發(fā)展康復(fù)王茂斌

1、更新觀念， 發(fā)展我國(guó)的康復(fù)醫(yī)學(xué) 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 王茂斌 2004年8月,我們的國(guó)家正在快速的變化，經(jīng)濟(jì)在快速發(fā)展、人口在迅速老化，疾病譜在明顯地改變，急性傳染性疾病為主的醫(yī)療模式正在改變?yōu)橐月苑歉腥拘约膊橹鞯哪Ｊ?。如果醫(yī)療工作雖然“去了病”，但患者連生活都不能自理，必須用家人或他人在旁護(hù)理，那么不但患者個(gè)人的生活質(zhì)量提不高，也會(huì)給家庭和社會(huì)

2、帶來許多問題。,于是，醫(yī)學(xué)的任務(wù)就必須由“治療患者的疾病”發(fā)展為“全面地維護(hù)人民的健康”。醫(yī)學(xué)的模式就必須由“生物醫(yī)學(xué)”的模式轉(zhuǎn)化為“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)的模式”。這樣，現(xiàn)代的康復(fù)醫(yī)學(xué)也就應(yīng)運(yùn)產(chǎn)生了。,一、康復(fù)的基本概念 康復(fù)（rehabilitation）是指“采取一切有效的措施，預(yù)防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響，以使殘疾者重返社會(huì)。康復(fù)不僅是指訓(xùn)練殘疾者適應(yīng)周圍的環(huán)境，而且也指調(diào)整殘疾者的環(huán)境和社會(huì)條件以利于他們重返社會(huì)。

3、在擬訂有關(guān)康復(fù)服務(wù)的計(jì)劃時(shí)，應(yīng)有殘疾者本人、他們的家屬以及所在社區(qū)的參加”（WHO，1980）。,在康復(fù)概念里，“一切有效的措施” 涵蓋的不僅是醫(yī)學(xué)的康復(fù)（medical rehabilitation），而且相當(dāng)大的部分是指非醫(yī)學(xué)的，如盲、聾、啞、智力低下兒童的教育的康復(fù)（educational rehabilitation），殘疾人職業(yè)的康復(fù)（vocational rehabilitation）和社會(huì)的康復(fù)(social rehabi

4、litation)，裝配假肢、矯形器和其它輔助工程設(shè)備的康復(fù)工程（rehabilitation engineering）等。,因此，宏觀上康復(fù)的概念是指綜合性康復(fù)（comprehensive rehabilitation）或全面康復(fù)（total rehabilitation），并不僅僅是醫(yī)學(xué)的康復(fù)。但是，醫(yī)學(xué)的康復(fù)在綜合性康復(fù)中占有相當(dāng)重要位置。,二、康復(fù)醫(yī)學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué)(Rehabilitation Medicine)是

5、醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)新領(lǐng)域。它通過來源于不同醫(yī)學(xué)專業(yè)的健康照顧人員（醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、假肢矯形支具師、心理治療師、社會(huì)工作者等）以小組工作的方式、采取綜合性康復(fù)的方法細(xì)致地解決患者存在的與功能障礙有關(guān)的殘疾問題，發(fā)揮其最佳的身體、心理、社會(huì)、職業(yè)、非職業(yè)和教育的潛力，達(dá)到其本人所希望和計(jì)劃的、并與其殘疾水平相一致的功能狀態(tài)。,按照衛(wèi)生部的要求，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科作為一個(gè)臨床科室，其服務(wù)的對(duì)象主要是因疾病和損傷而導(dǎo)

6、致各種功能障礙的患者（或稱之為殘疾者），如急性疾病后殘留有功能障礙者、慢性病和老年病患者。,康復(fù)醫(yī)學(xué)的醫(yī)療目的，不是針對(duì)疾病的“治愈”，而是最大程度的功能恢復(fù)。當(dāng)患者出現(xiàn)功能障礙時(shí)，應(yīng)用康復(fù)醫(yī)學(xué)的手段可以預(yù)防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響、增加患者的獨(dú)立生活能力、減少在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療時(shí)間、提高患者的生活質(zhì)量。,正是這種對(duì)于醫(yī)學(xué)目的的進(jìn)一步要求，使得康復(fù)醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展中占有了一席之地，并迅速得到了發(fā)展。事實(shí)上，在發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床總

