帕金森病診斷與鑒別診斷

1、帕金森病的臨床診斷和鑒別診斷 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 羅 毅,一、原發(fā)性帕金森病的診斷 帕金森病的臨床癥狀和體征有一 定特點(diǎn)： 震顫 強(qiáng)直 少動(dòng)(運(yùn)動(dòng)遲緩) 姿勢(shì)異常和姿勢(shì)反射障礙,（一）國(guó)內(nèi)外有關(guān)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.1984年全國(guó)錐體外系疾病討論會(huì)提出 原發(fā)性帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1 ）至少要具備四個(gè)典型癥狀和體征（靜止性 震顫、少動(dòng)、

2、僵直和位置性反射障礙）中的二個(gè)； （2） 是否存在不支持診斷原發(fā)性帕金森病的不典型癥 狀和體征，如錐體束征、失用性步 態(tài)障礙、小腦癥狀、意向性震顫、凝視麻痹、嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能障礙、明顯的癡呆伴有輕度錐體外系癥狀； （3） 腦脊液中高香草酸減少，對(duì)確診早期帕金森病和對(duì)特發(fā)性震顫、藥物性帕金森綜合征與帕金森病的鑒別是有幫助的。,2. 1991年Calne 提出帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）

3、可能是帕金森?。河姓痤?靜止性或姿勢(shì)性)、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)徐緩三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)者（2）初診為帕金森病：在靜止性震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)徐緩、姿勢(shì)反射障礙四項(xiàng)主要癥狀中，具有兩項(xiàng)；在不對(duì)稱(chēng)性震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)徐緩中有一項(xiàng)表現(xiàn)明顯者 （3）確診為帕金森病：在靜止性震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)徐緩、姿勢(shì)反射障礙四y褀狀中具有三項(xiàng)，其中有兩項(xiàng)表現(xiàn)明顯者；在前三項(xiàng)中有一項(xiàng)不對(duì)稱(chēng)者,（二）我們推薦的帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.  可

4、確診為原發(fā)性帕金森病的要點(diǎn)： （1）靜止性震顫表現(xiàn)于雙上肢或四肢（可不對(duì)稱(chēng)），持續(xù) 存在或偶有間斷 （2）肌強(qiáng)直表現(xiàn)于頸、軀干、肢體（可不對(duì)稱(chēng)），手的輪 替運(yùn)動(dòng)緩慢笨拙，伴隨運(yùn)動(dòng)差 （3）運(yùn)動(dòng)遲緩（運(yùn)動(dòng)減少）表現(xiàn)行動(dòng)緩慢，精細(xì)動(dòng)作障礙 （小寫(xiě)癥或不能寫(xiě)，系鞋帶困難等）日常生活能力降 低,穿衣洗漱時(shí)間長(zhǎng)或難于完 成 （4）姿勢(shì)異常、姿勢(shì)反

5、射障礙：頭、軀干前傾，當(dāng)突然向 后拉病人雙肩，病人后退、站不穩(wěn)甚至跌倒。 以上四項(xiàng)中至少有三項(xiàng)明顯，即可 確診為原發(fā)性帕 金森病。 （5）腦脊液中多巴胺及其代謝產(chǎn)物含量降低。正電子斷層 掃描示紋狀體區(qū)放射性濃聚減少。,2.  初步診為原發(fā)性帕金森病的要點(diǎn)：（1）輕但肯定的靜止性震顫，幅度中等，至少一側(cè) 上肢明顯（2）肌強(qiáng)直，至少一側(cè)肢體肌張力增高，雙手輪替運(yùn)動(dòng)減慢

6、（3）運(yùn)動(dòng)遲緩，日常生活開(kāi)始困難，（4）姿勢(shì)反射障礙（向后拉肩時(shí)倒退二-三步但能自動(dòng)恢復(fù)）以上四項(xiàng)主要癥狀中，至少有二項(xiàng)癥狀或體征比較明顯，可初診為原發(fā)性帕金森病（5）用抗帕金森病藥物治療效果好,3.  有可能為帕金森病的要點(diǎn)：（1）有靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)徐緩三項(xiàng)癥狀中的任何一項(xiàng)者要考慮患有帕金森病的可能（2）用抗帕金森病藥物治療效果好（3）否定其他因素所致帕金森綜合征,4.  否定為原發(fā)性帕

