多發(fā)性創(chuàng)傷的護理

1、多發(fā)性創(chuàng)傷病人的護理,,基本概念——多發(fā)性創(chuàng)傷,?概念：在同一致病因素下，使兩個或兩個以上解剖部位 或臟器受到嚴重損傷，其中有一處是危及生命的 或合并休克。 生理紊亂嚴重，1+1≠2 容易漏診 發(fā)生率、傷勢重、死亡率高 病情變化迅速、并發(fā)癥多、致殘率高?主要病理生理

2、改變：,手術(shù)名稱：肝左葉切除術(shù) 全脾切除術(shù) 橫膈肌修補術(shù) 跟骨內(nèi)固定術(shù),13床 李珍,?患者，女，49歲,2011年11月19日17時，因車禍外傷等至我院急診就醫(yī)，經(jīng)檢查后擬上訴診斷，緊急處理、完善各項檢查后，于20日凌晨全麻下行“脾切除+左半肝不規(guī)則切除+左側(cè)橫膈修補術(shù)”，術(shù)后帶有管道如下：口插管、負壓球×3、導(dǎo)尿管，術(shù)畢入ICU；于同日9點在局麻下行左跟骨牽引術(shù)；予輸血，甘露醇脫水，間斷性靜安鎮(zhèn)靜，舒普深、替考

3、拉寧抗感染等對癥及預(yù)防性治療；于24日晚局麻下行胸腔穿刺，予以胸腔閉式引流術(shù)；11月20日9時局麻下行左跟骨牽引術(shù)；現(xiàn)病情趨于穩(wěn)定。?自起病以來，患者神清、時有煩躁，二便無殊，體重略下降。,現(xiàn) 病 史,,體格檢查,一般檢查：T:38.2℃ P:104bpm BP:130/80mmHg R:17次/分正常面容，表情自然，無貧血貌，嗜睡狀態(tài)，發(fā)育正常，體型中等，對答有時不切題，強迫體位，依從性不佳。特殊檢查：皮

4、膚：全身散在大片瘀斑，左下肢多處結(jié)痂，左踝、足背水腫；頭部：枕部頭皮可觸及血腫；鞏膜略黃染；瞳孔直徑3mm等大等 圓，對光反射正常；胸肺部：反常呼吸，雙肺呼吸音稍粗；腹部：腹軟，腹壁反射佳，腸鳴音3次/分，手術(shù)切口恢復(fù)良好；四肢：左下肢畸形，左跟骨牽引術(shù)后（進針點：左內(nèi)踝尖與左跟 骨尖連線中點），固定重量4kg。,血常規(guī)：WBC：16.01*109/L↑ Hb：85g/L↓12-1 中性粒

5、細胞%：84.2%↑ RBC：2.73*1012/L↓ 紅細胞壓積：0.288 ↓ PLT：513*109/L↑ 尿常規(guī)：類酵母細胞：161個↑ 尿蛋白：30neg/ml 12-1 尿紅細胞：66個↑ C T：脾破裂、肝破裂、橫膈撕裂、左脛骨粉碎性骨折、右枕部11-19 硬膜外出血、雙側(cè)額葉腦挫裂傷、右枕骨骨折、蛛血。 X 線：雙

6、肺大片滲出伴左下胸膜反應(yīng),滲出較24日片有吸收。左11-28 側(cè)5-9肋骨骨折,心影飽滿,主動脈結(jié)突出,雙肺門增大。動脈血氣：PH:7.47↑、PCO2：36mmHg、PO2、K+ 、Na+ 、HCO3-12-1 均較正常。,實驗室及輔助檢查,?呼吸機輔助通氣（11月20-24日）?雙鼻吸氧 （24日-現(xiàn)在）?腹腔引流（×3）（20-12月1日）?左跟骨牽引術(shù)（固定重量4kg）?胸膜腹腔閉式引

7、流（24日-現(xiàn)在）：左腋中線第五肋間（×1）,治 療,?輸血（RBC、血漿、PLT）血紅蛋白：94g/L?20%甘露醇——脫水、降低顱內(nèi)壓?烏司他丁——吸收炎性介質(zhì)?舒普深+替考拉寧——抗感染?白蛋白——減少腦水腫，促進損傷修復(fù)，調(diào)節(jié)凝血（36g/L）?蘭蘇、普米克令舒（霧）——化痰?靜安——鎮(zhèn)靜（必要時）?阿拓莫蘭、易善復(fù)——保肝?洛賽克——護胃,治 療（入院-現(xiàn)在）,?一般情況：自由職業(yè)，丈夫工作繁忙，很少

8、探望；?精神情感：嗜睡狀態(tài)，依從性不佳；?生殖系統(tǒng)：生育一子，月經(jīng)正常；?運動神經(jīng)：活動受限；?營養(yǎng)：體重減輕，半流質(zhì)、胃納可；?排泄：二便無殊，留置導(dǎo)尿，；?循環(huán)：患肢循環(huán)不佳；?呼吸、體溫：反常呼吸，呼吸音稍粗；發(fā)熱；?皮膚：彈性良好，有瘀斑、血痂；?主訴：由于制動---不舒適；?睡眠：佳,護理評估,1疼痛：與顱內(nèi)壓升高、骨折、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2皮膚完整性受損：與車禍外傷有關(guān)3低效性呼吸形態(tài)：與肋骨骨折、肺挫傷有

