糖尿病治療與外科手術(shù)

1、糖尿病圍手術(shù)期處理,,前言,糖尿病患者不斷增加，同時(shí)糖尿病患者易于出現(xiàn)各種情況而需外科手術(shù)治療，因此面對(duì)糖尿病患者進(jìn)行的外科手術(shù)越來(lái)越多見(jiàn)。圍手術(shù)期機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，如果不加處理或處理不當(dāng)，會(huì)加重糖尿病患者的高血糖甚至導(dǎo)致酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷等急性并發(fā)癥。糖尿病本身的高血糖使手術(shù)患者易發(fā)生感染及創(chuàng)口愈合延遲，糖尿病患者常常并發(fā)的各種大血管及微血管病變都會(huì)增加手術(shù)的危險(xiǎn)性，影響手術(shù)的預(yù)后。,糖尿病與外科手術(shù)的關(guān)系,糖尿病不

2、是外科手術(shù)的禁忌癥，但由于糖尿病患者的代謝紊亂，對(duì)手術(shù)的耐受性差，使手術(shù)的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性增大。同時(shí)，外科手術(shù)又可使糖尿病的代謝紊亂加重。所以，正確處理糖尿病與外科手術(shù)的關(guān)系十分重要。,外科病人并存糖尿病的特點(diǎn)：,病情隱匿，容易漏診２型糖尿病患者多見(jiàn) 外科疾病對(duì)糖代謝的影響心腦并發(fā)癥嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大術(shù)后易發(fā)生感染，并發(fā)癥增多,外科手術(shù)對(duì)糖尿病患者的不利影響,手術(shù)引起的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)使血糖進(jìn)一步升高；容易引起嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥

3、，手術(shù)應(yīng)激可誘發(fā)心肌梗死和腦血管意外；糖尿病患者常存在植物神經(jīng)病變，血管舒縮的神經(jīng)調(diào)節(jié)能力差，出血、血容量喪失、椎管內(nèi)麻醉容易引起低血壓和休克；病史超過(guò)10年者，常伴發(fā)糖尿病腎病，麻醉、藥物、失血、失液等可進(jìn)一步誘發(fā)腎功能損害；脂肪和蛋白質(zhì)分解所產(chǎn)生的有機(jī)酸可致酮癥酸中毒，鉀、鈉等離子隨酸性物質(zhì)排除體外，引起電解質(zhì)紊亂。,應(yīng)激時(shí)胰島素拮抗激素分泌增加,手術(shù)、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、外傷等使下丘腦釋放ＡＣＴＨ釋放激素（ＣＲＦ

4、）、血管活性長(zhǎng)肽（ＶＩＰ）。ＣＲＦ又使垂體釋放原阿片黑皮素（ＰＯＭＣ）、泌乳素（ＰＲＬ）、血管加壓素（ＶＰ）、生長(zhǎng)激素（ＧＨ）和促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（ＣＲＦ），也可直接刺激腎上腺釋放兒茶酚胺。胰島素釋放雖有增加，但不足于防止高血糖。,應(yīng)激時(shí)代謝率升高和致酮癥傾向,應(yīng)激使病人代謝率增加,選擇性手術(shù)后第３天代謝率增加１０％～１５％，有感染者可增加２０％～４５％ . 高糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素的釋放，使心率加快，每分鐘換氣量增加，白細(xì)胞介

5、素、腫瘤壞死因子也增加能量消耗。腎上腺素能抑制胰島素釋放，胰島素抵抗等使葡萄糖利用減慢，出現(xiàn)高血糖。高糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素增加了血管內(nèi)皮細(xì)胞、肌肉和肝內(nèi)脂蛋白脂酶的活性，使酮體生成增多。,糖尿病對(duì)外科手術(shù)的影響,可能延誤診斷糖尿病增加手術(shù)的死亡率容易導(dǎo)致各種感染并發(fā)癥術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)臟吻合瘺及手術(shù)切口裂開(kāi)低血糖的危險(xiǎn)性增加,糖尿病患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,代謝　　　　　　 心血管　　　腎臟　　　其他糖尿病酮癥　　　　高血

6、壓　　急性腎衰 感染非酮癥高滲性昏迷　低血壓　　鈉水潴留 刀口不愈合低血糖　　　　　　心率失常高血鉀　　　　　　心肌梗死低血鉀　　　　　　血栓形成,,,圍手術(shù)期糖尿病處理 糖尿病受外科疾病、手術(shù)治療、及麻醉的影響。疾病輕微、手術(shù)較小，采用局麻、脊髓麻醉或針麻，則影響較小，特別是術(shù)后能夠進(jìn)食者，糖尿病的原來(lái)治療方案可不必改變，僅須加強(qiáng)嚴(yán)密觀察。如果手術(shù)時(shí)需全身麻醉、病情重、手術(shù)大、時(shí)間長(zhǎng)