7、金森病的要點(diǎn)：（1）腦CT 、MRI等檢查有腦血管疾病、腦腫瘤、炎癥等影像學(xué)改變者（2）有明確濫用抗精神病、抗抑郁藥物治療、中毒者（3）腦脊液內(nèi)有明顯的常規(guī)、生化學(xué)改變者（4）有錐體束征，小腦損害癥狀，眼球活動(dòng)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征者（5）以明顯癡呆為主，錐體外系癥狀不突出或不典型者（6）用抗帕金森病藥物治療無(wú)效或療效不佳者,二、原發(fā)性帕金森病的鑒別診斷 （一）帕金森綜合征（繼發(fā)性，癥狀性）1. 

8、血管性帕金森綜合征比較容易鑒別：①  帕金森病癥狀發(fā)生前多有高血壓、中風(fēng)發(fā) 作史，或伴有假性球麻痹、輕偏癱、錐體 束征等體征；②  急性或亞急性起病，階梯性進(jìn)展；③  肌強(qiáng)直明顯、震顫較輕；④  顱腦CT或MRI可見(jiàn)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙梗 塞灶；⑤  左旋多巴治療效果不明顯。,2.  腦

9、炎后震顫麻痹綜合征 臨床上少見(jiàn)， 其特點(diǎn)是： ① 可發(fā)生于任何年齡，40 歲以上多見(jiàn)； ② 有發(fā)熱、昏睡、眼肌麻痹史； ③  起病和進(jìn)展快，但到一定階段多停止進(jìn) 展； ④  左旋多巴治療無(wú)效。,3.藥物性帕金森綜合征 ①  有長(zhǎng)期服用抗精神病、抗抑郁藥物（氯丙嗪、氟哌啶等突觸后多巴胺能受體阻劑

10、）、降血壓藥物（利血平等可阻抑多巴胺的貯存）、鈣離子拮抗劑（腦益嗪、氟桂嗪等）病史； ②    臨床表現(xiàn)肌強(qiáng)直重于靜止性震顫； ③ 大部病人停藥后逐漸恢復(fù)，左旋多巴治療無(wú)效。,3.  中毒性帕金森綜合征 ①   有毒物質(zhì)（一氧化碳、二硫化碳、錳、MPTP等）長(zhǎng)期暴露史； ② 左旋多巴治療有一定效果。,（二）帕金森病疊加綜合征

11、 1.進(jìn)行性核上性麻痹 （1）病因不明,可能與tau基因異常有關(guān)，形成神經(jīng)原纖 維纏結(jié)；也可能因一些神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏，促使神 經(jīng)元壞死、凋亡； （2）多發(fā)于中、老年人，男性多于女性； （3）核上性眼肌麻痹（垂直凝視麻痹特別是向下凝視受 限最早出現(xiàn)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)頭部時(shí)反應(yīng)性眼球運(yùn)動(dòng)存在） 是特征性臨床表現(xiàn)之一；

12、 （4）頸肌過(guò)伸（運(yùn)動(dòng)不能和肌強(qiáng)直主要在軀干肌）是另 一個(gè)特征性臨床表現(xiàn)； （5）反復(fù)跌倒特別是向后跌倒是重要體征； （6）大多數(shù)病人有精神障礙、皮質(zhì)下癡呆；可有錐體束 征。,診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)（1）病人40歲以上緩慢發(fā)病，進(jìn)行加重，無(wú)家族史， 神經(jīng)影像檢查無(wú)相關(guān)的結(jié)構(gòu)異常；（2）主要診斷依據(jù)是核上性眼肌麻痹、反復(fù)跌倒，（3）參考的癥狀和體征有9個(gè)

