頸椎病的診斷與治療進(jìn)展

1、,頸椎病的診斷與治療進(jìn)展,一、概念,頸椎病指因頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變壓迫或刺激了鄰近組織引起的臨床癥候群。,退變包括：突出、骨化、韌帶下血腫、失穩(wěn)等 繼發(fā)性改變：髓核脫出或突出骨贅繼 發(fā)性椎管狹窄等。 鄰近組織 ：神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、食管、氣管和神經(jīng)節(jié)等,,,二、發(fā)病率,流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn) 50歲左右占25％ 60歲左右占50％ 70歲以上100％近年來由于工業(yè)發(fā)展，生活節(jié)奏改變，頸椎病的發(fā)

2、病呈年輕化發(fā)展趨勢(shì)。,三、發(fā)病機(jī)制和病理生理,頸椎間盤退變是頸椎病的起始原因。頸椎是脊柱中靈活性最大，活動(dòng)頻率最高的節(jié)段，而且承受頭顱的重量。在現(xiàn)實(shí)生活中經(jīng)常不斷的承受各種負(fù)荷、勞損、外傷等，故頸椎間盤退變出現(xiàn)較早，尤以C56、C67節(jié)段為著（活動(dòng)范圍最大）。,,,人體力學(xué)模式圖,C5/6C6/7,四、頸椎間盤的組成,纖維環(huán)髓核軟骨板作用：起到吸收振蕩、應(yīng)力傳導(dǎo)、維持平衡的作用。,頸椎間盤各部分的功能,纖維環(huán)的功能

3、纖維環(huán)是一個(gè)圍繞髓核的纖維彈性環(huán)，象圍墻一樣構(gòu)成軟骨終板外圍的部分，纖維環(huán)的纖維緊密地分層排列，有五種主要功能：,纖維環(huán)的功能,(1)纖維環(huán)的強(qiáng)度及纖維環(huán)在骺環(huán)和軟骨盤的附著點(diǎn)的堅(jiān)實(shí)性，使上下兩椎體互相連接，保持脊柱在運(yùn)動(dòng)時(shí)穩(wěn)定性。(2)由于纖維環(huán)的少許彈性和纖維環(huán)纖維的特殊分層排列方向，使每個(gè)脊柱間有一定的活動(dòng)度。,纖維環(huán)的功能,(3)纖維環(huán)本身如一厚的韌帶組織，在脊柱的前縱韌帶和后縱韌帶加強(qiáng)下，限制了脊柱的前屈、后伸、側(cè)傾和旋轉(zhuǎn)

4、運(yùn)動(dòng)。(4)保存髓核組織的液體成分，維持髓核組織的位置和形狀。,纖維環(huán)的功能,(5)吸收震蕩是纖維環(huán)的最重要功能，髓核在受壓力的情況下，形態(tài)可輕度變扁，并將所受的壓力均勻地分布于纖維環(huán)各部分，使纖維環(huán)纖維延長(zhǎng)，當(dāng)整個(gè)脊柱的纖維環(huán)均發(fā)生此改變時(shí)，脊柱所受的壓力即被纖維環(huán)吸收。,頸椎間盤各部分的功能,髓核的功能(1)在脊柱承受突然壓力的情況下，起吸收震蕩的作用，起著彈性墊的作用，在壓力作用下，髓核不能壓縮，但能變形，將力傳送到纖維環(huán)各

5、部分，使纖維略延長(zhǎng)或改變各層纖維的方向而分散壓力。,髓核的功能,(2)在脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)髓核作為運(yùn)動(dòng)的支柱，在一般情況下不能壓縮，在脊柱作前屈，后伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)起著類似軸承的作用；(3)應(yīng)力的平衡，在承受力量時(shí)，髓核向各方向均勻地傳遞力量，這樣避免了椎間盤某一方向過多的承受力量而造成纖維環(huán)的破裂，軟骨終板的骨折，甚至椎體的壓力性骨吸收。,頸椎間盤各部分的功能,軟骨終板的功能　軟骨終板（也叫透明軟骨）有兩個(gè)功能，一是因在上下椎體面覆有軟骨盤

