抑郁障礙和焦慮障礙的共患

1、抑郁障礙和焦慮障礙的共患,重癥抑郁和焦慮障礙,抑郁障礙,驚恐障礙,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,強迫癥,恐懼癥,社交焦慮障礙,,,,,,廣泛性焦慮,,,初級醫(yī)療機構(gòu)中多數(shù)精神障礙是共患的,0.0,%,,,,,,,,20.0,40.0,60.0,80.0,100.0,診斷,Ormel et al (1994),焦慮和抑郁障礙的共患率,A: 閾上焦慮 a: 閾下焦慮 D: 閾上抑郁 d: 閾下抑郁,焦慮和抑郁障礙共患的發(fā)生率,總結(jié)單純的焦慮和抑郁

2、障礙是相當(dāng)少見的焦慮障礙的類型不同因而共患的模式也不同當(dāng)從終生的角度考慮時，差不多三分之二的焦慮和抑郁障礙是共患的,焦慮和抑郁障礙共患—哪個首先出現(xiàn)？,共患病例的百分比,共患疾病,Wittchen et al (1994),哪種焦慮障礙先發(fā)于繼發(fā)性抑郁?,廣泛性焦慮障礙廣場恐懼癥特定恐懼癥社交恐懼癥驚恐障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,9.49.422.421.92.311.2,NCS, Kessler (2000),疾病,%

3、,焦慮和抑郁障礙共患—哪個首先出現(xiàn)？,總結(jié)焦慮障礙通常是基礎(chǔ)疾病焦慮障礙是繼發(fā)抑郁的高風(fēng)險因素共患疾病的發(fā)生和風(fēng)險因素是不同的,共患使患者企圖自殺的風(fēng)險顯著增加,機率比值*,28.0,7.5,4.8,4.9,0,10,15,20,25,30,5,A+D+其他 共患,A+D共患,單純抑郁障礙,單純焦慮障礙,* 相對于無精神障礙的人,Wunderlich et al (1998),基礎(chǔ)焦慮障礙增加了早期發(fā)生抑郁的可能性并延長了抑郁

4、發(fā)作的時間,機率比值,0,2,3,4,6,7,1,5,A+D+其他 共患,A+D共患,單純抑郁障礙,Wittchen et al (1995),12個月內(nèi)單純的和共患的焦慮障礙相關(guān)的病殘?zhí)鞌?shù),% 過去12月的病殘,0,20,30,40,10,50,Wittchen in press,在過去12個月內(nèi)，單純的和共患12個月的廣泛性焦慮障礙的總體工作效率下降,病例比例 (%),% 工作效率下降,*WPAI,Wittchen et al

5、 (2000),共患的含義,概要焦慮和抑郁障礙共患 增加了自殺的風(fēng)險增加了相關(guān)的病殘降低了發(fā)展?jié)摿Α⒐ぷ餍屎蜕钯|(zhì)量，增加了個人、家庭和社會的負擔(dān)基礎(chǔ)焦慮障礙導(dǎo)致繼發(fā)性抑郁的早期發(fā)生,臨床治療和預(yù)防的意義,焦慮障礙的早期診斷和及時治療可防止發(fā)生繼發(fā)性抑郁考慮未診斷的閾下焦慮障礙對抑郁病程發(fā)展的潛在影響以及它的治療,焦慮和抑郁障礙共患的治療考慮,焦慮和抑郁障礙共患的發(fā)生率高一種對焦慮障礙具有廣譜療效和良好耐受性的藥物應(yīng)能

6、治療所有共患的疾病和亞疾病狀態(tài),SSRIs治療譜的有效性證據(jù)概要,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,廣泛性焦慮,社交焦慮,強迫癥,驚恐障礙,抑郁障礙,疾病,賽樂特,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,喜普妙,帕羅西汀是唯一被指定可用于治療抑郁障礙和全譜焦慮障礙（強迫癥、特定焦慮障礙、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙）的SSRIs。對于這些共患疾病的治療，帕羅西汀是一種有價值的藥物選擇。,治療焦慮和

7、抑郁障礙共患的思考,結(jié) 論,單純的焦慮障礙和抑郁障礙相當(dāng)少見，幾乎三分之二是共患的焦慮障礙通常是基礎(chǔ)疾病，是抑郁障礙的強大風(fēng)險因素焦慮/抑郁的共患增加了相關(guān)的病殘及自殺風(fēng)險，并且使工作效率和生活質(zhì)量下降,結(jié) 論,焦慮障礙的早期診斷和及時治療可能有助于防止發(fā)生繼發(fā)性抑郁焦慮和抑郁障礙共患的高發(fā)生率意味著需要安全和有效的治療SSRIs 是被推薦用于治療抑郁障礙和焦慮障礙的一線藥物。帕羅西汀是唯一被批準(zhǔn)可用于治療所有5種主要焦

