6.8-8mmol/L 術(shù)前7天合用胰島素 8~ mmol/L 術(shù)前7天改用

26、胰島素長(zhǎng)效磺脲類(lèi)降糖藥應(yīng)在術(shù)前48-72h停用，輔用中短效胰島素急診手術(shù) 即時(shí)停用全部口服藥,術(shù)前胰島素的應(yīng)用,合用胰島素治療模式（中、小手術(shù)）2次/日（預(yù)混胰島素），3次/日（短、速效）強(qiáng)化胰島素治療模式（皮下注射）3次/日（2短、速效+1預(yù)混，3短、速效）4次/日（3短、速效+1中）胰島素泵（皮下注射）,胰島素泵的優(yōu)勢(shì),胰島素泵——持續(xù)胰島素皮下注射模式（CSII, continuous subcutan

27、cous insulin infusion）術(shù)前應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)：明顯縮短調(diào)整期及治療期時(shí)間（2.95/8.57天*）在相同血糖控制條件下，減少胰島素用量 （27.0±7.9 / 30.2±5.8天*）減少低血糖發(fā)生（3.84% / 21.42%*） *p <0.05,劉潔等；臨床內(nèi)科雜志 2005；22(4):272-3,急診手術(shù)前血糖控制措施,約有5-10%的糖尿病患者遇到外科急癥；急癥時(shí)血糖水平

28、變化較大，可伴發(fā)不同程度的酮癥酸中毒、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；根據(jù)急癥對(duì)人體造成危害程度的嚴(yán)重性決定可能的血糖控制水平：如推遲手術(shù)會(huì)威脅生命，可邊手術(shù)邊控制血糖(范圍在8.0-16.7Mm/L) ，糾正酸堿平衡；如有數(shù)小時(shí)余地，積極控制血糖<15mmol/L，糾正酮癥后再進(jìn)行手術(shù)；急癥治療時(shí)加用胰島素劑量不宜過(guò)多，可分次注射，避免發(fā)生低血糖。注意監(jiān)測(cè)血糖…,手術(shù)中血糖控制措施,監(jiān)測(cè)血糖，1次/2小時(shí)，或酌情；40U/日，需

29、用胰島素，隨靜脈液體輸入，注意與葡萄糖的比例；急診手術(shù)、有酮癥者先用生理鹽水加胰島素，血糖降至<15Mm/L可改用含糖液體，根據(jù)血糖情況配用胰島素，糾正酮癥。,手術(shù)后血糖控制,強(qiáng)化血糖控制模式——持續(xù)靜脈胰島素泵入：優(yōu)勢(shì)最大，維持24h與靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)應(yīng)，適當(dāng)調(diào)整晝夜節(jié)律；持續(xù)皮下胰島素泵入：不以靜脈營(yíng)養(yǎng)需要為主者，注意胰島素給與時(shí)間及作用間的差；簡(jiǎn)短胰島素皮下注射：中小手術(shù)，不影響進(jìn)食者；維持口服降糖藥或原治療：小手術(shù)。,

30、術(shù)前、術(shù)中葡萄糖的補(bǔ)充,為保證人體功能所需，每日應(yīng)補(bǔ)充150-200克葡萄糖（腦細(xì)胞和紅細(xì)胞需用葡萄糖100-150克/日，體內(nèi)糖原儲(chǔ)備300-400克，僅維持2天）。大、中手術(shù)中須用5-10克葡萄糖/小時(shí)，以抑制脂肪分解、防止酮癥和低血糖。術(shù)前禁食者，應(yīng)給與適量激化液（葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液）。,術(shù)后葡萄糖和胰島素的應(yīng)用,小手術(shù)不影響正常進(jìn)食，在監(jiān)測(cè)血糖的基礎(chǔ)上，調(diào)整口服降糖藥或胰島素用量，達(dá)到血糖良好控制水平；中、大手術(shù)需