7、數(shù)中，康復(fù)醫(yī)學(xué)的病床已經(jīng)約占10%了。,事實(shí)上，在發(fā)達(dá)國(guó)家，以急性期醫(yī)學(xué)治療為中心的綜合醫(yī)院（General Hospital）中，平均住院日不過5～7天。這并不是他們的“醫(yī)術(shù)高明”，而是一旦病情穩(wěn)定之后，患者就轉(zhuǎn)到了以功能恢復(fù)為中心的康復(fù)機(jī)構(gòu)中。對(duì)康復(fù)機(jī)構(gòu)，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)用住院時(shí)間、住院花費(fèi)為分母，用功能恢復(fù)的評(píng)分為分子，達(dá)不到一定的基數(shù)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將不予支付。這就確保了在康復(fù)機(jī)構(gòu)中，也必須保證醫(yī)療的質(zhì)量。這些方法與我們現(xiàn)在的醫(yī)療支

8、付方式明顯地不同。,因此，在發(fā)達(dá)國(guó)家，康復(fù)醫(yī)學(xué)被證實(shí)是縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量和患者生活質(zhì)量的重要手段，因而得到政府和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（絕大多數(shù)是要贏利的私人公司）的大力支持和推崇。這與我國(guó)有些人認(rèn)為康復(fù)醫(yī)學(xué)是“多余的醫(yī)療支出”的觀點(diǎn)大相徑庭。,三、康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn) 在病情穩(wěn)定基礎(chǔ)上預(yù)防功能障礙（殘疾）的產(chǎn)生或提高已有的功能水平，即中心目的是提高三個(gè)水平上的功能，提高患者的生活質(zhì)量。那么，什么是功能呢？,（一）“功

9、能”、“殘疾”和“健康” 2001年5月22日，第54屆世界衛(wèi)生大會(huì)正式簽署并頒布了“國(guó)際功能、殘疾和健康分類”(International Classification of Functioning, Disability and Health， 簡(jiǎn)稱為“國(guó)際功能分類”，ICF)。ICF的總目標(biāo)是要提供一種國(guó)際上統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的語言和框架來描述健康狀況和與健康有關(guān)的狀況。它定義了健康的成分（如功能、殘疾）和一些與健康狀況

10、有關(guān)的成分（如背景因素）。,,,健康情況（障礙或疾?。?health condition （disorder/disease） 身體功能和結(jié)構(gòu) 活 動(dòng) 參 與 body function and structure activity

11、 participation health 功 正 常 正 常 正 常

12、 健 康 能 損 傷 活動(dòng)受限 參與局限 殘 疾 functioning impairment activity limitation participation restriction disability

13、60; 環(huán)境因素 個(gè)人因素 environmental personal factors

14、 factors WHO關(guān)于功能、殘疾和健康描述的模式示意圖（2001）,,,,,,,,,,,,,,,WHO對(duì)于健康和健康相關(guān)狀態(tài)以及功能和殘疾狀態(tài)的描述，采用了下面的模式：所謂“功能”（functioning）是一個(gè)包括所有的身體、活動(dòng)和參與在內(nèi)三個(gè)水平上的包羅萬象的術(shù)語。所有的“功能”都正常，就是所謂“健康” 。,反之，所謂“殘疾”（

15、disablement）是一個(gè)包括損傷（impairment）、活動(dòng)受限（activity limitation）或參與的局限性（participation restriction）在內(nèi)的包羅萬象的術(shù)語（顯然，這與我們?cè)瓉硇哪恐小皻埣病钡母拍詈懿幌嗤?。ICF還列出了與這些概念有相互作用的背景因素(contextual factors)。如下圖所示。,“身體”的構(gòu)成成分包括：身體各系統(tǒng)的生理功能（包括心理功能）和身體的結(jié)構(gòu)（解剖部位），

16、如器官、肢體及其組成部分各8項(xiàng)。 “損傷”是身體功能或結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的問題，是指身體或作為身體部分的器官和臟器水平的結(jié)構(gòu)和功能顯著的變異或缺失。,“活動(dòng)”是指由個(gè)體執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)或行動(dòng)（包括學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)、完成一般任務(wù)和要求、交流、移動(dòng)、生活自理等5項(xiàng)； “活動(dòng)受限”是個(gè)體在完成活動(dòng)時(shí)可能遇到的困難，這里指的是個(gè)體整體水平的功能障礙；,“參與”是指投入到一種生活情景中（包括家庭生活、人際交往和人際關(guān)系、主要生活領(lǐng)域、社區(qū)-社會(huì)和

