頸椎病診斷及鑒別診斷

1、頸椎病,頸椎病 頸椎間盤退行變性后，椎體間松動，椎體緣產(chǎn)生骨贅（骨剌、骨嵴），或椎間盤破裂脫出等壓迫神經(jīng)根，脊髓或椎動脈而引起的各種癥狀，被稱為“頸部綜合癥”，“頸椎綜合癥”（是英文名稱），中國大陸現(xiàn)在一律稱為頸椎病。,定義,,中醫(yī)對本病的認識 散見于“痹癥”等條目之下，總歸于臟腑氣血虧虛，血運不暢，榮養(yǎng)失職，加之風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲人體，注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)；或勞傷退變，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，阻遏氣機，氣停血瘀痰阻，導(dǎo)致清竅失養(yǎng)，

2、使氣血阻塞而為痹證。,,1948年Brain和Bull首次將頸椎間盤退變，頸椎骨質(zhì)增生及所引起的癥狀、體征稱為頸椎病 。發(fā)病率逐年增高，而神經(jīng)根型頸椎病占頸椎病的比例約達60%左右。,頸椎,1.椎骨:共有C1-C7七塊椎骨,C2-T1之間 有六個椎間盤。C1、C2、C7為 特殊頸椎；C3、C4、C5、C6為 普通頸椎。2.生理曲度：是由頸椎間盤的前厚后薄

3、 而形成的，前面大約為后 面的2-3倍。臨床上頸椎生 理曲度的變直、消失往往 是頸椎退行性變最早的X 線表現(xiàn)。,3.頸椎生理曲度的測量：側(cè)位X線片上先在各椎體后緣連成一條弧形曲線，再在齒狀突后上緣至C7椎體后下緣作一直

4、線，量出弧線最高點到此直線的最大距離。正常值為12±5mm。,鉤椎關(guān)節(jié)(Luschka關(guān)節(jié))由上下椎體邊緣鉤狀突咬合而成,作用：限制關(guān)節(jié)左右 移動加強穩(wěn)定 性。但過度增 生肥大可壓迫 脊神經(jīng)和椎動 脈產(chǎn)生癥狀。,橫突孔及椎動脈,第一段(頸部椎動脈)自鎖骨下動脈分出后至穿入C6前。第二段（椎骨部椎動脈）C6

5、-C1橫突孔內(nèi)。特點：①位于Luschka關(guān)節(jié)外方后方毗鄰脊神經(jīng) ②C5橫突孔離椎體最近，椎動脈易受壓且伴行交感神經(jīng)易受刺激。第三段（枕部動脈）寰椎橫突孔至枕骨大孔。特點：迂曲大，頭顱轉(zhuǎn)動時易受牽拉而狹窄，周圍肌肉緊張時也可受牽拉而狹窄。第四段（顱內(nèi)部椎動脈）枕骨大孔與基底動脈之間。,椎間孔與神經(jīng)根,①C2-T1的椎間孔內(nèi)有3-8頸神經(jīng) 走行，其周圍結(jié)構(gòu)為： 上下壁：上下椎體的椎骨下切

6、 跡下一椎體的椎骨上 切跡。 前壁：椎體后面?zhèn)炔康南掳搿?椎間盤后外側(cè)面和鉤椎 關(guān)節(jié)。 后壁：椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊。②1、2頸神經(jīng)不是由椎間孔穿出而由狹窄的骨骼間隙穿出。,椎管,頸部椎管是由七個椎孔共同構(gòu)成的管腔。其橫徑是前后徑的1.5-2倍，因此橫徑的改變多不影響脊髓的功能而易影

7、響神經(jīng)根的功能，（例側(cè)隱窩狹窄）前后徑的改變是造成脊髓受壓的重要因素。,⑴,X光片上頸椎管矢狀徑的測量,在標(biāo)準(zhǔn)拍攝X線片（頸椎側(cè)位平片）上測量時 一般由椎體后緣中點到椎板、棘突皮質(zhì)聯(lián)合線在椎管內(nèi)最突出點的最短距離。 在頸椎病患者是由椎體后緣骨贅的頂點到椎管后壁皮質(zhì)聯(lián)合線最突出點的距離。,⑵,⑶,(1)X光片上測量以約13mm為臨界值，大于13mm為正常，小于13mm為狹窄。(2)CT

