復合麻醉與聯(lián)合麻醉

1、第十 一章 復合麻醉與聯(lián)合麻醉,目的與要求,掌握：復合麻醉的應用原則；靜吸復合麻醉的方法、注意事項；全憑靜脈麻醉臨床應用、注意事項了解：全麻和非全麻聯(lián)合應用的優(yōu)缺點和方法,概述,概念復合麻醉 (balanced or combined anesthesia) ：同時或先后應用兩種以上的全身麻醉藥物或麻醉技術，達到鎮(zhèn)痛、遺忘、肌松弛、自主反射抑制并維持生理功能穩(wěn)定的麻醉方法,為什么使用復合麻醉 ？充分利用各種麻醉藥物和麻

2、醉技術的優(yōu)點減少每種藥物的劑量和副作用最大限度地維持生理功能的穩(wěn)定提高麻醉的安全性和可控性提供完善的術后鎮(zhèn)痛,第一節(jié) 復合麻醉的應用原則,(一）合理選擇藥物 （二）優(yōu)化復合用藥 （三）準確判斷麻醉深度 （四）加強麻醉期間的管理 （五）堅持個體化的原則,第二節(jié) 靜吸復合麻醉,一、概述靜吸復合麻醉：對同一病人靜脈麻醉與吸入麻醉同時或先后使用的麻醉方法臨床上常用的方法是：吸入與靜脈復合麻醉維持靜脈麻醉誘導，吸

3、入麻醉維持——是麻醉技術（anesthetic technique）向 麻醉藝術（anesthetic art）的升華,靜脈麻醉與吸入麻醉的比較,靜脈麻醉 吸入麻醉起效、誘導 快,無興奮期 慢,有興奮期鎮(zhèn)痛作用 無 有肌松作用 無

4、 有術中知曉 可有 無術后惡心嘔吐 發(fā)生率低 多見所需麻醉設備 簡單 復雜操作可控性

5、 差 好環(huán)境污染 無 有代謝 代謝物有藥理活性 無個體差異 大

6、 小麻醉深度指標 無 MAC,,,,二、麻醉方法,(一) 麻醉誘導 1．靜脈誘導法 異丙酚、咪達唑侖、依托咪酯、硫噴妥鈉、 麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥 2．吸入誘導法和靜吸復合誘導法 小兒、氣管插管困難的病人,（二）麻醉維持 1．吸入麻醉：

7、 enflurane、isoflurane、 N2O 2．靜脈復合麻醉 如普魯卡因靜脈復合麻醉 3．靜吸復合麻醉 目前國內(nèi)常用的方法之一,正確選擇藥物組合和配伍，最小劑量達到最完善的效果，毒副作用最小 必須行氣管內(nèi)插管 嚴格監(jiān)測麻醉深度，遵循藥物個體化原則,三、注意事項,第三節(jié) 全憑靜脈麻醉,全憑靜脈麻醉 (total intraven

8、ous anesthesia， TIVA ) 是指完全采用靜脈麻醉藥及靜脈麻 醉輔助藥的麻醉方法 實際上是一種靜脈復合麻醉,一、普魯卡因在靜脈復合麻醉中的應用,(一) 麻醉方法 1．麻醉誘導 常規(guī)使用硫噴妥鈉或其他非巴比妥類靜脈 麻醉藥和去極化肌松藥誘導 普魯卡因全麻性能很弱，僅用作維持麻醉,普魯卡因的應用歷史普魯卡因復合多藥靜脈麻醉始于1948年

9、為什么普魯卡因可用于靜脈復合麻醉？ 小劑量普魯卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為抑制狀態(tài)， 呈思睡和對痛覺遲鈍,2．麻醉維持 1％普魯卡因混合液組成： 普魯卡因、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松藥常用配方：普魯卡因、哌替啶和琥珀膽堿。500ml復合液為一單元，由5％葡萄糖溶液、5g普魯卡因、l00mg哌替啶和200mg琥珀膽堿組成突出的優(yōu)點是蘇醒及其迅速、無殘余,復合液第一小時約需200-300ml，第二小時為l00-200ml，第三小時

10、約l00ml麻醉誘導后，普魯卡因開始滴速可較快，約lmg／(kg·min)左右，進入外科麻醉期后即應減慢滴速，一般的維持量為1-0.3mg／(kg·min)，隨著麻醉時間延長而逐漸減量術畢前15-30min可停用復合液,3.靜脈普魯卡因維持全麻的關鍵,硫噴妥鈉誘導達中等深度普魯卡因滴入及時，避免“脫節(jié)”第一小時滴入較快，以求“飽和”以后尋求適當?shù)嗡?4．1％普魯卡因復合液的配方： (1)