17、公民生活等4項(xiàng)）。 “參與局限性”是個(gè)體投入到社會(huì)情景中可能經(jīng)歷到的問題，這里指的是患者的社會(huì)功能障礙。,因此，“功能”、“健康”和“殘疾”的概念都是使用三項(xiàng)相互獨(dú)立而又彼此互相關(guān)聯(lián)的結(jié)構(gòu)來說明的。這三種成分之間并沒有量化數(shù)值上的平行關(guān)系，但又是不可分割的。因此，當(dāng)我們考慮“功能”、“殘疾”或“健康狀態(tài)”，甚至“疾病后果”、“醫(yī)療效果”的時(shí)候，必須從“損傷”—“活動(dòng)”—“參與”這三個(gè)不同的水平分別進(jìn)行評(píng)定和處理。,然而，某人的健

18、康狀況（疾病、障礙、損傷、創(chuàng)傷等），或者說功能和殘疾情況，實(shí)際上是與背景性因素之間有著動(dòng)態(tài)交互作用的。背景性因素構(gòu)成了人們生活和指導(dǎo)人們生活的自然、社會(huì)和態(tài)度環(huán)境。,它包括環(huán)境因素（如某些產(chǎn)品、工具和輔助技術(shù)；其它人的支持和幫助；社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政策的支持力度；社會(huì)文化背景；建筑的環(huán)境；自然環(huán)境等），不同的環(huán)境對(duì)于處在既定健康狀況下的同樣個(gè)體的影響大不相同。有障礙或缺乏有利因素的環(huán)境將限制個(gè)體的活動(dòng)表現(xiàn)；反之，有促進(jìn)作用的環(huán)境則可以提高其活

19、動(dòng)表現(xiàn)。,背景性因素還包括個(gè)人因素（如性別、種族、年齡、其它健康情況、生活方式、習(xí)慣、教養(yǎng)、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)背景、教育、職業(yè)、過去和現(xiàn)在的經(jīng)驗(yàn)、總的行為方式、個(gè)體的心理優(yōu)勢(shì)和其它特征等）。不同的個(gè)人因素會(huì)使相同的身體損傷產(chǎn)生不同的殘疾后果。,因此，健康情況、功能和殘疾情況以及背景性因素之間是一種可以雙向互動(dòng)的統(tǒng)一體系。 WHO的ICF為我們理解“功能”和“殘疾”的概念提供了一種國(guó)際通用的語言。也為我們理解康復(fù)醫(yī)學(xué)的概念、開展康

20、復(fù)醫(yī)學(xué)的評(píng)定、判斷康復(fù)醫(yī)學(xué)的后果等確定了基本的“法則”。,（二）康復(fù)治療是功能恢復(fù)的手段 經(jīng)過一定的醫(yī)學(xué)處理后，大部分疾病過程雖然穩(wěn)定了，但患者會(huì)帶著一定程度的、較為穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展的功能障礙長(zhǎng)期生存下去，如腦卒中偏癱、退行性骨關(guān)節(jié)疾病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾患、小兒麻痹等。通過醫(yī)學(xué)的手段幫助這些殘疾者在身體-個(gè)體活動(dòng)能力-社會(huì)參與能力這三個(gè)層次上，達(dá)到最大程度的恢復(fù)，這就是康復(fù)醫(yī)學(xué)。,（三） 康復(fù)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)患者主

21、動(dòng)參與的訓(xùn)練 患者功能的恢復(fù)在很大程度上是依靠患者本人直接參與的功能訓(xùn)練，特別是患者的活動(dòng)能力和社會(huì)參與能力，決不是靠被動(dòng)性的藥物、手術(shù)治療就可以解決的。因此，只有能夠進(jìn)行主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練的患者（如沒有嚴(yán)重的交流障礙、沒有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、體力能夠承受康復(fù)性活動(dòng)等），預(yù)計(jì)能從康復(fù)訓(xùn)練中明顯受益者，才是康復(fù)醫(yī)療（特別是早期強(qiáng)化的康復(fù)醫(yī)療）的適應(yīng)征。,而不能進(jìn)行主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練的患者，一般不能擺脫對(duì)他人的依賴，實(shí)際上需要的是被動(dòng)的

