糖尿病合理用藥與綜合治療

1、糖尿病管理 --合理用藥與綜合治療,,,患者徐某，男，62歲。8年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高（數(shù)字記不清），未得到重視。3年前，因“上感發(fā)熱”在某醫(yī)院就診，查餐后2小時(shí)血糖15·4mmol/L，無(wú)三多一少癥狀，僅平時(shí)口干乏力，下肢時(shí)而麻木疼痛。查體：體重86Kg，身高173cm，BMI=28·8，血壓140/80mmHg，皮膚無(wú)破潰，心率76次/分，律整，心肺無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，下肢浮腫（—），雙足

2、動(dòng)脈搏動(dòng)可。,介紹病例,生化檢查： 空腹血糖 8·6 mmol/L 糖化血紅蛋白 7·5% 尿酸 340umol/L BUN 4·5 mmol/L CRE 68umol/L AST 16u/L ALT 17u/L TC 6·34 mmol/L TG 3·4 mmol/L HDL 2·42 mmol/L LDL 2·68 m

3、mol/L 尿常規(guī)（-）眼底：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期EKG：竇性心律，無(wú)ST-T改變,診斷2-糖尿病高血壓血脂異常糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期末梢神經(jīng)炎？肥胖？此病人還應(yīng)做哪些檢查？,檢查項(xiàng)目及目的：胰島素、C肽釋放試驗(yàn) 了解胰腺β-細(xì)胞功能UAER（尿微量白蛋白） 是否有糖尿病腎病肌電圖 了解有無(wú)神經(jīng)損傷下肢B超 檢查下肢血流狀況,治療經(jīng)過(guò)：先用格列吡嗪5-10mg tid

4、 二甲雙胍250-500mg tid硝苯地平緩釋片、威氏克、怡開(kāi)、Vit B1血糖控制仍不理想，空腹7·5mmol/L，早餐后10·5mmol/L，糖化血紅蛋白6·8%查體：體重87kg，血壓136/80mmHg，心率78次/分，律齊，心肺（—），下肢不腫。,糖尿病的治療原則,糖尿病教育飲食控制(飲食治療)體育鍛煉(運(yùn)動(dòng)治療)藥物治療自我監(jiān)測(cè),什么是糖尿

5、?。刻悄虿〉陌Y狀。并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)。合適的生活方式和飲食方案。治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系。血糖和尿糖自我監(jiān)測(cè)的意義以及需要采取的措施。如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng)?；颊邞?yīng)掌握對(duì)血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的心理教育。,,糖尿病教育,糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則,標(biāo)

6、準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）—1051. 總熱量 （每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重） 20?25千卡 —— 成人長(zhǎng)期臥床者 25?30千卡 —— 輕體力勞動(dòng)者 （如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作） 30?35千卡 —— 中度體力勞動(dòng)者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 ——重體力勞動(dòng)者

7、 （建筑工人、搬運(yùn)工等）2. 適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%?10%。,,飲食治療,3.總熱量分配： a) 碳水化合物： 55%~60% b) 脂肪和油： 25%~30% c) 蛋白質(zhì)： 15%~20% 每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食4.限制飲

8、酒 5.不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑6.食鹽<6g/天 7.盡量少吃堅(jiān)果類(lèi)食物8.血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋(píng)果、梨、柚子等,作用,改善胰島素敏感性 改善血糖情況 適當(dāng)降低體重 輕度降低血脂 增強(qiáng)體質(zhì),注意事項(xiàng) 因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素） 注意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖 注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳）,,運(yùn)動(dòng)治療,方法,1.在心功能良好基礎(chǔ)上，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣

9、，如多走、做操、打太極拳、扭秧歌、慢跑、登樓梯等 。 2.每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，每周不低于150分鐘。 3.如有條件，每周至少2次肌力訓(xùn)練，主要鍛煉腹部、軀干、臀部及肩部肌肉。 4.忌長(zhǎng)時(shí)間靜坐少動(dòng)，如看電視、上網(wǎng)等 。,,運(yùn)動(dòng)治療,藥物治療,口服藥促胰島素分泌劑 磺酰脲類(lèi)藥物 非磺酰脲類(lèi)藥物---格列奈類(lèi)雙胍類(lèi)藥物?-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類(lèi)藥物）新型降糖藥：G

10、LP-1類(lèi)似物、DPP-4抑制劑胰島素聯(lián)合用藥,磺脲類(lèi)降血糖作用機(jī)理,○主要刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素 與細(xì)胞膜上的SU受體特異結(jié)合，使K+通道關(guān)閉，膜電位改變，Ca²+通道開(kāi)器啟，胞內(nèi)Ca²+升高，促使胰島素分泌。○胰外效應(yīng) 肝臟胰島素抵抗減輕 外圍（肌肉）胰島素抵抗減輕,促胰島素分泌劑,磺脲類(lèi)藥物（1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類(lèi)藥物種類(lèi)/常用劑量/范圍：最大劑量

11、格列苯脲(優(yōu)降糖) 2.5mg～5.0mg bid 15mg/d格列齊特(達(dá)美康) 80mg bid 320mg/d格列吡嗪(美吡達(dá)、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易寧(格列吡嗪控釋片) 5-10mg Qd 30mg/d格列喹酮(糖適平) 30mg tid