6、，在椎體邊緣部分有軟骨成分的骺環(huán)，這種無血管組織的最重要功能之一是保護(hù)椎骨在承受壓力下免于或減輕發(fā)生壓迫性骨萎縮，二是椎體與椎間盤之間的液體，營(yíng)養(yǎng)代謝物質(zhì)的交換，是通過軟骨終板進(jìn)行。,髓核,纖維環(huán),,,軟骨板,五、病因,近幾年國(guó)內(nèi)外的學(xué)者從解剖學(xué)、組織學(xué)、生物學(xué)、免疫化學(xué)、生物力學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、社會(huì)學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行了廣泛的研究、取得了很大的進(jìn)展。研究結(jié)果顯示頸椎病的病因與多種因素有關(guān)（退變、創(chuàng)傷、勞損、頸椎發(fā)育性椎管狹窄、畸形等

7、），這些因素單獨(dú)或綜合導(dǎo)致頸椎及頸椎間盤病變發(fā)生，引起鄰近組織壓迫及刺激，出現(xiàn)臨床癥狀。,（一）頸椎退行性變,當(dāng)椎間盤結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變性時(shí)，其形態(tài)和功能均發(fā)生改變，破壞頸椎的應(yīng)力平衡，導(dǎo)致鄰近的椎體、關(guān)節(jié)突、鉤椎關(guān)節(jié)、韌帶等組織發(fā)生改變，引發(fā)頸椎病。 包括：髓核的退變纖維環(huán)的退變軟骨板的退變,,頸椎病發(fā)生發(fā)展的 主要因素,髓核的退變,髓核主要由富含水分（幼年時(shí)80%以上）、具有良好彈性的黏蛋白組成，內(nèi)含有軟骨細(xì)胞和纖維母細(xì)胞。

8、從25歲以后開始，髓核的含水量減少，老年時(shí)可低于70%含水量降低 髓核的彈性降低 椎間隙高度降低，椎節(jié)不穩(wěn)，減弱或不能緩沖應(yīng)力 髓核突出 引起壓迫和刺激，產(chǎn)生臨床癥狀,,,,,纖維環(huán)退變：,退變?cè)?，大約20歲以后開始。,,纖維組織透明變性、纖維增粗和排列紊亂,裂紋（垂直裂紋和水平裂紋）,,裂隙（以后側(cè)多見）,,,及早消除致病因素,,病變中止,繼續(xù)發(fā)展局部缺血,,難以愈合,軟骨板

9、退變,特點(diǎn):出現(xiàn)晚，主要為功能退變。,軟骨板,,,髓核,纖維環(huán),半透膜,營(yíng)養(yǎng)支持,物質(zhì)交換,椎間盤邊緣變性,,椎間盤邊緣變性,,椎間盤-韌帶間隙的形成血腫的出現(xiàn),,椎間盤-韌帶間隙血腫骨化,軟骨板,,,髓核,,椎間盤-韌帶間隙,,頸椎其他部位變化,椎間盤退變引起頸椎、小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)、黃韌帶、前后縱韌帶及項(xiàng)韌帶等結(jié)構(gòu)退行性變。小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)，壓力不均，關(guān)節(jié)囊充血水腫、增生，骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)紊亂，擠壓或刺激椎間孔，壓迫脊髓或

10、刺激竇椎神經(jīng)引起疼痛。,（二）慢性勞損,超過生理范圍的慢性損害，不良姿勢(shì)和習(xí)慣：“高枕無憂”式的睡眠，長(zhǎng)時(shí)間玩麻將、看書、操作電腦、看電視等；工作姿勢(shì)不良：被動(dòng)工作姿勢(shì)；鍛煉不當(dāng)：雜技演員，運(yùn)動(dòng)員；頭頸部外傷、頸部炎癥、頸椎畸形等,六、病理機(jī)制,機(jī)制復(fù)雜、目前仍不完全清楚，根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理過程分為三個(gè)期；,椎間盤變性期,骨贅形成期,刺激壓迫期,,,病理機(jī)制----椎間盤退變期,1期：從20歲即已開始,髓核脫水,彈性模量改變,纖維

