呼吸機撤離及拔管前后的護理

1、三門峽市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科一病區(qū)楊 靜,呼吸機撤離及氣管拔管前后護理,呼吸機的撤離,停機標準停用呼吸機后拔管程序撤機困難的原因及處理撤機時應(yīng)注意事項,停機標準,綜合指標生理指標保留氣管插管試停呼吸機后30min后，下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機,綜合指標,達到呼吸機治療目的者；神志清醒，反應(yīng)靈敏、安靜，自主呼吸有力，咳嗽反射好；全身情況穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓正常，生命體征平穩(wěn)；無嚴重的組織水腫和酸中毒；無任何呼吸功

2、能不全表現(xiàn)；心臟功能改善、穩(wěn)定，升壓藥用量減少或停用,綜合指標,外周循環(huán)好，排尿量不少，利尿藥用量減少；肛溫-皮溫差<3℃;引流液不多，無出血與心包壓塞現(xiàn)象，無二次開胸的指征；估計拔管后可維持呼吸功能。,生理指標,PaCO280mmHg;FIO2≤50%;PEEP ≤4cmH2O;自主呼吸潮氣量成人≥8ml/kg，小兒≥5ml/kg.,下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機,心率每分鐘增快超過10次；經(jīng)皮血氧飽和度由98%下降至

3、93%以下者；血壓下降>5mmHg；面色蒼白，皮膚末梢由溫暖轉(zhuǎn)為濕涼；患者煩躁不安、呼吸困難，有鼻翼扇動、吸氣時有三凹征；,下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機,心率每分鐘增快超過10次；經(jīng)皮血氧飽和度由98%下降至93%以下者；血壓下降>5mmHg；面色蒼白，皮膚末梢由溫暖轉(zhuǎn)為濕涼；患者煩躁不安、呼吸困難，有鼻翼扇動、吸氣時有三凹征；,下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機,肺部聽診有較多的干濕性啰音及痰鳴音，30min內(nèi)必須經(jīng)氣管導管吸

4、痰一次以上；呼吸音不清晰；嬰幼患兒呼吸次數(shù)>55次/min;PaCO2>50mmHg,PaO2<65mmHg,SaO2<93%,停用呼吸機后拔管程序,停機程序拔管程序,停機程序,短時間呼吸支持，不存在呼吸機撤離問題；呼吸支持時間較長者，停用呼吸機需逐步過渡：從機械通氣→SIMV/IMV →CPAP;當患者達到停機標準時，先降低FIO2，PEEP，然后減SIMV/IMV頻率，每隔30min減5次/min，

5、最后降至5次/min；病情嚴重者，應(yīng)延長間隔時間，減低減少幅度。如有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，肺部并發(fā)癥、氣管切開患者，應(yīng)單獨建議停機方案。,拔管程序,拔管前吸盡氣管內(nèi)分泌物和聚集在咽喉部、口腔內(nèi)的分泌物；解除胃、腸脹氣，將胃內(nèi)容物抽空，撥出胃管；對長時間插管或疑有喉頭水腫者，拔管前30min靜脈注射地塞米松5~10mg，拔管前4h停用鎮(zhèn)靜藥、松肌藥。拔管前4~6h停止鼻飼。備齊霧化罐、螺紋管、口罩、鼻塞或氧氣頭罩。,充分吸痰后重新接呼吸

6、機，當患者自主呼吸較強時，解開固定氣管導管的寸帶、膠布，再次吸痰后快速拔除氣管插管；快速拔管同時，可3人配合清除氣囊上滯留物，充分清理大氣道。拔除氣管插管后，要吸盡后鼻道和咽喉部的分泌物；立即用鼻塞、口罩或頭罩霧化給氧。,拔管程序,撤機困難的原因及處理,患者因素呼吸機依賴呼吸機調(diào)節(jié)因素,患者因素,嚴重肺部疾病，如肺炎、肺不張、灌注肺、氣胸、血胸、循環(huán)功能不全、急性左心衰、營養(yǎng)不良及全身情況衰弱、呼吸肌無力等等；出現(xiàn)上述情況，

