社會(huì)保險(xiǎn)政策修正

1、社會(huì)保險(xiǎn)新政策培訓(xùn),,2,社會(huì)保險(xiǎn)政策,,醫(yī)療保險(xiǎn)政策,,工傷保險(xiǎn)政策,,生育保險(xiǎn)政策,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,3,3,醫(yī)療保險(xiǎn)政策,職工醫(yī)保實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)法,醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展歷程：,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,4,全民醫(yī)保體系,醫(yī)療保險(xiǎn)政策,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,5,醫(yī)療保險(xiǎn)政策,,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 113萬,,,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 272萬,,,覆蓋城鄉(xiāng) 覆蓋全民,

2、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面：,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,6,醫(yī)療保險(xiǎn)政策,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,解決參保人個(gè)人或家庭成員門診、住院看病購藥個(gè)人支付部分、健康體檢等醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決參保人門診小病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決參保人治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高、可門診治療的慢性疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),分層次解決參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題：,7,醫(yī)療保險(xiǎn)政策,社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施后政策調(diào)整情況：一、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)：職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)不變：,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,8,醫(yī)

3、療保險(xiǎn)政策,社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施后政策調(diào)整情況：一、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)略有提高，財(cái)政補(bǔ)助大幅提高：,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,9,醫(yī)療保險(xiǎn)政策,社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施后政策調(diào)整情況：二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇逐年提升。2014年1月，我市通過引入市場機(jī)制實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，對(duì)參保人住院高額醫(yī)療費(fèi)用再次報(bào)銷，且沒有設(shè)置病種范圍。城鎮(zhèn)

4、職工大病保險(xiǎn)資金每月從補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集、劃入；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金分別從醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余和當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)中籌集。參保人不需另外辦理手續(xù)和繳費(fèi)，即可享受大病保險(xiǎn)待遇，醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算方式不變。,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,10,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整,一、普通門診統(tǒng)籌：（一）報(bào)銷限額：1、職工醫(yī)保：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來的25元/月（300元/年）增加到50元/月（600元/年）；非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來的25元/月（300元/年）增加到40

5、元/月（480元/年）。2、城鄉(xiāng)醫(yī)保：由原來的50元/年增加到120元/年。,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,11,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整,一、普通門診統(tǒng)籌：（二）報(bào)銷比例：1、職工醫(yī)保：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來的報(bào)銷50%提高至70%。2、城鄉(xiāng)醫(yī)保：由原來的報(bào)銷30%提高至50%。,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,12,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整,二、特定病種門診補(bǔ)助：（一）職工醫(yī)保：特定病種由原兩大類20種病種調(diào)整至四大類26種病種。增加病種：血友

6、病、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）、重型β地中海貧血、H7N9禽流感、造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）、艾滋病提高待遇標(biāo)準(zhǔn)：慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）、重型β地中海貧血每月累計(jì)支付定額由原350元提高至3000元；惡性腫瘤（非放療化療期間）、慢性腎功能不全（不需透析）由原350元提高至1500元。,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,13,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整,二、特定病種門診補(bǔ)助：（二）城鄉(xiāng)醫(yī)保：特定病種由原

7、兩大類12種病種調(diào)整至四大類28種病種。增加病種：器官移植抗排異、冠心病、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）、慢性阻塞性肺氣腫、帕金森病、癲癇、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、惡性腫瘤（非放療、化療期間）、慢性腎功能不全（不需透析）、血友病、兒童孤獨(dú)癥、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）、重型β地中海貧血、H7N9禽流感、造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）和艾滋病提高待遇標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤

8、(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異，年使用定額由原9600元提高至4萬元；血友病、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）、重型β地中海貧血、H7N9禽流感年使用定額為3萬元。,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,14,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整,三、住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌：（一）職工醫(yī)保：基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分：年度累計(jì)最高支付限額由原12萬元提高至20萬元。新增大病保險(xiǎn)待遇：由原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額30萬元調(diào)整為大病保險(xiǎn)年

9、度累計(jì)最高支付限額60萬元。,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,15,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,16,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整,三、住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌：（二）城鄉(xiāng)醫(yī)保：基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分：年度累計(jì)最高支付限額由原8萬元提高至16萬元。新增大病保險(xiǎn)待遇：大病保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額30萬元。,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,,,17,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,18,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整,四、推進(jìn)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算2011年12

10、月，我市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)成功與省異地結(jié)算平臺(tái)系統(tǒng)對(duì)接。目前，已有16家廣州省級(jí)醫(yī)院通過省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)系統(tǒng)與我市連接，實(shí)現(xiàn)參保人異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，切實(shí)為參保人異地就醫(yī)報(bào)銷提供便利。,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,19,工傷保險(xiǎn)政策,職工應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)，由用人單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,20,工傷保險(xiǎn)政策,社會(huì)保險(xiǎn)法的實(shí)施，有利于確保工傷職工得到應(yīng)有的待遇，待遇政策主要有以下幾個(gè)方面調(diào)整：