9、關(guān)4感染：與留置導(dǎo)尿有關(guān)5軀體活動障礙：與骨牽引及手術(shù)有關(guān)6舒適度改變：與活動受限、顱內(nèi)高壓、各種措施等有關(guān),護理診斷,7營養(yǎng)失調(diào)--低于機體需要量：與機體消耗量高有關(guān)8意識改變：與顱腦外傷有關(guān)9自理缺陷：與骨折、手術(shù)及意識狀態(tài)有關(guān)10知識缺乏：與外傷、手術(shù)相關(guān)知識缺乏有關(guān)11潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺部感染、腦疝,護理診斷,護理措施——觀察要點,?注意生命體征的變化，尤其是體溫、血氧飽和情況；?定時確認患者的神志情況；

10、?觀察痰液色質(zhì)量；?觀察胸腔引流液的通暢、固定、有效及色質(zhì)量，并記錄；?觀察尿量，導(dǎo)尿管狀態(tài)；?重點部位的皮膚情況，如：壓瘡、結(jié)痂情況；?外周留置針的通暢、敷貼更換及滲液等情況；?及時溝通，了解患者需求，是否有頭痛等不適癥狀；?定時留意各種相關(guān)實驗室檢查報告結(jié)果。,?保持病室、床單位整潔，幫助患者保持個人衛(wèi)生，皮膚護理，勤剪指甲，必要時擦身后涂抹潤膚露；?協(xié)助翻身、拍背，教會其有效咳痰，遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防肺部感染；

11、?定期更換鼻氧管、消毒濕化瓶，保證鼻腔清潔、濕潤，檢查鼻粘膜情況；?口腔護理；?飲食護理；,重點護理措施,重點護理措施,?注意藥物用法用量，三查七對，了解副作用，并注意觀察患者反映；?外周留置針護理；?導(dǎo)尿管護理；?胸腔引流護理；?骨牽引護理；?預(yù)防深靜脈血栓的觀察和護理；?心理護理。,胸腔閉式引流護理,?保持管道的密閉和無菌?體位 ?維持引流通暢 ?妥善固定 ?觀察記錄 ?脫管處理 ?拔管指征?拔管后

12、觀察,導(dǎo)尿管護理,?固定良好，保持引流通暢； ?無菌操作，定時更換集尿袋、記錄尿量，定時會陰擦洗，防止逆行感染；?鼓勵病人多飲水，常更換臥位，適時進行膀胱沖洗、 定期查尿常規(guī)； ?訓(xùn)練膀胱功能。,皮膚護理,?保證皮膚的清潔，保持床單位的干凈、整潔，若有弄濕弄臟及時更換；?在容易發(fā)生壓瘡的部位（足跟部、尾骶骨）放置棉墊等，定時觀察患者全身皮膚及血液循環(huán)狀況；?清理大便后，注意保護肛周皮膚情況；?避免皮膚過于干燥，在秋冬季可

13、以使用柔和的潤露；?勤剪指甲，避免抓撓皮膚 及血痂。,深靜脈血栓——基本概念,靜脈血栓栓塞癥 = 深靜脈血栓 + 肺血栓栓塞癥 VTE DVT PTE?深靜脈血栓(DVT):是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引 起的病癥，多發(fā)生在下肢。?肺血栓栓塞癥(PTE):指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻 塞

14、肺動脈或其分支所致的肺循 環(huán)功能障礙性疾病。,,脫落---肺動脈,深靜脈血栓——各種因素、發(fā)生率,血液成分的改變（高凝狀態(tài)--失液過多） 靜脈壁的損傷（直接機械損傷） 靜脈血流的異常（血流減慢） 普通外科25% 多發(fā)性創(chuàng)傷50% 骨科關(guān)節(jié)手術(shù)40-84% 神經(jīng)外科22%,主要因素,,,發(fā)生率,高危因素,,長期臥床

15、外科手術(shù)后妊娠和長期服用避孕劑某些惡性腫瘤凝血因子異常,深靜脈血栓——危害性,?栓子小則危害不大；?栓子較大，且與靜脈壁結(jié)合不緊密，可因栓子脫落致栓塞，如栓塞重要器官如肺、心、腦栓塞可危及生命；?有研究表示，靜脈血栓致栓子脫落引起肺栓塞致死率90%,搶救成功率低。,深靜脈血栓——癥狀體征及輔助檢查,?患肢腫脹：用尺測量、與健側(cè)下肢對照；?壓痛：靜脈血栓部位常有壓痛 ；?Homans征：即將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小

16、 腿肌肉深部疼痛；?淺靜脈曲張：引起淺靜脈壓升高。靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”；,深靜脈血栓——常見部位及分型,?以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；?上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。,分型,周圍型——小腿深靜脈叢，Homans征（+）中央型——髂股靜脈 混合型——彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng) 股青腫——較罕見，整條患肢靜脈系統(tǒng)