7、應(yīng)延長呼吸機應(yīng)用，同時治療并發(fā)癥。,呼吸機依賴,習慣于輔助呼吸的患者，因其較自主呼吸省力，不愿停用呼吸機，有依賴呼吸機的心理；在開始撤離呼吸機之前，為增加患者的信心，也可將臥位機械通氣改為半臥位或坐位，解除患者心理上的不安。,呼吸機調(diào)節(jié)因素,通氣不足和缺氧，應(yīng)重新調(diào)節(jié)呼吸機；待缺氧癥改善后，再逐步撤離呼吸機。,撤機時應(yīng)注意事項,宜在上午、工作人員較多的情況下進行，以便必要時搶救；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的作用消失后才能停機；呼吸和循環(huán)

8、指標符合撤機要求；在嚴密觀察和監(jiān)測下撤機；停用呼吸機后應(yīng)繼續(xù)給氧。,常規(guī)處理,嚴密觀察生命體征：注意有無鼻翼扇動，呼吸增快、費力，三凹征、發(fā)紺、煩躁不安等缺氧現(xiàn)象，拔管后30min復(fù)查動脈血氣；拔管后聲音嘶啞、喉頭水腫的患者，常規(guī)應(yīng)用地塞米松或普米克令舒吸入溶液霧化吸入；將呼吸機和清潔過的氣管插管備在患者床旁24h;拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物；,常規(guī)處理,減輕發(fā)熱、疼痛和煩躁不安，降低氧的需要量；術(shù)后有肺部并發(fā)癥、

9、肺動脈高壓、心功能不全者，應(yīng)嚴格限制補液量；口罩霧化吸氧，吸氧流量為4~6L/min。鼻塞吸氧，注意鼻道暢通，定時清楚鼻腔內(nèi)分泌物。持續(xù)氣道正壓吸氧；,常規(guī)處理,頭罩吸氧，便于管理嬰幼兒拔管后的供氧體療拔除氣管插管后1h后開始做體療，每2h一次；教會患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器；鼓勵患者自己咳嗽；切口疼痛而不敢咳嗽的患者，適量給予鎮(zhèn)痛藥；每2h翻身1次，給予胸、背部叩擊及振顫，雙側(cè)各5min;,拔管后常見的缺氧原因和處

10、理,氣胸或胸腔積液，則行胸腔穿刺或胸腔閉式引流；肺間質(zhì)水腫、灌注肺恢復(fù)期、肺順應(yīng)性降低等，應(yīng)持續(xù)霧化吸氧，限制液體入量，加強體療，必要時用呼吸機的CPAP治療；肺不張，要定時經(jīng)鼻導管吸痰，應(yīng)用支氣管擴張藥，加強體療，必要時用支氣管鏡吸痰；,二次氣管插管,二次插管指征二次插管的注意事項,二次插管指征,出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺、呼吸頻率明顯增快、三凹征、鼻翼扇動明顯等呼吸困難表現(xiàn)；血氣檢驗：PaO2<60mmHg(吸純氧情況下)，P

11、aCO2≥50mmHg；心率增快或減慢、血壓下降，或突然出現(xiàn)心率失常；拔管后喉頭痙攣導致通氣困難者；出現(xiàn)低心排血量者。,二次插管的注意事項,二次插管前要備好加壓供氧口罩和皮球、吸引器和吸痰管；提前用注射器抽好肌松藥、鎮(zhèn)靜藥及各種搶救要備用；接好心電監(jiān)測儀，將除顫器推到床旁；,二次插管的注意事項,一名護士手持吸痰管協(xié)助麻醉師插管，另一名護士準備隨時根據(jù)醫(yī)囑給藥，ICU醫(yī)師負責全面觀察插管前后的心率、心律、呼吸、血壓等變化，并準備