糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)治療

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)治療,復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院陳欽元,一，糖尿病視網(wǎng)膜病變概況,發(fā)病率發(fā)病機(jī)理形態(tài)分期轉(zhuǎn)歸治療,DR的發(fā)病情況,糖尿病視網(wǎng)膜病變是目前成人致盲的首要原因，糖尿病患者失明的危險(xiǎn)性比正常人高25倍。 糖尿病的人群發(fā)病率,發(fā)達(dá)國(guó)家 9%,我國(guó)（城市）3-7%糖尿病例的DR發(fā)病率約15%；15年后增至80％,危險(xiǎn)因素： 高血糖 高血壓 尿蛋白 其他：年齡、病程……,DR的發(fā)病機(jī)理,視

2、網(wǎng)膜微血管病變毛細(xì)血管阻塞 高血粘度 高血小板凝聚力 血管腔變窄/粗細(xì)不均毛細(xì)血管通透性增高 周細(xì)胞消失 血眼屏障破壞,DR的發(fā)病機(jī)理,玻璃體病變 玻璃體液化 不完全性PVD,DR的眼底形態(tài),出血微/血管瘤水腫/滲出棉毛斑新生血管 （視網(wǎng)膜/視乳頭）纖維血管膜增殖牽引性RD黃斑水腫,DR 的 分 期國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)（三期）,非增殖期 增殖前期 增殖

3、期 無(wú) / 有小片缺血區(qū) 大片缺血區(qū) 大量新生血管 少量新生血管 纖維血管膜牽引RD,DR的分期全國(guó)眼底病學(xué)組分期標(biāo)準(zhǔn) 1984年（二型六期）,單純型 增殖型1.出血斑點(diǎn) /微血管瘤 4.新生血管 /玻血2.伴硬性滲出 5.伴增殖

4、3.伴棉毛斑 6.伴牽引RD,增殖性病變的轉(zhuǎn)歸,玻璃體液化,,玻璃體液化腔,視網(wǎng)膜缺氧,,新生血管,不完全PVD纖維血管膜,玻血,,,牽引視網(wǎng)膜,增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變,,,新生血管性青光眼,,,DR,,PDR,,DR的主要并發(fā)癥,,玻璃體出血牽引性RD新生血管性青光眼,DRS研究提示,高危PDR（有高度視力喪失危險(xiǎn)） 具備以下四者之三： 1,網(wǎng)膜前\玻璃體出血 2,眼

5、底出現(xiàn)新生血管 3,新生血管位于視乳頭或距乳頭1PD以內(nèi) 4,中\(zhòng)重度的新生血管 PRP可減少50%視力喪失的危險(xiǎn),DR 的光凝治療,適應(yīng)癥 背景期：部分光凝（根據(jù)FAG） 增殖前期 / 增殖期：PRP 黃斑水腫：MGP,DR的治療現(xiàn)狀,DM患者忽視眼部并發(fā)癥沒(méi)有正規(guī)的治療方案 沒(méi)能恰當(dāng)?shù)卣莆罩委熓侄危ㄋ幬?、激光、手術(shù)）和時(shí)機(jī)不重視隨訪,二，PDR 的手術(shù)治

6、療,病變特點(diǎn)手術(shù)目的適應(yīng)癥主要操作方法術(shù)后并發(fā)癥,1.PDR 病變特點(diǎn),網(wǎng)膜出血、水腫、血管閉塞玻璃體不完全后脫離血管纖維膜增生V--R粘連含血管牽引性RD 手術(shù)難度大 并發(fā)癥多而嚴(yán)重,2. 手術(shù)適應(yīng)癥,嚴(yán)重難吸收的玻血玻璃體機(jī)化伴V-R牽引黃斑前 / 下出血早期的虹膜紅變,3.手術(shù)主要操作方法,手術(shù)要求:切除全部玻璃體剝除/分割全部前膜全視網(wǎng)膜光凝 (術(shù)后FFAG 補(bǔ)充