8、慮障礙的藥物,合病的概念,一段時間內(nèi)同一病人患有兩種或兩種以上的疾?。瑽urker (1990),流行病學(xué)資料,重性抑郁癥(major depressive disorder, MDD)與廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder, GAD)終身患病率為27.1%。MDD與社交焦慮障礙(social anxiety disorder, SAD)終身共患率為27.1%。MDD與驚恐障礙(panic di

9、sorder, PD)終身共患率為9.9%.,抑郁/焦慮合病,WHO基層保健研究（1996）：合病率≈50%美國NCS研究（1996）：MDD和焦慮的合病率：51.2%,危害性,癥狀更嚴(yán)重病程更遷延功能損害更嚴(yán)重合并物質(zhì)濫用，并發(fā)軀體疾病(如多種心身疾病、高血壓、冠心病、糖尿病等)的危險性更高；自殺率更高；藥物治療效果不盡理想,確診為情感性精神障礙抑郁發(fā)作的病人79例的二組,47例在本次發(fā)作中HAMA≥ ≥7分～研究組

10、 HAMD 平均：35.01±4.13分 32例 本次發(fā)作中 HAMA<7分 HAMD 平均：33.89±5.27分對比 自殺觀念或行為： 研究組47例中35人占74.47% 對照組32例中13人占40.62%

11、 P<0.01,江開達（1991）： 早醒、焦慮與自殺有關(guān)，當(dāng)抑郁存在焦慮、激惹等能量釋放癥狀時可使自殺企圖活化。Fawcett(1997) : 認(rèn)為要成功的治療抑郁癥，首先是積極快速的治療其焦慮癥狀，這一措施可直接降低自殺的危險性。,,治療情況：抗抑郁治療為主（抗抑郁種類、劑量及FCT無顯著差異）療效及復(fù)發(fā) 研究組：好轉(zhuǎn)以上29例 61.70%

12、 復(fù)發(fā)率： 65.96% （出院3年內(nèi)） 40.63% 對照組：好轉(zhuǎn)以上27例 84.28% P<0.05結(jié)論：1.焦慮癥狀是抑郁發(fā)作患者自殺的危險因素之一；

13、 2.焦慮癥狀 不愈是導(dǎo)致病人自殺的 一個重要因素。,伴焦慮癥狀復(fù)發(fā)率高的因素： 1.本組病人出院時有較多的不適癥狀和無助感； 2.可能存在更多的心理社會問題，對應(yīng)激的應(yīng)付能力差； 3.出院后藥物治療的依從性差； 4.伴焦慮的病人其抑郁癥狀程度更重，更難以緩解，故應(yīng)加強鞏固治療，密切隨訪。,抑郁與焦慮共患的發(fā)病機理,GABA/BZ、5-HT、NE等中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能失調(diào)腎

14、上腺皮質(zhì)激素釋放因子分泌過高(丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常)有研究提示抑郁癥與焦慮障礙可能存在共同的疾病基因,抑郁與焦慮共患的特征,共患率高慢性病程、反復(fù)發(fā)作、可致殘臨床表現(xiàn)癥狀有重疊抗抑郁藥治療焦慮有效,焦慮和抑郁共有的癥狀,睡眠障礙食欲改變非特殊性心臟或胃腸癥狀注意力難于集中易怒疲勞沒有精力,1. 1月以上的持續(xù)性或發(fā)作性心境不佳2. 伴有以下4種以上癥狀：,(1) 注意不集中/腦子變空(3)疲乏/精力減退(

15、5)憂慮(7)警覺過高(9)自我評估低/無價值感,(2) 睡眠障礙(4)易激惹(6)易哭(8)不詳預(yù)感(10)絕望感,混合性焦慮抑郁障礙(MADD)的研究用標(biāo)準(zhǔn)－DSM-IV,3. 癥狀導(dǎo)致具臨床意義的痛苦或功能損害；4. 并非“ 物質(zhì)”或軀體病所致；5. 符合以下各點：(1) 從不符合重癥抑郁、心境惡劣障礙、驚恐障礙，或廣泛焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2) 當(dāng)前不符合任何其他焦慮或情感障礙（包括其部分緩解狀態(tài)）(3) 癥