11、1％普魯卡因、1％氯胺酮和琥珀膽堿； (2) 1％普魯卡因、芬太尼和琥珀膽堿； (3) 1％普魯卡因、氟芬合劑和琥珀膽堿； (4) 1％普魯卡因、γ-OH或地西泮和琥珀膽堿； (5) 1％普魯卡因溶液滴注前或中，輔以冬眠 合劑等； (6) 在上述復合液中用阿曲庫銨代替琥珀 膽堿。,病例1,男，56歲，63kg，在氣管內(nèi)插管全麻下行腦膠質(zhì)瘤摘除術。術前3

12、0min肌注東莨菪堿0.3mg，苯巴比妥鈉0.1g，靜脈誘導給予2.5%硫噴妥鈉13ml、芬太尼0.25mg、琥珀膽堿120mg，接普魯卡因復合液靜脈滴注（ 1％普魯卡因250ml、哌替啶100mg和琥珀膽堿200mg），待肌顫消失經(jīng)口明視下插管，但聲門顯露不好，經(jīng)反復三次才完成插管，隨后發(fā)現(xiàn)心跳停止，血壓測不清，頸動脈無搏動，當關閉復合液時，發(fā)現(xiàn)復合液已全部滴完。即刻靜注腎上腺素1mg、安定10mg、阿托品0.5mg，并胸外心臟按壓，

13、2min后心跳恢復，心率138次/分，血壓100/60mmHg，開始手術，術后病人恢復良好，無CNS并發(fā)癥。,(二) 注意事項,適應證廣泛可用于頭、頸、胸部、腹部、四肢和脊柱各部位的大、中型手術負面效應循環(huán)抑制首先表現(xiàn)為脈搏減細、減弱脈壓減低現(xiàn)象驚厥.術中麻醉過淺的表現(xiàn)及應對脈率增速、血壓上升、呼吸變淺變速、體動增加普魯卡因速率、靜注硫噴妥鈉對于普魯卡因過敏、嚴重心功能不全、房室傳導阻滯、嚴重肝腎功能障礙、液體輸入量受

14、限、重癥肌無力等病人，應不用或慎用,普魯卡因麻醉效能弱，增加用量不能加深麻醉必須以驚厥作為危險征象避免復合液中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松藥過量麻醉減淺時，應通過追加輔助藥來加深麻醉,二、氯胺酮靜脈復合麻醉,(一)麻醉方法 1．麻醉誘導 多為單純氯胺酮單次靜脈注射， 劑量為2mg／kg。小兒亦可采取肌注法誘導， 劑量為4~6mg／kg。,,2．麻醉維持 (1) 氯胺酮、羥丁

15、酸鈉靜脈復合麻醉：羥丁 酸鈉50一l00mg／kg，再分次靜脈注射氯 胺酮lmg／kg。此法適用于體表的手術或不 需肌松的手術，尤其適于小兒手術的麻醉。 (2)氯胺酮、地西泮靜脈復合麻醉 (3)氯胺酮、地西泮、琥珀膽堿靜脈復合麻醉 (4)氯胺酮、普魯卡因、琥珀膽堿靜脈復合麻醉,,病例2,男，45歲，65kg，因右

16、下肢外傷術后感染在氯胺酮麻醉下行清創(chuàng)術。入手術室后緩慢靜注氯胺酮100mg，約1min病人出現(xiàn)四肢及頸部肌肉強直性痙攣，呈角弓反張、牙關緊閉、兩眼凝視、屏氣，SpO2降至79%，心率126次/分，血壓173/98mmHg，即刻給予面罩加壓供氧輔助呼吸，氣道阻力很大， SpO2繼續(xù)下降至71%，口唇發(fā)紺，即刻靜注琥珀膽堿100mg，肌顫消失后，氣道阻力明顯降低， SpO2迅速上升至99%，經(jīng)口明視下插管，改滴普魯卡因復合液（ 1％普魯卡因

17、250ml、芬太尼0.3mg和琥珀膽堿200mg），間斷吸入異氟醚維持麻醉。手術期間無異常情況，術畢完全清醒后拔管。,(二)注意事項 氯胺酮靜脈復合麻醉特別適合于小兒手術的麻醉擬交感興奮作用，對循環(huán)功能無明顯抑制，常用于休克和老年危重病人適合于支氣管哮喘的病人呼吸抑制,,禁忌或慎用氯胺酮靜脈復合麻醉： (1)高血壓患者 (2)腦血管意外及顱內(nèi)壓升高的患者 及顱內(nèi)手術 (3)心臟疾病患者和心