11、環(huán)及軟骨板裂隙產(chǎn)生,椎間盤突出,壓迫刺激神經(jīng),,,,,病理機(jī)制—骨贅形成期,椎間盤變性期的延續(xù),椎間盤-韌帶間隙 血腫機(jī)化,骨化,鈣化,骨贅形成,壓迫和刺激神經(jīng),,,病理機(jī)制—刺激壓迫期,椎間盤退變及骨贅形成不是頸椎病，只有在合并繼發(fā)性改變壓迫或刺激了鄰近組織和結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了臨床相應(yīng)的癥狀后才稱為頸椎病。,,鉤椎關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)不穩(wěn)突出之髓核黃韌帶肥厚椎體側(cè)后方的骨贅,壓迫,刺激,脊髓神經(jīng)根受壓,產(chǎn)生臨床癥狀,,,七、分型及臨床特點(diǎn)

12、,國(guó)內(nèi)分型有六型，國(guó)外分型有七型。1、局部型 2、神經(jīng)根型 3、脊髓型 4、椎動(dòng)脈型 5、食管壓迫型 6、混合型 7、交感神經(jīng)型（國(guó)外分法）,分型及臨床特點(diǎn)－局限型,年輕人居多，常于不良姿勢(shì)和習(xí)慣有關(guān)。癥狀：頸肩酸痛、脹不適，常手托下頜以緩解癥狀。體征：頸部壓痛或活動(dòng)時(shí)加重，頸活動(dòng)受限，無病理反射。治療：手法按摩、理療、熱敷、休息均可。CT：椎間盤輕度突出、退變、生理曲度改變。,,分型及臨床特點(diǎn)－神經(jīng)根型,發(fā)病率

13、最高、臨床常見的一種類型。癥狀：頸肩疼痛，頸部活動(dòng)有雜音，根性放射痛，疼痛與受累節(jié)段一致。與根型疼痛相伴的感覺障礙以麻木、感覺減退為主。體征：患側(cè)肌緊張、棘突椎旁及肩胛內(nèi)側(cè)緣壓痛，臂叢牽拉試驗(yàn)（＋），椎間孔擠壓試驗(yàn)（＋），腱反射早期可活躍，后期減低或消失?？捎屑∪馕s，Hoffmann’s Sign（＋）。,分型及特點(diǎn)－神經(jīng)根型,影像學(xué)檢查：X線片可見椎間隙變窄，骨贅形成，生理曲度消失或反曲。CT或MRI有神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)。M

14、RI是最有效的診斷方法。,,,,,,分型及特點(diǎn)－脊髓型,病史：好發(fā)于40~60歲，發(fā)病緩慢，部分患者有外傷史。癥狀：下肢無力、沉重，有緊束感。跛行，行走不穩(wěn)，有腳下踩棉感，醉酒步態(tài)，肌萎縮，大小便障礙等。體征：頸部常無疼痛、活動(dòng)受限等。可有四肢肌張力高，腱反射亢進(jìn)，Hoffmann’s Sign（＋），踝震攣（＋）等椎體束征。感覺平面障礙出現(xiàn)，有時(shí)有呼吸困難，心率異常等。,分型及臨床特點(diǎn)－脊髓型,影像學(xué)檢查：X線片示：頸椎退變，椎