7、激光),,4.術(shù)中填充物的使用,重水氣體硅油,重水的應(yīng)用,適應(yīng)證：視網(wǎng)膜活動(dòng)性出血，有利止血。分離膜，有利剝膜。視網(wǎng)膜水腫/脫離，使視網(wǎng)膜緊貼色素上皮，有利光凝。 術(shù)畢取盡眼內(nèi)重水,氣體的應(yīng)用,視網(wǎng)膜有裂孔視網(wǎng)膜水腫/脫離,硅油的應(yīng)用,嚴(yán)重PDR：成片纖維血管膜≥2個(gè)象限顯著的牽引性視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫、乳頭上\前新生血管襻網(wǎng)膜前或下有較多無(wú)法清除的積血多處視網(wǎng)膜裂孔易出血獨(dú)眼全身情況

8、差,硅油的作用,持久頂壓：有利網(wǎng)膜復(fù)位、減少出血術(shù)后及時(shí)補(bǔ)激光阻礙眼內(nèi)液流動(dòng)，減少虹膜新生血管? 玻璃體腔透明度增加,環(huán)扎的應(yīng)用,周邊增殖的玻璃體殘留較多周邊牽引未能完全松解周邊多發(fā)性視網(wǎng)膜變性/裂孔(尤其下方),5.手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥 (1),角膜混濁:眼內(nèi)壓高 上皮水腫眼內(nèi)壓低 后彈力膜皺褶處理：1，盡量穩(wěn)定眼內(nèi)壓。2，刮去上皮。3，無(wú)晶體眼，前房注透明質(zhì)酸

9、鈉。,,,術(shù)中并發(fā)癥 (2),晶體混濁：后囊壓跡局限混濁全混羽毛樣混濁,,處理盡量保留較透明的晶狀體晶狀體摘除者保留完整前/后囊膜植入人工晶體 灌注液內(nèi)每500ml加50％葡萄糖3-4ml，可減少術(shù)中或術(shù)后晶狀體混濁。,術(shù)中并發(fā)癥 (3),瞳孔縮小：眼內(nèi)壓低虹膜受刺激處理：1，滴擴(kuò)瞳劑2，灌注液內(nèi)每500ml加腎上腺素0.1ml3，無(wú)晶體眼用虹膜鉤或切開瞳孔,術(shù)中并發(fā)癥 (4),眼內(nèi)出血：眼內(nèi)壓低損傷

10、血管全身凝血機(jī)制差(腎功能差、長(zhǎng)期服抗凝劑)處理：1,電凝出血點(diǎn)2,升高灌注壓3,應(yīng)用重水4,全身用止血?jiǎng)?術(shù)中并發(fā)癥 (5),視網(wǎng)膜裂孔：器械損傷膜的牽引基底玻璃體牽拉處理：1，清除孔周前膜2，光/冷凝3，氣體/硅油填充,術(shù)后并發(fā)癥 (1),玻璃體出血：I型糖尿病伴高血壓/腎功能差術(shù)中止血/光凝不充分氣體填充處理：下列情況行玻璃體腔灌洗術(shù)1，2周一2月積血不吸收2，出現(xiàn)大量血影細(xì)胞3，眼

11、內(nèi)壓升高4，B超提示眼底有增殖病變,術(shù)后并發(fā)癥 (2),眼內(nèi)壓升高:角膜…濾簾水腫(20-40％有高眼壓)PRP，約31％發(fā)生房角關(guān)閉(大量光凝 脈絡(luò)膜V回流 睫狀體腫脹 房角關(guān)閉)氣體膨脹/硅油過(guò)量或乳化血影細(xì)胞,虹膜紅變(新生血管性青光眼)環(huán)扎處理：1,藥物2,對(duì)因治療3,手術(shù),,,,,新生血管性青光眼,是導(dǎo)致術(shù)后失明的主要并發(fā)癥之一 發(fā)生率約18一33％與晶狀體有關(guān)：有晶狀體(IO

12、L)/囊膜完整眼發(fā)生率低與周邊玻璃體視網(wǎng)膜增殖有關(guān)與有無(wú)硅油無(wú)關(guān) 中華眼底病雜志 2002.3. Vol l8 No.1處理：1,補(bǔ)充眼底光凝2,降壓藥物3,手術(shù),術(shù)后其他并發(fā)癥,角膜病變白內(nèi)障視網(wǎng)膜脫離葡萄膜反應(yīng)/眼內(nèi)炎中央動(dòng)脈阻塞視神經(jīng)萎縮,術(shù)后血糖變化,術(shù)后1-2h達(dá)高峰，以后下降，第5天回落至術(shù)前水平。術(shù)后血糖變化與病程、術(shù)前血糖水平、手術(shù)時(shí)間及麻醉效果等有關(guān)