8、測量10mm為臨界值,小于10mm為狹窄。(3)測量椎管矢狀徑和椎體矢狀徑的比值來估算,比值小于0.75則提示椎管狹窄。,中國人頸椎椎管矢狀徑,⑷,,頸椎的連接和運動,㈠頸椎的連接結(jié)構(gòu)：椎間盤和韌帶 ①椎間盤：相鄰椎體的軟骨終板、纖維環(huán)和髓核?！、陧g帶：主要有前縱韌帶、后縱韌帶和黃韌帶。㈡頸椎的運動：頸椎是脊柱中運動最多最靈活的節(jié)段， 次種運動是基于多對小關(guān)節(jié)，寰

9、樞關(guān) 節(jié)，椎間盤的多向變形而發(fā)生的。 ①垂直軸上的旋轉(zhuǎn)運動主要發(fā)生在寰樞關(guān)節(jié) ②矢狀軸上的側(cè)屈運動 ③額狀軸上的屈伸運動,,,主要在下位椎體，其中以C5-C6運動幅度最大也是此部位發(fā)生退變較多的原因。,,頸椎由骨性椎體和椎體間連接組成 ，以C4為中心，依靠椎間盤、關(guān)節(jié)、韌帶等組織排列成一個向前凸的弧形平衡結(jié)構(gòu)。生理情況下這些結(jié)構(gòu)可維持頸椎的正常對位，當(dāng)其變性

10、、松弛的時候可造成頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、壓迫神經(jīng)根而引起臨床癥狀。,頸部脊髓及脊神經(jīng),頸椎的退行性改變是最主要的致病因素和根源，但頸椎病的病程演變中有許多因素可誘發(fā)或促進病程的進展。1慢性勞損(長期伏案) 2外傷(運動過量) 3發(fā)育性椎管狹窄 4頸椎的畸形,,病因,,頸肌疲勞，屈頸狀態(tài)下頸椎間盤所承受的壓力及對頸背部肌纖維組織的張應(yīng)力較自然仰伸位高，引起頸肌慢性勞損，久之頸肌肌力減弱，頸椎生理屈度減小或消失，致使頸椎的動靜力平

11、衡失調(diào)。頸椎骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)退行性病變，椎間隙狹窄，髓核突出，小關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊松弛，使關(guān)節(jié)半脫位或錯位，關(guān)節(jié)功能紊亂，頸部肌肉的防御性痙攣，是頸椎病發(fā)病的因素。后方小關(guān)節(jié)的松動和變位，關(guān)節(jié)軟骨的破壞和增生，關(guān)節(jié)囊的松弛和肥厚，均可刺激位于關(guān)節(jié)周圍的竇椎神經(jīng)纖維，產(chǎn)生頸部疼痛。頸椎間盤后壁有神經(jīng)根后支分出來的竇椎神經(jīng)分布，纖維環(huán)及后縱韌帶的松弛和變性可刺激竇椎神經(jīng)而反射到后支，產(chǎn)生頸肩部疼痛和不適。,,頸椎是脊柱中活動度最大的部分，頸椎穩(wěn)定性由兩

12、方面來維持，(1)內(nèi)源性穩(wěn)定：包括椎體、附件、椎間盤及相連的韌帶為靜力平衡，(2)外源性穩(wěn)定：由頸部肌肉調(diào)節(jié)和控制，這是頸椎運動的原始動力，此為動力平衡，動力平衡和靜力平衡處于動態(tài)平衡中。正常人體在2O～30歲頸椎便開始出現(xiàn)退變，尤其以椎間盤的變性出現(xiàn)最早，表現(xiàn)為纖維環(huán)纖維排列紊亂、斷裂、椎間盤脫水的嚴重程度增加，從而導(dǎo)致椎間張力下降，引起椎間松動不穩(wěn)。然而由于急性損傷、慢性勞損、天氣變化刺激等因素造成的頸部局部軟組織炎癥、滲出，繼而發(fā)