13、：運(yùn)動(dòng)減少、表情少無(wú)瞬目、肌強(qiáng)直以軀干為主、頸后仰、坐椅子過(guò)度向后靠、步距寬步態(tài)拖曳、假性球麻痹、錐體束征陽(yáng)性和癡呆或人格改變。具備① 核上性眼肌麻痹 +反復(fù)跌倒+參考癥狀中的2項(xiàng) ② 核上性眼肌麻痹 + 參考癥狀中的3項(xiàng) ③ 反復(fù)跌倒 + 參考癥狀中的5項(xiàng)者即可診斷。,2.紋狀體黑質(zhì)變性病因不明，多發(fā)生在40-50歲，特點(diǎn)是病變部位不僅侵及黑質(zhì)、藍(lán)斑，紋狀體特別是雙側(cè)殼核也有神經(jīng)細(xì)胞變性、脫失，故稱(chēng)紋狀體

14、黑質(zhì)變性。臨床表現(xiàn)與帕金森病相似，易誤診為帕金森病。,可依據(jù)下列要點(diǎn)診斷： ① 中年以上、緩慢發(fā)病，逐漸進(jìn)展，病程較帕金森病短； ② 肌強(qiáng)直明顯，震顫輕或無(wú)； ③ 可出現(xiàn)小腦及植物神經(jīng)受損癥狀和雙側(cè)錐體束征； ④ 影像學(xué)檢查示雙側(cè)殼核、蒼白球、紅核、黑質(zhì)、 小腦、腦干輕度萎縮和異常信號(hào) ⑤ 腦干誘發(fā)電位改變；左旋多巴治療無(wú)效； ⑥

15、排除其他類(lèi)似疾病。,3.蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性（Hallervorden-Spatz disease） （1）病因不明，可能與鐵鹽沉積于紋狀體、黑質(zhì)、 紅核有關(guān)，但血清鐵含量無(wú)異常，用鐵絡(luò)合劑治療無(wú)效。（2）病理檢查見(jiàn)蒼白球、黑質(zhì)、紅核呈鐵銹色，神經(jīng)組織及血管壁上有鐵、鈣沉著。（3）多于少年時(shí)期發(fā)病，部份病例為常染色體隱性遺傳。（4）臨床表現(xiàn)錐體外系肌強(qiáng)直，舞蹈、手足徐動(dòng)，（5）語(yǔ)言障礙，吞咽困難，可出現(xiàn)錐體束征，（

16、6）多有智力減退、癡呆。,4.多系統(tǒng)萎縮 系指神經(jīng)系統(tǒng)的多系統(tǒng)發(fā)生變性的疾病。神經(jīng)系統(tǒng)的多系統(tǒng)包括錐體系，錐體外系，小腦、腦干系統(tǒng)，植物神經(jīng)系統(tǒng)等。病理改變主要是雙側(cè)橄欖核、橋基底部、小腦、脊髓后索和側(cè)柱的神經(jīng)元及神經(jīng)纖維萎縮，神經(jīng)元變性、脫落，小腦半球的損害重于小腦蚓部。有時(shí)可見(jiàn)紅核、黑質(zhì)、基底節(jié)、大腦皮質(zhì)等部位損害。由于病變損害的部位不同，病程發(fā)展的階段不同，組成不同類(lèi)型的臨床表現(xiàn)：,（1）橄欖-橋-小腦萎縮（OPC

17、A）型-以小腦性共濟(jì) 失調(diào)為主 ①多為散發(fā)性也可家族性； ②隱襲起病，緩慢進(jìn)展； ③小腦癥狀，步態(tài)不穩(wěn)、協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙明顯；眼球震顫； ④構(gòu)音、吞咽障礙； ⑤出現(xiàn)病理反射； ⑥可有帕金森病癥狀和癡呆； ⑦可有膀胱直腸功能障礙和體位性低血壓； ⑧影像學(xué)檢查見(jiàn)小腦、橋、延髓萎縮。,（2）Shy-Drager綜合征型-以植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為