7、，術(shù)后不能進(jìn)食者，可根據(jù)外科病情、手術(shù)治療的迫切性及糖尿病嚴(yán)重性分別處理。,明確糖尿病及其合并癥的診斷,內(nèi)科并發(fā)癥與外科急腹癥正確區(qū)分 糖尿病患者患有急腹癥時(shí)，由于腹部肥胖、無(wú)明顯腹痛等原因，容易漏診,(一)糖尿病患者擇期手術(shù)處理,術(shù)前準(zhǔn)備,（1）病情評(píng)估 （2）術(shù)前處理原則（3）實(shí)驗(yàn)室檢查（4）血糖糖控制 （5）麻醉劑的選擇,病情評(píng)估,糖尿病患者術(shù)前應(yīng)對(duì)其病情進(jìn)行全面評(píng)估，除常規(guī)的心肺腎及凝血

8、功能的檢查評(píng)估外，尚要特別注意糖尿病普遍存在的大小血管并發(fā)癥所帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是糖尿病患者的隱匿性心肌梗死、自主神經(jīng)病變等易被忽視而易發(fā)生危險(xiǎn)。術(shù)前的評(píng)估還應(yīng)包括確認(rèn)糖尿病的類(lèi)型，目前的藥物治療方案，飲食狀況，運(yùn)動(dòng)水平，低血糖發(fā)生情況及手術(shù)的類(lèi)型，麻醉方法，手術(shù)開(kāi)始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間等。,術(shù)前處理原則,1）避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)高或低血糖。2）供給足夠糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。術(shù)前2-3天每日給糖250g以上，使肝糖原

9、儲(chǔ)藏充沛。3）供給胰島素以防止酮癥酸中毒的發(fā)生，控制高血糖，并有利于糖的利用。4）保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。,術(shù)前處理方法,單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，血糖控制良好，無(wú)明顯并發(fā)癥，需進(jìn)行0.5-1小時(shí)、僅區(qū)域麻醉、不需禁食的小手術(shù)的患者，原有方案無(wú)需變動(dòng)，密切隨訪血糖。進(jìn)行超過(guò)1小時(shí)，需禁食的椎管麻醉或全身麻醉的中、大型手術(shù)的患者，術(shù)前3天改長(zhǎng)效口服降糖藥為中效或短效降糖藥。原用胰島素治療的1型或2型糖尿病患者，術(shù)前3

10、天改長(zhǎng)效胰島素為短效胰島素3-4次/每日。,實(shí)驗(yàn)室檢查,患者在術(shù)前進(jìn)行血糖（空腹和餐后血糖）、尿糖 、酮體、血清鈉、鉀、氯、血?dú)饣蚨趸冀Y(jié)合率等必要的化驗(yàn)檢查。對(duì)大中型手術(shù)者需檢查心電圖、胸部X線、肝腎功能等，以評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素。,血糖控制,術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，要求患者代謝狀態(tài)穩(wěn)定，不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝，不影響白細(xì)胞功能和傷口愈合，麻醉和術(shù)中用藥不引起低血糖。國(guó)內(nèi)血糖控制范圍一般要求降至7-10 mmol/l。有酮癥酸中毒 、高滲性

11、昏迷的病人應(yīng)禁忌手術(shù)，待血糖降至13.9 mmol/l，生命體征平穩(wěn)后才考慮手術(shù)。眼科手術(shù)血糖控制要求更嚴(yán)格，一般在7mmol/L以下。,麻醉劑的選擇,三氯乙烯、硫噴妥鈉等麻醉劑對(duì)血糖影響較小。氟烷、環(huán)丙烷可使血糖升高，應(yīng)盡量少用，必要時(shí)應(yīng)與其它麻醉劑聯(lián)合應(yīng)用，以減少反應(yīng)。慎用杜冷丁、嗎啡及戊巴比妥鈉?？傊砺樽韺?duì)血糖影響較大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等影響較小，尤其是針刺麻醉，影響更小，宜于采用。,手術(shù)日處理,純飲食療法

12、患者口服降糖藥的2型糖尿病患者胰島素治療者包括1型糖尿病患者,純飲食療法患者,僅需在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密觀察，個(gè)別在術(shù)中惡化的病人，需臨時(shí)使用胰島素。5%葡萄糖液500ml內(nèi)加入RI 6-8 U靜滴，每4小時(shí)測(cè)定血糖一次，以監(jiān)測(cè)胰島素的用量。對(duì)肥胖患者、老年患者、瘦弱患者要區(qū)別對(duì)待，肥胖患者胰島素可多給一點(diǎn)，老年患者因腎糖閾較高，胰島素用量可能偏低。,口服降糖藥的2型糖尿病患者,有兩種處理方法： 1）小型

13、手術(shù) 2） 大中型手術(shù),小型手術(shù),指半小時(shí)至1小時(shí)左右完成的手術(shù)，或術(shù)后進(jìn)食不受影響的手術(shù)。凡服用短效口服藥（如美吡達(dá)、糖適平等），可在手術(shù)當(dāng)天停服一次，晚餐前再給。服用長(zhǎng)效口服藥（如優(yōu)降糖、達(dá)美康等），應(yīng)停藥一天，轉(zhuǎn)天再服。,大中型手術(shù),指1-2小時(shí)以上的手術(shù)?；颊邞?yīng)停用口服降糖藥，換用胰島素。目前主張用葡萄糖、正規(guī)胰島素、氯化鉀靜脈滴注法（G-I-K法）。,G-I-K法,5%葡萄糖溶液加RI和10m