13、生機化粘連，使肌肉、韌帶等纖維組織變性、攣縮，久之致使頸部肌肉、韌帶等軟組織功能失調(diào)，導(dǎo)致頸椎外源性失穩(wěn)，不能正常維持頸椎生理弧度和頸椎內(nèi)源性穩(wěn)定，加速頸椎(尤其是椎間盤)的退變，使其失去動力平衡和靜力平衡動態(tài)平衡穩(wěn)定狀態(tài)，一方面引起頸部各肌群之間的失平衡而引起肌肉的防御性痙攣；而另一方面會引起椎間炎癥，直接刺激分布于椎間周圍的竇椎神經(jīng)末梢，兩者共同作用致使頸部出現(xiàn)酸、痛、脹等臨床癥狀，這就是頸椎病的病理變化過程即所謂 “動力失衡為先，

14、靜力失衡為主”，所以軟組織病理改變在頸椎病發(fā)病中有著重要作用，防止或及早糾正軟組織平衡失調(diào)在頸椎病的防治中有著重大意義。,病理,頸椎病是一個連續(xù)的過程，從病理角度看可以將其分為三個階段：1）頸椎間盤變性階段 ⑴纖維環(huán)強度下降 ⑵髓核失水 ⑶軟骨板脆裂2）骨刺形成階段：骨贅來源于韌帶、椎間盤、血腫的機化骨化或鈣化。骨刺見于兩側(cè)鉤突，小關(guān)節(jié)邊緣以及椎體后緣，晚期可有黃韌帶后縱韌帶增生肥厚。,⑴,,3）損害階段：①

15、脊柱對脊髓的壓迫可導(dǎo)致脊髓的血流障礙，組織充血水腫，久壓后血管痙攣、纖維變、管壁增厚甚至血栓形成，脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)均萎縮，以脊髓灰質(zhì)更明顯，出現(xiàn)變性軟化和纖維化，脊髓囊性變，空腔形成。②脊柱對神經(jīng)根的壓迫使神經(jīng)根袖處產(chǎn)生水腫及滲出等反應(yīng)性炎癥，晚期可引起蛛網(wǎng)膜粘連。③椎動脈，真正由于增生和壓迫導(dǎo)致狹窄者很少，目前發(fā)現(xiàn)椎動脈在頸椎退變過程中常常發(fā)生扭曲，甚至螺旋狀。,⑵,頸椎病引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的原因,1當(dāng)椎間盤退變后纖維環(huán)受到異常壓力，

16、刺激到分布于纖維環(huán)上的竇椎神經(jīng)反射到神經(jīng)根返支，引起肌痙攣等癥狀。2頸椎后方小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)的骨刺形成，以及相鄰二個關(guān)節(jié)面的松動和移位，刺激并壓迫脊神經(jīng)出現(xiàn)根性痛，根性肌力障礙，腱反射異常。3脊髓受壓可引起四肢肌張力升高，腱反射亢進，病理征陽性。4椎動脈扭曲狹窄，可產(chǎn)生腦供血不足的癥狀和體征：眩暈，頭痛，卒倒，視力障礙。,⑶,,㈠局部型頸椎?、嫔窠?jīng)根型頸椎病㈢脊髓型頸椎?、枳祫用}型頸椎病,㈤交感神經(jīng)型頸椎病㈥混合

17、型頸椎病㈦食管受壓型頸椎?、旌罂v韌帶骨化㈨椎間盤鈣化,分型,局部型頸椎病,1.病因：頸椎間盤退行變導(dǎo)致椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)，纖維環(huán)受到不正常張力，刺激纖維環(huán)以及后縱韌帶上的竇椎神經(jīng)引起頸部疼痛以及肌肉痙攣等癥狀和體征。2.癥狀：（1）頸部酸脹及不適感，可放散至枕肩部。枕頸部痛，頸活動受限，頸肌僵硬，將頭限制在一定位置，一側(cè)痛者頭偏向一側(cè)，有時稱為“急性斜頸”，反復(fù)落枕應(yīng)也是此病。 （2）常于晨起、過勞、姿勢