22、護(hù)理（如合并癥的處理、生活護(hù)理）和長(zhǎng)期照顧，而不是主動(dòng)性的康復(fù)醫(yī)療。,（四） 康復(fù)醫(yī)學(xué)需依靠團(tuán)隊(duì)的協(xié)作 康復(fù)醫(yī)學(xué)涉及的功能障礙和功能的恢復(fù)常常是多方面的：身體的、心理的、個(gè)體活動(dòng)能力的、社會(huì)參與能力的、康復(fù)工程的等等，因此不是某一個(gè)單一的康復(fù)專業(yè)就可以解決的（如物理治療師主要側(cè)重運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；作業(yè)治療師主要側(cè)重個(gè)體活動(dòng)能力的恢復(fù)；言語治療師側(cè)重交流能力的恢復(fù)；假肢矯形支具師設(shè)計(jì)、裝配假肢、矯形器、支具；康復(fù)護(hù)理保證患者

23、醫(yī)學(xué)情況的穩(wěn)定等）。,因此，必須以小組的工作方式（team work）進(jìn)行多專業(yè)（multidisciplinary approach）、跨專業(yè)（transdisciplinary）和專業(yè)協(xié)作（interdisciplinary）的合作，不同的康復(fù)專業(yè)人員從不同的角度共同為患者的功能障礙進(jìn)行分析和康復(fù)性處理，而同一個(gè)康復(fù)專業(yè)人員也需要掌握不同的專業(yè)內(nèi)容。通常，康復(fù)醫(yī)學(xué)的臨床工作是在康復(fù)醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下，組成有康復(fù)護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師

24、、言語治療師、假肢矯形器師、心理治療師、社會(huì)工作者等參加的康復(fù)醫(yī)療組（rehabilitation team），全面地、協(xié)調(diào)地實(shí)施康復(fù)醫(yī)療工作?？祻?fù)小組定期的功能評(píng)定會(huì)（查房會(huì)）是重要的工作方法之一。,四、康復(fù)醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)治療醫(yī)學(xué)的聯(lián)系和區(qū)別 康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新的臨床性醫(yī)學(xué)專業(yè)，有自己的獨(dú)到之處。它與傳統(tǒng)的治療醫(yī)學(xué)關(guān)系密切但是又有很大區(qū)別。如下表所示。,傳統(tǒng)治療醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的區(qū)別項(xiàng)目?jī)?nèi)容

25、傳統(tǒng)治療醫(yī)學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué)對(duì) 象 疾?。ɑ疾〉膫€(gè)體） 功能障礙（病殘的個(gè)體）目 的 治愈疾病或穩(wěn)定病情 功能恢復(fù)（三個(gè)水平）診斷或評(píng)價(jià) 疾病診斷（按ICD-10分類） 功能評(píng)定（按ICF分類）治療手段 被動(dòng)性醫(yī)學(xué)處理為主 主動(dòng)性康

26、復(fù)訓(xùn)練為主 （如各種途徑的藥物治療、 （如物理治療、作業(yè)治療、 手術(shù)等） 言語治療、假肢-矯形器、 心理治療等）專業(yè)人員 醫(yī)療小組

27、 康復(fù)小組 （醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等）（康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、物 理治療師、作業(yè)治療師、 言語治療師、假肢矯形支

28、 具師、心理治療師等）后 果 治愈、好轉(zhuǎn)、無變化、死亡 三個(gè)功能水平上的提高程度 社會(huì)性 醫(yī)學(xué)的角度考慮多，不明顯 社會(huì)學(xué)的角度考慮多，明顯,,,,預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)是 “四位一體” 的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容。醫(yī)學(xué)的這四部分內(nèi)容在本質(zhì)上是有所不同的，不能用醫(yī)學(xué)的一個(gè)方