18、功能不全者 (4)精神病患者,三、芬太尼靜脈復合麻醉,鎮(zhèn)痛效應約為嗎啡的100~180倍毒性較低，對心血管功能影響較小用于心血管手術的麻醉在體外循環(huán)手術中，可采用單純大劑量的芬太尼進行全憑靜脈麻醉。其使用劑量可達50~100μg／kg。,大劑量芬太尼靜脈麻醉具有記憶消失、循環(huán)穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)、體血管阻力降低、減慢心率以及心排出量和心指數(shù)增高等特點，有利于缺血性心臟病病人。注意：大劑量的芬太尼可能導致術中呼吸抑制，及術后延

19、遲性呼吸抑制、血壓降低以及胸壁肌肉強直,四、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉,神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉(NLA) 是神經(jīng)安定藥丁酰苯類和麻醉性鎮(zhèn)痛藥復合應用的一種靜脈復合麻醉方法 (一)麻醉方法 1．神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑配方 氟哌利多與芬太尼按50：1混合，即為氟 芬合劑(innovar)。每5mg氟哌利多和0.1mg 芬太尼為一單元,2．麻醉誘導 0.05單元/kg氟芬合劑分2~3次靜注，或先靜注氟哌利多，5

20、~10min后注射芬太尼 3．麻醉維持 根據(jù)術中病人疼痛反應，酌情追加由于氟哌利多作用時效長于芬太尼，故也有人主張術中單獨追加芬太尼，每次0.05~0.1mg氟哌利多的總量不＞20~25mg，芬太尼不＞0.3~0.4mg,(二) 注意事項心血管功能影響較小適應證廣泛，對于休克病人也較為適用呼吸抑制，特別是術后延遲性呼吸抑制大量的氟哌利多可能導致周圍血管阻力和動脈壓下降有癲癇病史和震顫麻痹的病人、嚴重呼吸功能不全和支

21、氣管哮喘的病人禁用或慎用,五.丙泊酚靜脈復合麻醉,藥理特點－作用時間短、恢復快、易控制（一）麻醉方法1.麻醉誘導：采用丙泊酚－麻醉性鎮(zhèn)痛藥－肌松藥復合模式2.麻醉維持：持續(xù)輸注、間斷注射、TCI技術（包括多靶控）,（二）注意事項,1.循環(huán)抑制作用2.呼吸抑制作用3.注射痛4.脂肪代謝紊亂者慎用,第四節(jié) 全麻與非全麻的復合,全麻與非全麻的復合 主要是指全身麻醉與局部浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉和硬膜外麻醉等方法的復合

22、應用目前較常用,一、全麻與非全麻復合的優(yōu)點1．可達到更完善的麻醉效果，病人圍 術期安全性更高2．消除病人對手術和麻醉的恐懼心理 和精神緊張3．減少全麻或局麻所帶來的毒副作用 和不良反應,4．減少靜脈麻醉藥或吸入性麻醉藥的應用 病人術后蘇醒迅速、恢復快5．可免用或少用肌松藥6．術后保留硬膜外導管，以利于進行術后 鎮(zhèn)痛,二、全麻與非全麻復合的方法 1．連續(xù)硬膜外阻滯麻醉與吸入全麻的復合

23、 （1）優(yōu)點 可減少全麻藥或肌松藥的用量，縮短術后病人的清醒時間，且能夠加強術中呼吸道管理 (2）缺點 操作費時、誘導期間低血壓發(fā)生率高、麻醉期間液體用量增加、配合不當致術中知曉,2．連續(xù)硬膜外阻滯與靜脈全麻的復合 可補償單純連續(xù)硬膜外阻滯麻醉效果的不足；對不能配合麻醉和手術的小兒患者，在先行靜脈基礎麻醉后，能保證順利進行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉的操作,3． 其他 如臂叢和頸叢神

24、經(jīng)阻滯等部位麻醉 與吸人全麻或靜脈全麻的復合。常 用于患者不能配合或部位麻醉效果 欠佳時,三、針刺鎮(zhèn)痛在復合麻醉中的應用,在麻醉中的應用正日趨減少，但仍然是臨床疼痛治療的有效手段,,小節(jié)及思考題,（一）簡述全憑靜脈麻醉的藥物組成 （二）簡述普魯卡因復合靜脈麻醉的方 法和注意事項 （三）簡述全麻與非全麻復合麻醉的