18、不正及寒冷刺激后頸痛突然加劇 。 3.體征：（1）約半數(shù)的患者活動受限或被迫體位。 （2）患節(jié)棘突間或兩旁可有輕度壓痛。頸項肌緊張，一側(cè)或雙側(cè)有壓痛點。 （3）X線頸椎生理曲度減小或消失 。⒋治療：一般都能自愈，熱敷、理療、牽引制動、按摩、局部麻醉封閉 均有效。禁用旋轉(zhuǎn)頭顱的推扳手法，因有損傷椎

19、動脈的報道。,神經(jīng)根型頸椎病,1.病因：主要為頸椎間盤偏向側(cè)方，椎體后緣骨贅特別鉤椎關(guān)節(jié)增生可突向椎間孔，刺激壓迫神經(jīng)根引起癥狀。此型頸椎病發(fā)病率高，主要表現(xiàn)為和頸脊神經(jīng)根相一致的感覺運動及反射改變，以下頸椎較多。 2癥狀：（1）頸枕部或頸肩部有陣發(fā)性或持續(xù)性隱痛或劇痛。（2）沿受累神經(jīng)根一致的放射性疼痛，并出現(xiàn)一定部位的運動和感覺障礙。（3）咳嗽或解大便時頸肩痛及上肢放射痛會加重。,⑴,,首先是頸肩痛、后頸部酸痛，并按神經(jīng)根分

20、布向下放射到前臂和手，輕者為持續(xù)性酸痛、脹痛，重者可如刀割樣疼痛，根據(jù)病變節(jié)段的受壓，出現(xiàn)一定部位的運動和感覺障礙，檢查時有頸部活動受限，可找到相應(yīng)部位的壓痛點，常在斜方肌、岡上肌、岡下肌、菱形肌等處，臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性；頸椎X線片椎間隙變窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生。,3.體征：（1）臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性（2）壓頸試驗(Spurling試驗)陽性（3）感覺改變試驗：溫、痛、觸覺的減弱（4）腱反射：減弱（5）肌力和肌萎縮（6） X光片

21、上可表現(xiàn)頸椎生理曲度變直或后突，椎體前后緣骨質(zhì)增生，椎間隙變窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生致密，椎間孔變形變窄，后縱韌帶鈣化。（7）CT或MRI：可清楚顯示椎體后緣骨贅，黃韌帶的肥厚及椎間盤的退變，膨出或突出對神經(jīng)根的影響。,⑵,4.診斷及鑒別診斷：（1）胸腔出口綜合癥：均伴有鎖骨下動脈受壓癥狀，Adson征陽性。（2）肩周炎：有肩部疼痛,但不伴有神經(jīng)根性放散性癥狀，其余檢查包括X光片無陽性體征。（3）尺神經(jīng)炎：尺神經(jīng)溝處多有壓痛，有時可觸及

22、條索狀尺神經(jīng)并有尺側(cè)區(qū)的放散癥狀，其感覺分布區(qū)較C8神經(jīng)根分布區(qū)為小，可呈爪形手畸形，頸部檢查呈陰性。,,⑶,,⒌治療：先行非手術(shù)治療，無效可行手術(shù)治療。非手術(shù)治療 牽引、推拿、針灸、封閉、藥物及物理療法。 手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的是減壓和穩(wěn)定。常用的術(shù)式有頸椎前路椎間隙減壓及椎間融合術(shù)、頸椎前路環(huán)鋸減壓融合術(shù)、頸椎后路椎間盤突出切除術(shù)前路鉤椎關(guān)節(jié)切除椎間孔切開及椎體融合術(shù)等。,脊髓型頸椎病,1病

