復合傷的麻醉

1、急診復合傷的麻醉處理,外傷多發(fā)的原因,人口眾多目前汽車的生產(chǎn)和使用量世界第一酒駕自然災害：地震 泥石流大量在建建筑勞動保護措施不完善民眾缺乏基本的急救知識,人口眾多,地震,酒駕,摩托車,泥石流,中國是人口大國，經(jīng)濟大國，汽車大國，駕駛員喜歡喝酒，自然災害（地震），創(chuàng)傷病人很多。大街上，車比人多。創(chuàng)傷死亡率和致殘率都很高。創(chuàng)傷給病人留下的殘疾是長久的。處理不當，給家庭和社會造成的影響是巨大的。,創(chuàng)傷的治療，是由多科室，多

2、系統(tǒng)，多環(huán)節(jié)結(jié)合而成。包括院外急救，急診科的處理，決定進手術(shù)室后麻醉科需要如何準備，外科如何準備。手術(shù)中麻醉醫(yī)生的管理，血庫，檢驗科的配合。手術(shù)科室中，包括普外，腦外，胸外，泌外，整形，頜面外科等。,我院收治的創(chuàng)傷病人中，多是酒后駕車等交通意外，但也有很多是工傷，生活意外等。對于麻醉醫(yī)生來說，無論什么病人，收治方法是一樣的，以搶救為目的，時間就是生命。,初步評估，包括 A，B，C，D，E。A是指氣道和頸椎評估（AIRWAY）B指

3、呼吸和氧和(BREATHING)C循環(huán)情況（血壓、心率、心律、出血）(CIRCULATION)D是指神經(jīng)系統(tǒng)損傷(DISABILITY)E是指暴露。就是把衣服脫光。(EXPOSURE),氣道評估,MP分級甲骸間距后仰程度明顯的外傷腫脹、瘢痕、出血氣腫氣管偏移頸部疼痛、壓痛所有外傷都要注意頸椎的問題,氣道評估，大家都是專家。這里要特別注意的是，病人氣道本身損傷的程度，避免醫(yī)源性損傷加重。同時要對病人的困難氣道程度，做

4、一個快速而客觀的評估。顱底骨折禁止經(jīng)鼻插管、吸痰和插胃管！,呼吸評估,手術(shù)室內(nèi)對呼吸的初步評估很簡單：氧飽和度。進一步評估：發(fā)紺、輔助呼吸肌的運動、連枷胸等有無皮下氣腫、氣管移位、肋骨骨折雙肺呼吸音是否正常、減弱、消失對于有呼吸窘迫的患者，要高度懷疑張力性氣胸和血胸,循環(huán)評估,心動過速、低血壓、脈搏細弱、臉色蒼白、四肢發(fā)紺或者濕冷均是循環(huán)不足的表現(xiàn)。改善微循環(huán)的首要措施是控制出血，其次是補足血容量。 急性失血時紅細胞比容

5、和血紅蛋白往往不能作為準確的判斷指標。,傷殘,對麻醉醫(yī)生來說主要指意識水平的評估包括清醒、對語言刺激有反應、對疼痛刺激有反應、完全無反應,暴露,為了查體和操作的方便，需要將患者的衣服脫掉。脫掉衣服后，更應該重視保溫。,急診復合傷病人涉及各科問題:,1.腦外有無顱內(nèi)出血以及顱骨骨折與腦干損傷?2.胸外有無心肺創(chuàng)傷出血與氣胸,以及大氣管損傷問題?3.普外有無實質(zhì)臟器肝腎胰脾出血與空腔臟器破裂?出血?氣腹?4.泌外須排除腎臟出血與輸尿

6、管膀胱損傷?5.骨科須排除頸椎和胸腰骶椎盆腔與脊髓損傷?6.頜面外科須考慮頜面部骨折等問題.-------------------總之，從頭發(fā)到腳指甲都可能出問題,復合傷的處理,先處理可危及生命的臟器系統(tǒng)功能問題;繼之處理其他涉及的臟器系統(tǒng)功能問題. 必要時多部位多科室同時手術(shù)對麻醉醫(yī)生來說，急診外傷病人最重要的兩個問題是：循環(huán)和呼吸。任何一處外傷的診斷和治療不當都會導致呼吸和循環(huán)的問題，因此，必須對相關(guān)外傷的診斷和處理全