29、面取代其它方面。但是，它們又是密切聯(lián)系、不可分割開的，不應(yīng)該把它們按時(shí)間段分成先后，而應(yīng)該基本上疊加在一起：在疾病或損傷發(fā)生之前，保健強(qiáng)身，通過一級(jí)預(yù)防措施預(yù)防疾病或損傷的發(fā)生；在疾病的急性治療期間，應(yīng)當(dāng)考慮殘疾的預(yù)防（二級(jí)預(yù)防）和病情穩(wěn)定后的功能恢復(fù)（康復(fù)）問題；,良好的臨床治療會(huì)給康復(fù)處理創(chuàng)造極為有利的前提條件并取得良好的康復(fù)后果；而良好的康復(fù)醫(yī)療處理，也會(huì)使臨床醫(yī)療效果充分的體現(xiàn)出來，達(dá)到功能恢復(fù)的最高水平，確實(shí)提高患者的生活質(zhì)量

30、。,五、康復(fù)治療面臨的主要醫(yī)學(xué)問題1．運(yùn)動(dòng)功能的障礙：如偏癱、截癱、截肢等2．痙攣和肌張力的異常3．帕金森氏病和有關(guān)協(xié)調(diào)功能的異常4．制動(dòng)和廢用5．神經(jīng)性膀胱和二便排泄功能的異常6．褥瘡7．兒童殘疾問題：如腦癱等8．老年殘疾問題9．性功能的異常10．職業(yè)的康復(fù)問題11．社會(huì)的康復(fù)問題,這些問題在不同的疾病過程中雖然表現(xiàn)不盡相同，但都可能引起嚴(yán)重的功能障礙或殘疾，使患者出現(xiàn)明顯的活動(dòng)受限和參與局限，極大地影響患者的生

31、活質(zhì)量。,六、康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要醫(yī)療手段 臨床康復(fù)處理中，除了保持一般臨床醫(yī)學(xué)治療的手段外（如必要的輸液、藥物治療、必要的手術(shù)治療等），還有許多康復(fù)醫(yī)學(xué)所特有的醫(yī)療手段：,1．物理治療（Physical Therapy，PT） 主要包括物理因子（Physical Agents）的應(yīng)用和 治療性訓(xùn)練（Therapeutic Exercise），生物反饋 （Biofeedback），手法治療、按摩和牽引

32、 （Manipulation，Massage and Traction），功能 性神經(jīng)肌肉電刺激（Functional Neuromuscular Stimulation，F(xiàn)NS），水中運(yùn)動(dòng)性康復(fù)（Aquatic Rehabilitation）等。2．作業(yè)治療（Occupational Therapy，OT）3．言語治療（Speech Therapy，ST）4．注射手段（Injection P

33、rocedures）5．康復(fù)工程手段（Rehabilitation Engineering） 主要包括假肢、矯形器（Prosthetics，Orthosis， P/O）和輪椅（Wheelchair ）等。,6．其它康復(fù)輔助技術(shù)（Assistive Technology for Rehabilitation） （如步態(tài)輔助器〈Gait Aids〉、 自助具等）。7．康復(fù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)（Rehabil

34、itation Nutrition ）；8．文娛、體育治療（Recreation and Sport Therapy）；9．代償和替代醫(yī)學(xué)技術(shù)（Complementary and Alternative Medicine）；10．心理和神經(jīng)心理學(xué)治療（Psychological and Neuropsychological Therapy）；11．傳統(tǒng)的中醫(yī)藥學(xué)治療：傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)的治療手段

35、 （Traditional Chinese Medicine）在促進(jìn)患者功 能恢復(fù)上有一定效果，在臨床康復(fù)中也被廣泛應(yīng)用。,所以，臨床康復(fù)工作是在康復(fù)醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，組成由康復(fù)護(hù)士、經(jīng)過專門培訓(xùn)的各種治療師（PT、OT、ST、P/O）等專業(yè)人員共同協(xié)作的康復(fù)組（Rehabilitation Team），以物理治療、作業(yè)治療、言語治療和假肢矯形器為最主要的康復(fù)治療手段，來具體地、分別地實(shí)施康復(fù)處理。因此，這種多學(xué)科合作的工作方