23、因：是頸椎間盤脫出或骨嵴引起脊髓壓迫癥狀。 好發(fā)40-60歲，常為多節(jié)段病變。 2癥狀：（1）病史中不一定有頸肩痛，自覺頸部無不適，多以下肢無力開始，然后發(fā)展到上肢；但也可先出現(xiàn)上肢癥狀而后波及下肢的。（2）當(dāng)侵犯椎體束時可出現(xiàn)手足無力，下肢發(fā)緊行走不穩(wěn)易跌倒，有時有踩棉花的感覺，手部不能作精細動作，持物易脫落等。（3）患者往往有胸腹部的束帶感，重者可有括約肌功能障礙（大小便排空不良，尿滁留直至尿便失禁）。,⑴,3體征：（1

24、）錐體束征：上下肢腱反射亢進，淺反射消失，踝髕陣攣陽性，肌張力高，Hoffmann征陽性，重癥時Babinski征可為陽性。（2）頸椎單側(cè)受壓可顯示：Brown-Sequard征即同側(cè)肢體肌力減退，肌張力增高，自主運動消失，對側(cè)痛溫覺消失。（3）脊髓病手（myelopathy hand）脊髓受壓損害后，患者手指骨間肌麻痹，令患者手臂前伸，手掌向下手指伸直時小指略外展，嚴重者食、無名指不能向中指靠攏；另一癥狀是手指握拳速度慢，10秒鐘

25、內(nèi)握拳在20次以下。（4）屈頸試驗陽性（5）感覺障礙早期較輕，重癥時可出現(xiàn)不規(guī)則痛覺減退，有時感覺缺失平面與病變節(jié)段平面不相一致，由于痛溫覺和精細觸覺纖維分布不同可出現(xiàn)感覺分離現(xiàn)象。,⑵,（6）X光片可見椎體后緣骨性增生，椎間盤間隙變窄，測量時椎管比值可低于0.75，椎管矢狀徑小于13mm。（7）CT可見患病椎節(jié)后緣骨贅形成，椎管矢狀徑狹窄。（8）MRI可見多節(jié)段椎體后緣骨贅形成，有時會并黃韌帶增生肥厚可呈“糖葫蘆”樣多節(jié)段狹窄

26、；椎間盤突出或脫出也可使硬膜囊脊髓受壓明顯。4.治療：早期輕癥可用非手術(shù)治療，已見肌張力↑等陽性體征，因脊髓壓久會不可逆，應(yīng)抓緊手術(shù)。,,,⑶,椎動脈型頸椎病,1.病因：由于椎動脈本身極其周圍組織的病理變化影響，使其管腔狹窄扭曲，發(fā)生椎基底動脈供血不全而產(chǎn)生一系列癥狀和體征。2.癥狀：（1）常見的有偏頭痛，眩暈，惡心，嘔吐，耳鳴，眼花，記憶力減退。 （2）較少見的有聲音嘶啞，吞咽困難，卒倒。3.體征：（1）頭顱旋轉(zhuǎn)引起眩暈發(fā)

27、作。 （2）病情重者可出現(xiàn)對側(cè)肢體輕癱及Horner征。 （3） X線正位及斜位片鉤椎關(guān)節(jié)橫向突出有診斷價值。 （4）椎動脈造影：椎動脈狹窄或扭曲，為手術(shù)指征。4.治療：制動可限制發(fā)作；手術(shù)行椎A(chǔ)松解，橫突孔切開，鉤椎關(guān)節(jié)切除，椎間孔切開。,交感神經(jīng)型,可與神經(jīng)根型并發(fā)，有交感興奮或抑制癥狀。如眼瞼無力，視力漠糊，瞳孔擴大，眼窩脹痛，流淚；頭痛，偏頭痛，眩暈，頸枕部痛，心率↓或↑，心前區(qū)痛，血壓↑，肢冷，遇冷覺肢如針剌，或