15、間隙變窄，椎體前后緣骨贅形成，椎體不穩(wěn)，后縱韌帶骨化CT示后縱韌帶及黃韌帶骨化，椎管矢狀徑變小。MRI示脊髓是否變性，鑒別椎管占位。此型為頸椎病中嚴(yán)重類型，早期表現(xiàn)不明顯，如遇外傷等誘因能迅速加重，癱瘓。對(duì)神經(jīng)壓迫出現(xiàn)不可逆改變，預(yù)后差。,,,,,脊髓受壓,,,,,,分型及臨床特點(diǎn)－椎動(dòng)脈型,癥狀：頭部旋轉(zhuǎn)時(shí)引起眩暈發(fā)作，頭痛，猝倒。影像學(xué)檢查：X線片示頸椎退行性改變；椎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈扭曲和狹窄。目前對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不清。,

16、,,,分型及特點(diǎn)－食管壓迫型,癥狀：吞咽困難影像學(xué)檢查:X線片可見椎體前緣骨贅形成，典型者呈鳥嘴狀，好發(fā)于C5/6，次之為C6/7及C4/5椎間盤前突造成，影響不大，可出現(xiàn)交感神經(jīng)刺激癥狀。,分型及臨床特點(diǎn)－混合型,兼有幾種類型頸椎病的癥狀特點(diǎn)，占頸椎病的80%以上,分型及臨床特點(diǎn)－交感神經(jīng)型,表現(xiàn)除頸肩部癥狀以外，多數(shù)患者伴有頭暈、頭痛、視物不清（眼花），可伴有耳鳴，眼脹，心慌，氣短、胸悶失眠、煩躁、脾氣性格改變等。其支配區(qū)受C

17、34脊髓段及前側(cè)交感神經(jīng)節(jié)支配，這點(diǎn)國(guó)內(nèi)研究尚為空白，也就造成了頸椎病按眩暈癥、更年期綜合征、心腦血管病、精神病等治療。,,,八、診斷與鑒別診斷,局限型：有壓痛，CT無改變，運(yùn)動(dòng)不受限，無腱反射活躍體征，應(yīng)與肩周炎相鑒別。凍結(jié)肩有活動(dòng)障礙、肩周疼痛為主。神經(jīng)根型： 診斷要點(diǎn)：典型的根型癥狀與體征，一般有落枕病史后出現(xiàn)神經(jīng)分布區(qū)的疼痛、放射痛，麻脹、皮膚感覺障礙，椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。 CT及MRI示：椎

18、間盤突出、神經(jīng)根受壓、椎間孔狹窄等。,診斷與鑒別診斷,鑒別：1、胸廓出口綜合征 2、尺神經(jīng)炎 3、腕管綜合征 4、肩周炎,診斷與鑒別診斷,脊髓型： 診斷要點(diǎn)： 1、下肢無力，雙腿發(fā)緊，步態(tài)沉重，行走不穩(wěn)有踩棉感，手不靈活，嚴(yán)重者大小便障礙。 2、椎體束癥狀：肌張力增高、反射亢進(jìn)，病理反射（＋） 3、MRI示：脊髓嚴(yán)重

19、受壓，脊髓變性（信號(hào)改變）,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷： 1、肌萎縮型脊髓側(cè)索硬化癥 2、原發(fā)性脊髓側(cè)索硬化 3、脊髓空洞癥 4、脊髓腫瘤,診斷與鑒別診斷,椎動(dòng)脈型 診斷要點(diǎn)： 1、癥狀多，有血管性頭暈（椎A(chǔ)供血不足），旋頸誘發(fā)試驗(yàn)（＋），神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。 2、同時(shí)有基底動(dòng)脈硬化 3、椎動(dòng)脈造影或MRI－A陽(yáng)性可幫助診斷，但陰性不能排除。 4、排除其他疾病。,診斷與