36、式充分顯示了康復(fù)醫(yī)學(xué)的一大特點(diǎn)。,七、康復(fù)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)涉及的常見疾病 康復(fù)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)涉及的是引起最常見和最嚴(yán)重殘疾狀態(tài)的疾病，它們大體可以分為五類：（1）神經(jīng)疾患的康復(fù)：如腦卒中、腦外傷和腦手術(shù)后、脊髓損傷、多發(fā)性硬化、兒童腦癱等。也包括癡呆和帕金森氏病的康復(fù)。（2）骨關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾患的康復(fù)：如關(guān)節(jié)炎和結(jié)締組織病、骨質(zhì)疏松癥、外周血管病和糖尿病足、燒傷、運(yùn)動(dòng)損傷、外傷性損傷、關(guān)節(jié)置換術(shù)后、截肢后、脊柱疾患（如腰椎間盤脫出、頸

37、椎病等）和手外傷的康復(fù)等。（3）慢性疼痛的康復(fù)：如慢性疼痛綜合征、癌性疼痛等。（4）心肺及內(nèi)臟疾病的康復(fù)：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾患等。（5）其它：如腫瘤、愛滋病、藝術(shù)家的職業(yè)疾患、精神疾患、視覺、聽覺和平衡覺的康復(fù)問題等。,八、以香港鳳凰衛(wèi)視中文臺(tái)原 主播劉海若的康復(fù)為例,當(dāng)劉海若在英國(guó)車禍第28天，被我院凌鋒教授由倫敦皇家自由醫(yī)院接回宣武醫(yī)院時(shí)，她仍然是重度昏迷狀態(tài)：對(duì)視覺、聽覺、痛覺刺激完全無反應(yīng)。生命體

38、征也不太穩(wěn)定，而且上肢的屈肌和下肢的伸肌中度痙攣，雙踝震攣陽(yáng)性。,劉海若在車禍當(dāng)天的頭顱CT,劉海若回國(guó)時(shí)（第29天）的頭顱CT,劉海若入宣武醫(yī)院時(shí)的診斷,1. 右側(cè)額、顳硬膜外血腫開顱手術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)后2. 右側(cè)額、顳、枕、基底節(jié)，胼胝體、下丘腦，雙側(cè)海馬、 中腦腦挫裂傷3. 顱底骨折4. 雙眼挫傷，左眼玻璃體出血5. 雙側(cè)外耳道損傷，右側(cè)鼓膜破裂6. 右側(cè)下頜骨粉碎性骨折，右側(cè)下頜皮膚撕

39、裂傷7. 頸4棘突骨折8. 左側(cè)胸1橫突骨折9. 胸11椎體壓縮性骨折10. 雙側(cè)多發(fā)性多段肋骨骨折，左側(cè)血?dú)庑匦g(shù)后，左下肺挫裂傷 11. 右側(cè)膈肌破裂術(shù)后 12. 肝破裂術(shù)后 13. 右側(cè)腹膜后血腫 多發(fā)性軟組織挫傷,次日，我們康復(fù)醫(yī)學(xué)的專家就參加了全市和全院的多學(xué)科的專家會(huì)診，并提出了康復(fù)醫(yī)療的計(jì)劃：強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)視覺、聽覺、痛覺、本體感覺等的刺激，配合針灸、按摩、正中神經(jīng)電刺激、低中頻電刺激等以協(xié)

40、助促醒；加強(qiáng)拮抗抗重力肌痙攣的肢體體位擺放和關(guān)節(jié)活動(dòng)度內(nèi)的活動(dòng)，（二級(jí)）預(yù)防肢體痙攣的進(jìn)一步加重；保留和刺激吞咽功能，預(yù)防吞咽功能的退化和吸入性肺炎；禁止不恰當(dāng)脊柱活動(dòng)，預(yù)防造成截癱（因有胸椎11壓縮性骨折且已壓迫硬膜囊）……。,于是，按照這些要求，安排了每天的康復(fù)治療程序并貼在床頭，每個(gè)治療人員按規(guī)定時(shí)間完成自己的治療活動(dòng)。但是這時(shí)，所有的康復(fù)性治療都是被動(dòng)性的。,當(dāng)?shù)?9天海若醒來后，我們盡快地將被動(dòng)性處理計(jì)劃轉(zhuǎn)變成以主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練