28、手指發(fā)熱，痛過敏，發(fā)紅?；蚱?、耳鳴、耳聾、眼球震顫，Romberg征（閉眼雙足尖并攏站立不穩(wěn)）陽性，或三叉神經(jīng)出口處痛、壓痛、枕大神經(jīng)痛，舌下神經(jīng)功能障礙等。有人推測頸椎骨關(guān)節(jié)炎癥刺激交感神經(jīng)引起，也有認為頸椎增生遠離交感神經(jīng)，不可能影響之，系椎A(chǔ)型之癥狀。診、治無特殊方法。,混合型,以上二者和三者同現(xiàn)、謂之混合型診治均參合相應(yīng)各型。,食管受壓型頸椎病,⒈癥狀： ⑴最早出現(xiàn)吞咽困難 ⑵其他頸椎病癥

29、狀（80％）⒉體征： ⑴仰頸時吞咽困難加重， 屈頸時減輕　?、破渌i椎病體征 ⑶X線頸椎增生如喙突樣　?、蠕^餐透視可發(fā)現(xiàn)梗阻， 好發(fā)與下頸段。側(cè)位透 視下看到椎體有突出物 可與食管癌鑒別。⒊治療：可手術(shù)切除突出物。,后縱韌帶鈣化型,癥體相似于脊髓型   X線平片側(cè)位可診率為78.5

30、%。斷層診率為100%。據(jù)骨化灶分為四類：分節(jié)型、連續(xù)型、混合型、局限型。治療：早期手術(shù)、前路為佳,此例有后縱韌帶鈣化和食管壓迫雙重改變,鑒別診斷,胸廓出口綜合征鎖骨下血管，神經(jīng)受壓如：①肋鎖綜合征：肋鎖兩骨之間以壓迫臂叢分出的神經(jīng)及鎖骨下靜脈為主；②前斜角肌綜合征：主要為鎖骨下動脈受壓；③胸小肌綜合征：主要為動脈受壓；④頸肋，主要壓迫動脈及神經(jīng)；⑤其他如腫脹的淋巴結(jié)，腫瘤壓迫，或老年人肩胛骨下垂性壓迫均可產(chǎn)生上肢疼痛癥狀。這類肋頸綜

31、合征存在時，可作上肢外展，操作試驗以頸椎病鑒別。即將兩上肢作外展90°并外旋姿勢，并囑手指作伸屈快速動作，陽性即覺疼痛，此外并有明顯靜脈怒張，胸小肌綜合征在作兩上肢抗阻力內(nèi)收時，即出現(xiàn)癥狀。,,心絞痛：第7頸神經(jīng)根受壓，可引起同側(cè)胸大肌痙攣性疼痛而類似心絞痛但胸大肌可有壓痛點，局部封閉后疼痛消失，而真性心絞痛可有心電圖改變，局部封閉無效，口服硝酸、甘油脂類藥物可緩解疼痛。,,鎖骨下動脈逆流綜合征：這是由于鎖骨下動脈或頭臂動脈于

32、發(fā)出椎動脈近端發(fā)生阻塞，使腦基底動脈血流返流入鎖骨下動脈所致患者除有臂痛，握物無力外，還時有頭昏及耳鳴等癥狀。,肩周炎：肩周炎俗稱凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊慢性損傷性炎癥。因關(guān)節(jié)外粘連，臨床以肩關(guān)節(jié)活動時疼痛、功能受限為主要特征。頸椎病可引發(fā)肩部牽涉痛因原發(fā)病長期不愈而使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎住Ｓ凶匀徊〕?，一般?年左右能可自愈，但若不配合治療和功能鍛煉即使自愈也將遺留不同程度的功能障礙。痛點局

33、限時，可局部注射醋酸潑尼松龍，能明顯緩解疼痛。,,⑶,腕管綜合征：腕管容積相對或絕對增加（腱鞘炎和肌腱炎最常見），導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增加卡壓正中神經(jīng)產(chǎn)生一系列癥狀和體征稱腕管綜合征。腕管綜合征體征在腕遠端，神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)損害除手指，尚有前臂屈肌運動障礙，屈腕試驗和Tinel征陰性。電生理檢查有明顯區(qū)別。,6肌萎縮型側(cè)索硬化癥：進行性肌萎縮，從手向近端發(fā)展，最后可侵及舌肌和咽部。與頸椎病不同的是：①對稱性發(fā)?。虎诟杏X正常，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度