7、面的掌握。,麻醉誘導,創(chuàng)傷病人，絕大部分需要氣管插管：一是為了保護氣道，二是為了保持血氣穩(wěn)定，三是為了手術(shù)所有創(chuàng)傷病人，一律按飽胃處理。大量胃內(nèi)容物誤吸的死亡率相當高飽胃病人快速誘導，環(huán)甲膜加壓，是唯一的正確誘導插管方式。,全麻前放置胃管沒有必要：困難、不可靠、危險有胃管者用吸引器吸胃管，盡量多吸。吸引器一定要處于備用狀態(tài)上肢不要固定過緊，最好不固定。反流時可能要讓患者側(cè)臥以減少誤吸量患者的發(fā)型對插管的影響不小，很多發(fā)型在

8、平臥后根本無法后仰，誘導前得給患者換一個不影響頭后仰的發(fā)型。所給肌松藥是快速起效的藥物，如果時間允許可讓患者高流量純氧3到5分鐘。,誘導藥物主要有三種：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥鎮(zhèn)靜藥：誘導時靜脈麻醉藥物依托咪酯比丙泊酚安全，因為對循環(huán)影響最小。其次是咪達唑侖、氯胺酮。鎮(zhèn)痛藥：芬太尼誘導的原則是簡單、快速、循環(huán)盡量不惡化少量多次給藥對循環(huán)影響更小,為了保證病人氧供、避免誤吸、盡快開始手術(shù)，迅速控制氣道才是王道。為了迅速控制氣道

9、，需要使用肌松藥，肌松藥可以提高插管成功率。司可林起效最快，肌松效果最佳，消失也最快。在氣道不確定，但需要短暫極度肌松的情況下的首選。,司可林，不是中效肌松藥，不是短效肌松藥，而是超短效肌松藥。合理應用，是成功插管的得力助手。其他任何肌松藥，起效慢，持續(xù)時間均遠遠超過 30 分鐘，插不進管，加上不能通氣，等于自取滅亡。國人比較瘦小，不能通氣的情況很少（喉罩、口咽通氣道、鼻咽通氣道),司可林,適應癥： 飽胃

10、 快速誘導禁忌癥： 腎功能衰竭 高血鉀 燒傷24小時以上 癱瘓 等,顱內(nèi)壓，眼內(nèi)壓，胃內(nèi)壓增高，都不是司可林的禁忌癥。插管不成功，缺氧，低血壓，嗆咳，是更危險的死敵。司可林有禁忌時可用羅庫。,誘導,任何麻醉藥物都會導致血壓下降，因此最好緩慢多次給藥。對于已經(jīng)深昏迷的病人，如果有必要，可不給麻醉藥，直接給肌松藥。,所有外傷，除非經(jīng)臨床證實，都要懷疑頸椎損

11、傷對于清醒病人：無神經(jīng)損害無頸部疼痛無頸部壓痛頸部自主活動不受限,對于昏迷病人,體檢不可靠、不滿意，按照頸椎損傷處理CT 檢查是首選，極高的敏感性和特異性CT 檢查也是檢查其他器官外傷的有效手段頸部平片，不能看到韌帶損傷。插管時，助手中線固定頸部，往后牽引頭部，盡量不后仰。 手術(shù)不需要等待頸部損傷排除以后再實施,懷疑和證實頸椎損傷者,第一次插管成功率90%第二次插管成功率90%喉罩等其他插管措施使用后挽救成功率9

12、0%不到1%的病人需要氣管切開,咯血的病人，應該用雙腔管進行肺隔離?？傊M快控制氣道，也就是盡快插管并把套囊充氣。插好管后再多反流也不怕。插管時病人最好達到一定的麻醉深度，術(shù)中知曉很麻煩。但和循環(huán)不穩(wěn)和氣道困難比較，有時候不得不放棄麻醉深度。,術(shù)中管理,無論在急診室或手術(shù)室，循環(huán)和呼吸永遠是最重要的。對于外傷，麻醉誘導前，誘導后，不明原因的意外，如血壓不穩(wěn)定，或缺氧，或通氣困難，都要考慮氣胸的可能。如果胸部損傷可能會影響通氣

13、，呼吸機可用壓力控制模式或者反比呼吸。,外傷，就意味著很有可能存在出血性休克。即使外部看不見出血，胸腔、腹腔、盆腔或肢體內(nèi)都可以集聚大量血液。嚴重骨盆骨折未使用外支架固定時行開腹手術(shù)，可導致嚴重的腹膜后血腫。沒有麻醉時，血壓靠交感維持，表現(xiàn)為心率快，血壓可正常或者稍低。用了誘導藥物，沒有容量擴充，低血容量才能充分表現(xiàn)出來。表現(xiàn)為血壓驟降，令人沮喪的低血壓。由此，誘導前擴容很重要、使用對循環(huán)影響小的藥物誘導很重要、術(shù)前血管活性藥物