17、 并引起動脈強烈痙攣,,深靜脈血栓——護理措施,,,,,患者病情以及肢體有無腫脹，每天用皮尺測雙肢體同一部位周徑 (膝上,膝下10CM,差別＞0.5CM時有意義)；如病人突然出現(xiàn)異常癥狀,應(yīng)考慮發(fā)生肺栓塞,應(yīng)立即通知醫(yī)生。,觀 察,藥 物,應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗凝治療；保護靜脈, 盡量避免高滲等刺激性藥物，避免反復(fù)多次穿刺，選擇靜脈留置針，盡量避免下肢輸液。,其 他,飲 食,鼓勵患者在臥床期間多飲水，以防止血液黏稠；

18、指導(dǎo)病人進食高蛋白、低脂肪、高纖維素的半流質(zhì)；注意保持大便通暢。,室溫22-25°；術(shù)后病人抬高手術(shù)肢體高于心臟水平 ；適當應(yīng)用下肢外部充氣壓力裝置及彈性長筒襪進行預(yù)防（注意皮膚狀況）。,重在預(yù)防,心理護理,?與患者建立良好的護患關(guān)系，善于傾聽患者的感受和需要；?談話時，盡量避開沉重的話題，轉(zhuǎn)移她對疼痛、會使其痛苦事件的注意力；?幫助其分析心理問題，學(xué)會減輕心理壓力的方法，使其積極接受各項治療，和護理取得其家人的配

19、合；?動員、鼓勵其家人多陪伴，為其提供更多的關(guān)心和愛護，盡量減少其獨處的時間。,健康宣教,?對患者及家屬就疾病及手術(shù)的相關(guān)知識進行簡單講解，使其能積極配合；?對即將接受的手術(shù)及相關(guān)注意事項進行告知，使患 者及家屬做好心理準備；?對術(shù)后功能鍛煉進行一定的介紹；?使其對現(xiàn)在所使用的藥物的作用及副作用有所了解；?適當補充營養(yǎng)，以保證患者恢復(fù)良好。,~感謝聆聽~,上海交大醫(yī)學(xué)院 08護理 龔佳玉 黃佳妮 唐穎 諸亦然,骨牽引,

20、概念：骨牽引是用不銹鋼針穿入骨骼，通過牽引鋼針直接 牽引到骨骼，可達到復(fù)位與固定的雙重目的。 脛骨結(jié)節(jié)骨牽引：最常用，用于股骨粗隆間骨折、 股骨干骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、骨盆 骨折、脫位 股骨髁上骨牽引：適應(yīng)癥同上 跟骨骨牽引： 適應(yīng)于脛腓骨不穩(wěn)定骨折,,類型：,骨牽引——可能遇到的問題,?皮膚水皰

21、?血管和神經(jīng)損傷?牽引針眼感染?牽引針滑脫?墜積性肺炎?褥瘡?關(guān)節(jié)僵硬?足下垂 ?肌肉萎縮?便秘,骨牽引護理,牽引體位 ：?可將牽引繩系在牽引弓的外角，使踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，以利骨折復(fù)位。保證有效牽引：?確保牽引系統(tǒng)完整，下肢牽引抬高床尾15-30°，以保持有效反牽引力。?確保有效牽引重量，避免秤砣接觸地面及隨意加減重量。?保持牽引系統(tǒng)各部分作用良好。防牽引繩上不能放置枕頭、被子等物，以免影響牽引效果。

22、?保持持續(xù)牽引，不能隨意放松牽引。?保持牽引鋼針兩端平衡。,骨牽引護理,牽引觀察：?患肢末稍皮溫﹑顏色，感覺活動是否正常；?患肢足背動脈搏動情況，腫脹情況，毛細血管充盈情況；?觀察有無足下垂等腓總神經(jīng)受壓癥狀；?病人的主訴：疼痛、麻木、腫脹感；?主動幫助病人解決日常生活中的實際問題；?需報告醫(yī)生的異常情況如：疼痛增加、針眼滲血滲液、足下垂、患肢嚴重腫脹等。,骨牽引護理,牽引病人皮膚護理：?有無受壓、發(fā)紅、破損，預(yù)防壓瘡

23、；?加強足跟皮膚護理：懸空足跟或足跟墊水墊；?患肢可用開口棉腳套或襪套保暖；?應(yīng)用足底托板或砂袋將足底墊起，以保持踝關(guān)節(jié)于功能位 ，鼓勵做踝泵運動；?鼓勵做雙下肢股四頭肌舒縮鍛煉。,骨牽引護理,☆防止鋼針眼感染☆?觀察針眼情況:有無紅、腫、熱、痛、滲液等異常情況；? 保持牽引針眼干燥、清潔，針眼處注意防痂下積膿，發(fā)現(xiàn)針眼異常分泌物報告醫(yī)生，并取標本送細菌培養(yǎng)；?用碘伏消毒針眼及傷口后用鹽水脫碘并敷無菌紗布。?注意牽引針有