14、mol(0.75g)氯化鉀。每小時(shí)滴入100ml以保持血容量，RI用量根據(jù)輸液中的葡萄糖含量按每2-4g葡萄糖加入1 U RI的比例加入，然后根據(jù)每2小時(shí)測(cè)一次血糖下降的速度調(diào)整胰島素用量。氯化鉀的用量為每1000ml中不宜超過(guò)1.5 g。,G-I-K法的優(yōu)點(diǎn),①術(shù)中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。②胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量。③輸入氯化鉀可

15、防止低血糖誘發(fā)的心率失常。,胰島素治療患者(包括1型糖尿病患者),手術(shù)最好安排在早晨進(jìn)行，以縮短空腹時(shí)間。小型手術(shù)早晨一次胰島素可停用，進(jìn)晚餐前給2/3早晨劑量。大中型手術(shù)時(shí)，停用皮下注射胰島素，采用G-I-K混合液靜脈滴注法。這樣處理可避免低血糖及血糖過(guò)大波動(dòng)，胰島素的用量可根據(jù)病情、手術(shù)時(shí)間及最后一次胰島素劑量隨時(shí)調(diào)整。大中型手術(shù)患者，手術(shù)日應(yīng)禁食，測(cè)定FPG、尿糖及血生化。術(shù)中每2小時(shí)測(cè)定血糖一次。,糖尿病患者術(shù)后的處理,（1）術(shù)

16、后代謝控制 （2）術(shù)后感染的防治（3）藥物的禁忌,術(shù)后代謝控制,糖尿病患者術(shù)后的特點(diǎn)是存在相對(duì)的胰島素抵抗，主要由于拮抗激素分泌過(guò)多所致。因此，對(duì)血糖的水平及臨床狀態(tài)（如血壓、心率、心律和電解質(zhì)）術(shù)后更應(yīng)密切觀察，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。,術(shù)后代謝控制,患者不能進(jìn)食，繼續(xù)應(yīng)用G-I-K混合液治療，每日提供150-200g葡萄糖，糖與胰島素的比例為3-5g：1U，并定時(shí)測(cè)定血糖。一般要求血糖不超過(guò)11.1 mmol/l?；颊吣軌蜻M(jìn)食，停

17、用G-I-K混合液治療，改用皮下注射胰島素，三餐前各一次，劑量參考靜滴時(shí)的每日總量。對(duì)術(shù)前使用口服降糖藥者，胰島素需逐漸減量，不要立即停用。當(dāng)胰島素總量低于20U且血糖水平較好時(shí)，可恢復(fù)口服降糖藥治療 。,術(shù)后感染的防治,糖尿病患者易發(fā)生術(shù)后感染，除呼吸、消化、泌尿系感染機(jī)會(huì)增多外，還可出現(xiàn)傷口感染不易愈合。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)給予足量有效的抗生素治療。,藥物的禁忌,糖尿病患者術(shù)中及術(shù)后盡可能不用嗎啡、可待因、心得安、腎上腺素、乳酸鈉和

18、抗風(fēng)濕藥。BUN及肌酐升高、尿蛋白陽(yáng)性者不用有腎毒性的氨基糖甙類(lèi)抗生素。,（二）糖尿病患者急癥手術(shù)的處理,所有急診病人術(shù)前應(yīng)按選擇性手術(shù)要求，進(jìn)行血糖、電解質(zhì)、酮體、血?dú)?、肝腎功能、心電圖及肺片等檢查。,（1）糖尿病外科急診手術(shù)病人，如外科情況不太緊急，應(yīng)盡力先調(diào)整糖尿病后再行外科手術(shù)。,（2）外科情況緊急的病人，如糖尿病病情較輕，又無(wú)酮癥酸中毒，可給予G-I-K混合液或生理鹽水中加RI及氯化鉀靜脈滴注，使血糖降至14 mmol/l以下

19、方可手術(shù)。,A : 如糖尿病病情嚴(yán)重（血糖＞17 mmol/l），或有酮癥酸中毒，應(yīng)盡可能糾正酮癥酸中毒后再行手術(shù)，立即輸液，并加入胰島素（用量為0.1U/kg/h）,2小時(shí)后血糖下降不明顯，胰島素用量加倍。當(dāng)糾正酸中毒，恢復(fù)血容量，補(bǔ)充電解質(zhì)，改善微循環(huán)，血糖穩(wěn)定在14 mmol/l以下方可手術(shù)。,B: 如果推遲手術(shù)有生命危險(xiǎn)，可在手術(shù)中處理酮癥酸中毒，并進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。,小　　　結(jié),糖尿病患者由于代謝紊亂，對(duì)手術(shù)的耐受性差，使手術(shù)