14、的準備很重要,有創(chuàng)監(jiān)測必不可少。抽血方便、測血壓方便在誘導前最好能有人穿好動脈測壓。因為誘導后的低血壓會使穿刺困難。外周靜脈的建立最好是雙通道同時補液。麻醉后可穿中心靜脈補液和測壓有創(chuàng)監(jiān)測不應該延緩手術(shù)和液體復蘇的進程。,主要休克原因是容量：胸腔、腹腔、盆腔、下肢都可容納大量血液容量補足，病人沒有得到應有的改善，要考慮到心包填塞、其他活動性出血和胸部損傷。,單純升壓是有害的。外傷傷病人，心肌收縮力和外周阻力，在強大的交感作用下

15、，都達到了極點。這時候的主要任務是恢復容量，升壓藥只是短期的過渡性措施。多巴胺不建議使用，建議使用去氧腎和去甲腎。如果心率和血壓都低，可用多巴胺、麻黃素、腎上腺素，如果心率已經(jīng)很快，這三種藥物不適用。當然有心包填塞時除外。,多巴胺的害處,增加心率：心率過快，影響心臟的充盈導致心率失常增加心肌氧耗受體選擇性低治療劑量時其腎臟保護作用已被證實是不存在的,如果病人補足血容量后使用升壓藥效果不明顯，可考慮給予腎上腺皮質(zhì)激素和考慮是

16、否有心臟功能的問題。對血管活性藥物的使用有爭議，不管用什么藥物，只看效果。,對于合成膠體，要注意其過敏和抑制血小板功能作用 － 最好不超過1500毫升，不然會影響凝血功能。,在出血未控制以前，特別是血管傷和內(nèi)臟銳器傷，單純升壓，只會加重惡性循環(huán)。對于銳器導致的穿透傷，過早過多給予液體，有可能反而使病情惡化。,休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，單純升血壓其實會加重微循環(huán)障礙。因此血壓控制是容量為主，也就是補足血容量的情況下用升壓藥。如果單純用升壓

17、藥，其結(jié)果也許會更差。保持一個較低的血壓有利于外科止血，當然也不能太低。,例外,對于腦組織和脊柱損傷，研究表明低血壓（收縮壓 < 90 mmHg）是有害的，要保持正常血壓。,糾正貧血、凝血功能障礙、血小板減少，改善組織灌注和保溫，是治療休克的有力措施。,容量治療的目標,維持一個可以讓人接受的血壓和心率HCT在25%以上PT APTT INR 正常范圍（早輸血漿）血小板大于五萬鈣離子濃度正常體溫大于36度預防酸中毒

18、：靠容量、血液、改善微循環(huán) 不靠碳酸氫鈉,碳酸氫鈉入血后，和水結(jié)合，形成二氧化碳二氧化碳可以進入細胞內(nèi)，而碳酸氫根不進入細胞給了碳酸氫鈉，雖然血漿中過多酸得到中和，但卻加重細胞內(nèi)酸中毒由此產(chǎn)生的二氧化碳，需要增大通氣量排除。如果沒有插管，病人會更慘。,對于酸中毒，盡可能針對病因進行治療碳酸氫鈉的使用：插管后，在PH小于7時，可以緩慢給予碳酸氫鈉，同時需要監(jiān)測呼末二氧化碳濃度,輸血

19、是治療外傷的重要環(huán)節(jié)1/5 的外傷病人，有凝血功能障礙。且凝血功能障礙的程度，和休克嚴重程度成正比。低血壓時間越長，凝血功能越差。,DIC,外科有效止血液體+輸血盡早使用血漿、血小板“保溫”二字再怎么強調(diào)都不過分,DIC,特別要注意患者的體溫。低溫 ＝ 失血多 ＝ 輸血多。液體加溫是最有效的加溫措施。先要有一個保溫的意識,DIC,DIC的本質(zhì)就是內(nèi)環(huán)境的極度混亂，治療方法就是給病人一個新的內(nèi)環(huán)境，把舊的內(nèi)環(huán)境DC掉。重建

20、一個不那么混亂的內(nèi)環(huán)境，主要是指大量輸血：紅細胞、血漿、血小板、冷凝集和凝血因子等都要足量。,關(guān)于輸血，如果確認患者有嚴重出血性休克，輸紅細胞5個單位后病人的循環(huán)仍然沒有明顯改善，那么血漿就要盡早的輸入目前，甚至有研究采用 紅細胞：血漿：血小板＝ 1:1:1。采用高比例，可以減少紅細胞使用量，減少 ICU 和住院天數(shù)，提高存活。新鮮溫血，是最好的血液制品。第七因子和冷沉淀物也要及時跟上。,術(shù)后,在我院，術(shù)后能拔管就拔管，呼吸循環(huán)意識