11、一、增加待遇支付范圍二、大幅提高待遇標(biāo)準(zhǔn)三、增設(shè)先行支付條款,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,21,工傷保險(xiǎn)政策,一、增加待遇支付范圍（一）新增工傷保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目：支付主體由用人單位調(diào)整為工傷保險(xiǎn)基金，減輕用人單位負(fù)擔(dān)：1、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)（含住院醫(yī)療、康復(fù)，35元/天）； 2、交通食宿費(fèi)：經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外的交通、食宿費(fèi)用，省內(nèi)往返交通費(fèi)用最高150元/次，最高標(biāo)準(zhǔn)以下?lián)?shí)報(bào)銷。轉(zhuǎn)入地市內(nèi)交通、食宿費(fèi)用最高標(biāo)準(zhǔn)200元/次

12、。3、五至十級(jí)傷殘一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金（原僅支付一至四級(jí)）。,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,22,工傷保險(xiǎn)政策,二、大幅提高待遇標(biāo)準(zhǔn)（一）一次性工亡補(bǔ)助金：由原60個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資調(diào)整為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍（2014年計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為53.91萬元）。（二）一次性傷殘補(bǔ)助金：按照傷殘級(jí)別分別增加1至3個(gè)月職工本人工資。一至四級(jí)增加3個(gè)月本人工資，五至六級(jí)增加2個(gè)月本人工資，七至十級(jí)增加1個(gè)月本人

13、工資。,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,23,工傷保險(xiǎn)政策,（三）增設(shè)先行支付條款新增工傷保險(xiǎn)基金先行支付的特定情形1、用人單位未依法繳費(fèi)情形（《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十一條）職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付。從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付的工傷保險(xiǎn)待遇應(yīng)當(dāng)由用人單位償還。用人單位不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依照本法第六十三條的規(guī)定追償。2、第三人原因

14、造成工傷情形（《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條）由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,24,工傷保險(xiǎn)政策,工傷職工可享受的待遇：第一類：由工傷保險(xiǎn)基金支付的待遇項(xiàng)目。（一）治療工傷（含職業(yè)病，下同）的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用；（二）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)； （三）到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)；（四）安裝配置傷殘輔助器具

15、所需費(fèi)用；（五）生活不能自理的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi)（以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資（3165元）的一定比例按月計(jì)發(fā)，一至四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分別為：60%、50%、40%、30%）；,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,25,工傷保險(xiǎn)政策,工傷職工可享受的待遇：第一類：由工傷保險(xiǎn)基金支付的待遇項(xiàng)目。（六）一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；（七）終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；（八）因工死亡的

16、，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金；（九）勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,26,工傷保險(xiǎn)政策,工傷職工可享受的待遇：第二類：由用人單位支付的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目（一）治療工傷期間的工資福利（含停工留薪期護(hù)理費(fèi)）；（二）五級(jí)、六級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；（三）終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,27,生育保險(xiǎn)政策,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,一、生育

17、保險(xiǎn)待遇范圍：（一）生育醫(yī)療費(fèi)（二）男職工假期津貼,28,生育保險(xiǎn)政策,（一）生育醫(yī)療費(fèi)包括檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)和終止妊娠（不含政策外懷孕而采取的補(bǔ)救措施）的費(fèi)用等，其費(fèi)用實(shí)行定額包干，并由生育保險(xiǎn)基金支付。1、產(chǎn)道分娩2000元2、剖宮產(chǎn)3000元（含產(chǎn)道分娩多胞胎）3、終止妊娠400元,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,29,生育保險(xiǎn)政策,（二）男職工假期津貼已參保并領(lǐng)取《獨(dú)生子女父母光榮證》的男職工，

18、可按規(guī)定享受 10天看護(hù)假假期津貼，看護(hù)假假期津貼按每人每天60元標(biāo)準(zhǔn)定額計(jì)發(fā)。,江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,30,生育保險(xiǎn)政策,二、生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)條件1、生育或終止妊娠符合國家和省、市計(jì)劃生育政策規(guī)定；2、生育或終止妊娠時(shí)，其生育保險(xiǎn)費(fèi)在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)累計(jì)繳費(fèi)滿1年（含1年）以上，且申辦待遇時(shí)單位繼續(xù)為其繳費(fèi)。單位必須按規(guī)定期限繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。因單位欠繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的，期間所發(fā)生符合條件的生育保險(xiǎn)待遇，均由單位按規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付給職