12、 180mg/d格列美脲(亞莫利、迪北)1mg Qd 6mg/d均為餐前30分鐘口服,,非磺酰脲類(lèi)促胰島素分泌劑 瑞格列奈（ Novonorm諾和龍) 、那格列奈 (唐力),苯甲酸衍生物類(lèi)降糖藥，非磺脲類(lèi)胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點(diǎn)不同促進(jìn)胰島素第一時(shí)相的分泌作用快，持續(xù)時(shí)間短，低血糖發(fā)生少經(jīng)腎排泄8%，92%經(jīng)糞便單獨(dú)或與雙胍類(lèi)，?-葡萄糖苷酶抑制聯(lián)合,二甲雙胍降血

13、糖作用機(jī)理（Metformin格華止 、鹽酸二甲雙胍 、美迪康 、迪化糖錠 ）,抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性加強(qiáng)外周組織（肌肉）對(duì)葡萄糖的攝取減少腸道葡萄糖吸收不刺激胰島素分泌增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖,二甲雙胍對(duì)血管的保護(hù)作用,抗動(dòng)脈粥樣硬化作用纖溶活性增強(qiáng)對(duì)血小板凝集劑的敏感性降低增加動(dòng)脈血流量，減輕動(dòng)物試驗(yàn)性心肌梗死可能有輕微降血壓作用減輕胰

14、島素抵抗對(duì)心血管不良影響,二 甲 雙 胍 適 應(yīng) 證,2型糖尿病 肥胖、血胰島素偏高者尤為相宜磺脲類(lèi)繼發(fā)性效差的2型糖尿病改用或加用二甲雙胍可與磺脲類(lèi)/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類(lèi)/胰島素聯(lián)合用藥，提高降糖作用1型糖尿病，用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，可有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量,二 甲 雙 胍 用 藥 方 法,開(kāi)始時(shí)用小劑量，每次250mg 日服2~3次，餐中服用 告知病人有可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)，經(jīng)

15、一段時(shí)間有可能減輕、消失按需逐漸調(diào)整劑量，每日以2000mg為度老年人減量,雙 胍 類(lèi) 總 結(jié),二甲雙胍是一個(gè)非常強(qiáng)的降糖藥，并能減少患者心血管事件的發(fā)病率和死亡率。二甲雙胍非常安全，耐受性也非常好。二甲雙胍主要作用于肝臟，其分子靶位是AMP激酶。用藥的主要反指征是腎功能減退（Cr＞1·4） 但還是非常安全的。二甲雙胍還可以用于糖尿病預(yù)防。,α葡萄糖苷酶（α-glucosidase）抑制劑 阿卡波糖（Aca

16、rbose）拜唐蘋(píng)/卡博平/伏格列波糖（倍欣）,作用機(jī)理抑制α葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分解為單糖（主要為葡萄糖）后，方能吸收延緩腸道碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖減輕餐后高血糖對(duì)β細(xì)胞的刺激作用,阿 卡 波 糖 適 應(yīng) 證,用于2型糖尿病治療可單獨(dú)應(yīng)用也可與磺脲類(lèi)或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，改善上二類(lèi)藥物的效果（UKPDS）證明對(duì)用胰島素治療的1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者共用應(yīng)

17、減量，并注意低血糖的發(fā)生,噻唑烷二酮類(lèi)藥物,促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性而降低血糖，對(duì)2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。種類(lèi): 羅格列酮（文迪雅），4mg Qd（8mg Qd） 吡格列酮(艾汀、瑞彤等) 15mg Qd（30mg Qd）,注 意 事 項(xiàng):,1. 自身胰島功能很差時(shí),單用降糖作用不明顯(不增加胰島素生成）。2. 與雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)藥物或胰島素合用可進(jìn)一步改善血

18、糖控制 。3. 可導(dǎo)致水鈉輕度潴留，體重稍增，心功能Ⅲ級(jí)以上禁用。4. 使用中定期檢查肝功能，若有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用。,用藥方法——聯(lián)合用藥,當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，促胰島素分泌劑、雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)和α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用。 各類(lèi)口服藥還可與胰島素合用。 小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效。 同一類(lèi)口服降糖藥不得聯(lián)合使用。,新型降糖藥物,

19、GLP-1在人體中的效用: 腸促胰素調(diào)節(jié)血糖的作用機(jī)制,2型糖尿病聯(lián)合治療法的目的,改善糖代謝改善?細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率,促胰島素分泌劑 (磺脲類(lèi)及格列奈類(lèi)),α—糖苷酶抑制劑,雙胍類(lèi)藥物,噻唑烷二酮類(lèi)藥物,胰島素,,2型糖尿病中2種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇,2型糖尿病治療路徑,《中國(guó)2型糖尿病防治指南》,患者血糖的自我監(jiān)測(cè),必要性：,1. 提高治療安全性和有效性的必

20、要措施 2.  血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和頻率取決于治療的目標(biāo)和方式 自我監(jiān)測(cè)包括： - 血糖（空腹和餐后血糖)，并記錄。 - 低血糖發(fā)生時(shí)間，癥狀。 - 體重、血壓。,,本案例病人近一年來(lái)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療，接受了糖尿病教育，改變了對(duì)糖尿病的無(wú)知，積極參加糖尿病知識(shí)競(jìng)賽，堅(jiān)持合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。總熱量計(jì)算：173－105=68（kg） 68kg×

21、28千卡/kg/日=1904千卡 1904×55%÷4 =261.8(g) 1904×25%÷4 =119(g) 1904×20%÷9 =42.3(g)運(yùn)動(dòng)：每日餐后半小時(shí)后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)20-30分鐘,合理用藥： 格華止 500mg tid 文迪雅 4mg QD亞莫利 1-2m