41、為中心的康復(fù)計(jì)劃：因?yàn)?臥床近三個(gè)月，產(chǎn)生了明顯的 “廢用狀態(tài) ”，光是訓(xùn)練能夠直立就花了近一月的時(shí)間；為了恢復(fù)萎縮了的肢體肌肉，采用了加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、使用生長(zhǎng)激素、肌肉電刺激、加強(qiáng)肌肉活動(dòng)等方法；,為了訓(xùn)練偏癱的左側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能，整整系統(tǒng)、主動(dòng)性訓(xùn)練了近一年時(shí)間；為了恢復(fù)二便的控制功能，安排了藥物、針灸、電刺激、主動(dòng)性盆底肌肉訓(xùn)練等一系列康復(fù)治療；為了恢復(fù)嚴(yán)重喪失了的認(rèn)知功能，安排了一系列的認(rèn)知功能訓(xùn)練，特別是計(jì)算機(jī)輔助的認(rèn)知功能訓(xùn)練，也

42、安排了一系列的社交活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)……。,通過近兩年的康復(fù)訓(xùn)練（其中一年左右為住院康復(fù)），劉海若終于可以以一個(gè)比較接近正常的狀態(tài)恢復(fù)到社會(huì)生活中來了。 在劉海若的康復(fù)中，我們堅(jiān)持的幾個(gè)基本原則是：,（1）   康復(fù)的早期干預(yù)：前提是病情的穩(wěn)定。劉海若的康復(fù)處理是從入院的第二天就開始的。,（2）   多學(xué)科和多專業(yè)的合作：例如急診科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科、感染科、普外科、骨科、高壓氧科

43、、中醫(yī)科、針灸科、按摩科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等的密切合作是必不可少的。在康復(fù)醫(yī)學(xué)科的內(nèi)部，康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、矯形支具師、心理醫(yī)師、針灸按摩師等的合作更是完成康復(fù)醫(yī)療計(jì)劃的基本力量。,（3） 加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合：祖國(guó)醫(yī)學(xué)是一個(gè)巨大的寶庫(kù)，把現(xiàn)代的康復(fù)醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的中醫(yī)科學(xué)結(jié)合起來，可以取得最佳的醫(yī)療效果。劉海若在結(jié)合使用安宮牛黃丸和大蒜注射液后，有效地控制了感染。,（4）   預(yù)防性康復(fù)可以

44、達(dá)到“事半功倍”的效果。如：即使在昏迷期，利用體位擺放和關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍內(nèi)的活動(dòng)不但有效地控制了四肢的痙攣加重，并在兩個(gè)月后她清醒時(shí)已完全使痙攣消失，為肢體功能訓(xùn)練奠定了良好的基礎(chǔ)。同樣預(yù)防吞咽功能障礙也很成功，為其后預(yù)防誤吸、體質(zhì)改善創(chuàng)造了良好的條件。,（5）   堅(jiān)持主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練,物理治療師（PT）在做ROM訓(xùn)練,作業(yè)治療師（OT）在做偏癱側(cè)手功能訓(xùn)練,日常生 活活動(dòng)（ADL） 訓(xùn)練,劉海若使用過的左下肢KA

45、FO,針灸也是康復(fù)治療手段之一,主動(dòng)性上肢功能訓(xùn)練,部分減重步行訓(xùn)練,主動(dòng)性綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,認(rèn)知功能訓(xùn)練,（6）   注意身體的所有部分、器官和臟器，不能遺忘或忽略任何可能會(huì)影響全面恢復(fù)的醫(yī)學(xué)問題。如T11 壓縮性骨折、不全性腸梗阻等。,（7）   從身體-活動(dòng)-參與三個(gè)功能水平全面、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)醫(yī)療的效果。,偏癱的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,精神狀態(tài)過篩評(píng)定,神經(jīng)心理學(xué)（韋氏量表）檢查,基本認(rèn)知功能評(píng)定,直到20

46、03年9月基本認(rèn)知能力還只有19.33分,活動(dòng)和參與能力的評(píng)定,寫給英國(guó)保險(xiǎn)公司的評(píng)定結(jié)果材料,英國(guó)保險(xiǎn)公司的醫(yī)生復(fù)查,（8）   主管的康復(fù)醫(yī)師必須具有較高的臨床康復(fù)水平。這是一個(gè)重癥、復(fù)雜、疑難的病例，有可能“一著不慎，全盤皆輸”，即使計(jì)劃或技術(shù)上的失誤，也可能造成重大，甚至是難以挽回的損失。如T11壓縮性骨折。,（9）根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整康復(fù)醫(yī)療計(jì)劃。每周檢查一次康復(fù)計(jì)劃，作出必要的調(diào)整；每三個(gè)月對(duì)主要功能作一