18、主 ①體位性（直立性）低血壓明顯,且早期出現(xiàn)，常 有自臥位起立時(shí)頭暈。 ②陽(yáng)萎，膀胱直腸功能障礙； ③無(wú)汗或少汗特別是雙下肢； ④共濟(jì)功能障礙； ⑤可有四肢遠(yuǎn)端肌萎縮，肌電圖為神經(jīng)源性改變； ⑥影像學(xué)示小腦、橋、延髓萎縮； ⑦ 病理檢查可見(jiàn)脊髓側(cè)柱神經(jīng)元退變。,（3）帕金森病型-以肌強(qiáng)直、震顫為主 ①有肌強(qiáng)直、震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩，但較帕金森

19、病為輕或不典型； ②植物神經(jīng)功能障礙較明顯； ③可有小腦癥狀； ④ 抗帕金森病藥物治療效果不明顯。,5.彌漫性路易體癡呆彌漫性路易體病（diffuse Lewy body disease， DLBD）是近十余年逐漸被報(bào)道的、在腦干、腦皮層廣泛出現(xiàn)路易體的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性病。DLBD占老年期癡呆的15-20%以上，在有癡呆癥狀的變性疾病中僅次于AD。,? DLBD的病理改變 (1) 特征性的改

20、變是大量路易體形成。分布在大腦 皮質(zhì)特別是邊緣系統(tǒng)（海馬旁回、顳葉內(nèi)側(cè)面、 帶狀回、島回、額葉）的皮質(zhì)，杏仁核，Meynert 基底核（NBM），間腦，腦干各核，脊髓，交感神經(jīng)節(jié)等多個(gè)部位； (2) 黑質(zhì)、黑質(zhì)旁核、蘭斑、NBM的神經(jīng)細(xì)胞脫失 和膠質(zhì)增生； (3)海馬回CA2-3區(qū)軸突泛素免疫反應(yīng)陽(yáng)性; (4) 腦老年性改變，出現(xiàn)老年斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)等。,? DLBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

21、1.McKeith 等提出的診斷依據(jù)： 1996年McKeith等以dementia with Lewy bodies 為主題，描述了臨床和病理所見(jiàn)，并從癡呆的角度評(píng)價(jià)LBD，提出了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在癡呆的基礎(chǔ)上，加上 ① 波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙 ② 反復(fù)出現(xiàn)的幻視 ③ 原發(fā)性PD的臨床表現(xiàn)，三大癥狀來(lái)考慮診斷。即（1）癡呆又有三大癥狀之一，可疑診為DLBD （possible DLBD）；（2）癡呆又有上述三

22、大癥狀中二個(gè)以上，可擬診為DLBD（probable DLBD）,2. 神一敬等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 日本學(xué)者神一敬等從PD角度來(lái)評(píng)價(jià)DLBD的臨床表現(xiàn)，考慮了其他一些癥狀（反復(fù)跌倒、一過(guò)性意識(shí)障礙、抗精神病藥物過(guò)敏、妄想、或其他幻覺(jué)，直立性低血壓、排尿障礙等植物神經(jīng)癥狀）的意義，于最近（2000年）提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：,（1）疑診；僅有PD癥狀和癡呆者疑診為 DLBD； （2）擬診：PD癥狀加癡呆和波動(dòng)

23、性認(rèn)知功 能障或反復(fù)出現(xiàn)幻視者擬診為DLBD； （3）確診：癡呆之外，又有2個(gè)主要癥狀 （PD癥狀，波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙或反復(fù)出 現(xiàn)幻視中的二個(gè)），再加2個(gè)以上其他一 些癥狀為臨床確診的DLBD（ clinically definite DLBD）。,3. 我們建議取二者之長(zhǎng),可能更有助于臨 床診斷：（1）先有精神癥狀、認(rèn)知功能障礙或癡呆，后發(fā)生PD癥狀者為疑診；（2）PD癥狀較輕