16、狀并非其他精神障礙所致,MADD的研究用標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV),抑郁與焦慮共患的治療策略,盡可能迅速控制與消除癥狀，防范自殺，達到痊愈水平盡可能減少復(fù)發(fā)，降低復(fù)發(fā)率盡可能恢復(fù)患者社會功能,抑郁與焦慮共患的長程治療,急性期治療(6-8周)：控制和消除抑郁癥狀繼續(xù)治療(鞏固治療)(3-6個月)：鞏固療效，防止癥狀波動，或進一步提高療效維持治療：鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。療程視病人情況而定藥物治療加心理治療和行為療法，療效更佳,5-羥色胺（

17、5-HT）和精神藥理,5-HT與焦慮： 1. 5-HT低下假說： 5-HT釋放增加，改善驚恐。 2. 5-HT亢盛假說： 高效價苯二氮卓類藥物立即抑制5-HT更新，故起效較快。 3.海馬的5-HT1A受體抗焦慮： 選擇性5-HT回收抑制劑（SSRIs）和丁螺環(huán)酮促進5-HT1A能，故緩解焦慮抑郁。 4.杏仁核的5-HT2A受體抗焦慮：,5-HT與抑郁： 1.

18、5-HT與遺傳發(fā)育： 素質(zhì)性5-HT低下，成年后易感抑郁癥。 2. 5-HT與睡眠： 抑郁癥病人5-HT能低下，故入睡困難，慢波睡眠減少，快波睡眠增加。 3. 5-HT與慢性疼痛： 已知5-HT低下與慢性疼痛及抑郁相關(guān)聯(lián)，因此，慢性疼痛常與抑郁相關(guān)聯(lián)。,5-羥色胺（5-HT）和精神藥理,5-HT與抑郁： 4. 5-HT與抗抑郁： 長期5-

19、HT 增加導(dǎo)致該受體脫敏， 5-HT釋放進一步增加，故抗抑郁起效滯后。 5. 5-HT與腦萎縮： 抑郁癥時5-HT低下，神經(jīng)元失營養(yǎng)，長此以往可導(dǎo)致腦萎縮。,5-羥色胺（5-HT）和精神藥理,5-HT與認(rèn)知： 1. 抗5-HT3受體改善認(rèn)知： 機制：1）抗5-HT3受體增加大腦皮質(zhì)乙酰膽堿釋放，而Ach能改善記憶功能； 2）抗5-HT

20、3受體抑制DA釋放，使亢進的伏膈核DA活性回復(fù)正常，改善精神分裂癥病人的注意力； 3）激動5-HT3受體增加腦5-HT釋放，后者激動后突觸5-HT2A受體，改善認(rèn)知功能。,5-羥色胺（5-HT）和精神藥理,5-HT與認(rèn)知： 2. 擬5-HT受體改善認(rèn)知： 抑郁癥5-HT能下降，因此學(xué)習(xí)和記憶能力下降。,5-羥色胺（5-HT）和精神藥理,抑郁與焦慮共患的藥物治療,

21、ＭＡＤＤ：苯二氮卓類,１、常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮等２、優(yōu)　　點：對焦慮癥狀療效確實，起效快　　　　　　　主要用于GAD、PD的治療３、缺　　點：　　對合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用　　認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語、操作等　　過度鎮(zhèn)靜作用　　交通意外：最初兩周內(nèi)較抗抑郁劑高5-7倍　　肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）　　促醉作用：MADD患者易合并酒精依賴　　長期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等,,ＭＡＤＤ：β-

22、受體阻滯劑,常用藥物：心得安、心得靜、倍他洛克等優(yōu)　　點：對植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有效缺　　點：　　　　　誘發(fā)支氣管哮喘　　　　　誘發(fā)心功能衰竭　　　　　加重房室傳導(dǎo)阻滯　　　　　需要監(jiān)測心率血壓　　　　　藥物相互作用復(fù)雜應(yīng)　　用：控制焦慮癥狀的輔助藥物,,5-HT1A受體激動劑(丁螺環(huán)酮),優(yōu)點：緩解焦慮癥狀,缺點：起效慢中等度療效長期療效資料尚未確定,ＭＡＤＤ：環(huán)類藥物,★優(yōu)點：療效確實，價格低廉　★缺點　　抗

23、膽堿副作用，心臟毒性，過度鎮(zhèn)靜　　體位性低血壓，誘發(fā)癲癇　　劑量滴定過程復(fù)雜★禁忌癥　１、心血管疾??；?。?、癲癇?。?、急性青光眼；?。础⒛蜾罅簟。?、前列腺肥大；?。?、孕婦,,ＭＡＤＤ：環(huán)類藥物,★低劑量無治療作用　★高劑量產(chǎn)生毒副作用　★致死量僅為治療劑量的3-5倍　★服毒藥物中排名第四（美國）　★70%送到醫(yī)院時已經(jīng)死亡（Kulig，1986）　★55%在入院6小時內(nèi)死亡（Callaham，1985）★許多專家