20、鑒別診斷,鑒別診斷： 1、美尼爾綜合征 2、內(nèi)耳藥物中毒 3、眼源性眩暈 4、神經(jīng)官能癥 5、腦動(dòng)脈硬化癥,診斷與鑒別診斷,食管型： 吞咽困難，應(yīng)與食道癌相鑒別?；旌闲停?同時(shí)具有2種以上癥狀、體征并排除相應(yīng)的疾病。,九、頸椎病的治療,原則：由于頸椎病是以頸椎間盤病變?yōu)榛A(chǔ)引起的脊髓神經(jīng)根及血管受壓而出現(xiàn)的綜合征，那么治療就是解除壓迫為重。,頸椎病的治療,非手術(shù)治療微創(chuàng)治療

21、手術(shù)治療,頸椎病的治療—非手術(shù)治療,非手術(shù)治療的適應(yīng)癥局部型頸椎病輕型脊髓型頸椎病部分椎動(dòng)脈型及神經(jīng)根型頸椎病頸椎病診斷依據(jù)不足，需邊治療邊觀察，進(jìn)一步確診的患者確診頸椎病，但全身情況差，不能耐受手術(shù)者手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù),頸椎病的治療—非手術(shù)治療,非手術(shù)治療的基本原則必須符合頸椎的生理解剖學(xué)基礎(chǔ)，避免粗暴、暴力操作超過安全限度時(shí)患者可突然出現(xiàn)神經(jīng)損傷、甚至癱瘓，死亡。,頸椎病的治療—非手術(shù)治療,非手術(shù)治療的方

22、法頸椎牽引療法頸椎制動(dòng)療法針灸和推拿按摩藥物治療（解痙鎮(zhèn)痛藥，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，擴(kuò)血管藥物，外用藥，修復(fù)軟骨的藥物，中藥）醫(yī)療體育鍛煉（改變睡眠和工作姿勢(shì)避免高枕，保持良好睡眠體位，選擇較硬的床鋪，工作時(shí)避免長(zhǎng)期處于某個(gè)姿勢(shì)，經(jīng)常調(diào)節(jié)，平衡頸椎。）,頸椎病的治療—微創(chuàng)治療,微創(chuàng)治療是指采用特殊儀器，設(shè)備，特制的相配套手術(shù)器械，經(jīng)最微小的創(chuàng)傷途徑治療頸椎病損的操作。,頸椎病的治療—微創(chuàng)治療,適應(yīng)癥 ：頸椎間盤突出，其癥狀及體征與CT

23、、MRI表現(xiàn)吻合。頸椎間盤突出所致的脊髓型、神經(jīng)根型及交感神經(jīng)型頸椎病，無合并骨性椎管狹窄，無后縱韌帶鈣化和黃韌帶肥厚經(jīng)保守治療2個(gè)月無效者,頸椎病的治療—微創(chuàng)治療,禁忌癥1、病史長(zhǎng)，脊髓受壓嚴(yán)重，MRI與CT證實(shí)脊柱嚴(yán)重退行改變，脊髓萎縮。2、經(jīng)CT及MRI證實(shí)突出的椎間盤組織已經(jīng)鈣化或有間盤游離塊者。3、頸椎間盤突出合并骨性椎管狹窄，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚者,頸椎病的治療—微創(chuàng)治療,禁忌癥4、椎體前緣有明顯骨質(zhì)增生、骨

24、橋形成，影響穿刺針進(jìn)入椎間隙者5、有頸部手術(shù)史或甲狀腺腫大影響手術(shù)操作者6、合并有精神病、神經(jīng)官能癥或心肺功能不全者,,,,,,,射頻電極,射頻儀,低溫等離子射頻消融術(shù),,穿刺針進(jìn)入椎間隙,Ｃ型臂監(jiān)視下,低溫等離子射頻消融術(shù),低溫等離子射頻消融術(shù),,射頻融核,術(shù)后切口創(chuàng)可貼,頸椎間盤切吸術(shù),,,插入套管,C型臂監(jiān)視下,頸椎間盤切吸術(shù),,,,Ｃ型臂監(jiān)視下髓核鉗進(jìn)入椎間隙,髓核鉗取出髓核,中國(guó)特色：射頻技術(shù),在椎間盤突出物（部）施以