47、次評(píng)定，并記錄在案。要達(dá)到一定的康復(fù)時(shí)間和康復(fù)強(qiáng)度（時(shí)間依賴性和劑量依賴性）。,（10）  堅(jiān)持長(zhǎng)期的康復(fù)處理：腦的可塑性和大腦功能重組是人類終身存在的能力，建立一個(gè)有社區(qū)康復(fù)參與的康復(fù)醫(yī)療計(jì)劃才可能滿足長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)的需要。預(yù)計(jì)劉海若的康復(fù)計(jì)劃要進(jìn)行到2004年底（基本認(rèn)知功能檢查＞55分）。,讓我們簡(jiǎn)短回顧一下劉海若的康復(fù)過程吧！,,從劉海若的康復(fù)事例中，我們可以看出：只有不斷地更新觀念，促使康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，才能

48、確實(shí)地將“醫(yī)學(xué)是治病的科學(xué)”提升到“醫(yī)學(xué)是確保健康的科學(xué)”。,試想：劉海若僅僅救治活了，但癱在床上，會(huì)是什么結(jié)果呢？正如凌鋒教授在許多場(chǎng)合所說的那樣：“三分治療，七分康復(fù)”，康復(fù)醫(yī)學(xué)在劉海若的恢復(fù)中所起的作用是顯而易見的。,患者佟XX，因外傷而致兩側(cè)額葉完全切除?；杳晕鍌€(gè)月醒來后扶持下仍坐不住，無言語功能。,,3D下的兩側(cè)額骨和額葉缺失,經(jīng)過一年多的強(qiáng)化康復(fù)，現(xiàn)在可以基本獨(dú)立步行，簡(jiǎn)單交流功能基本恢復(fù)，但認(rèn)知功能仍很差。現(xiàn)在正準(zhǔn)備進(jìn)行顱

49、骨修補(bǔ)術(shù)。,在臨床上，我們常常利用神經(jīng)電生理指標(biāo)和使用PET判斷腦細(xì)胞的葡萄糖代謝水平，推測(cè)患者腦功能的恢復(fù)可能。這對(duì)于估計(jì)嚴(yán)重腦損傷患者的預(yù)后有一定的作用。例如在半年前肇事司機(jī)逃逸事件中被撞的昏迷近六個(gè)月的豐臺(tái)交警王XX，經(jīng)PET證實(shí)大部分腦組織葡萄糖代謝水平尚可，我們認(rèn)為有恢復(fù)的可能，因此堅(jiān)持康復(fù)性處理。現(xiàn)在，他的意識(shí)已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，可以開始進(jìn)行主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練，并可以用不大清楚的語言進(jìn)行交流了。,用F18標(biāo)記的腦葡萄糖代謝,在“腦的十

50、年”中，神經(jīng)科學(xué)-神經(jīng)康復(fù)學(xué)-腦卒中的康復(fù)醫(yī)療已經(jīng)成為推動(dòng)整個(gè)康復(fù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展的重要力量?！白渲袉卧币呀?jīng)被循證醫(yī)學(xué)確認(rèn)是腦血管?。X卒中、中風(fēng)）醫(yī)學(xué)處理中效果最佳的方法，而其中腦卒中的康復(fù)處理占有重要的位置。,腦卒中的康復(fù)醫(yī)療,在“腦的可塑性”和“大腦功能重組”理論指導(dǎo)下，我們擺脫了“神經(jīng)細(xì)胞不能再生，腦卒中后功能無法恢復(fù)”的“宿命論”觀點(diǎn)，現(xiàn)在已經(jīng)可以掌握一些規(guī)律使大腦按照一定的要求重新建立某種支配能力，恢復(fù)某些已經(jīng)喪失的功能，如步行能

51、力、上肢活動(dòng)能力、言語功能等。,MRA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全性堵塞,,,,MRI示左大腦中動(dòng)脈區(qū)大面積梗塞,,這個(gè)患者發(fā)病后有右側(cè)完全性偏癱和完全性失語，經(jīng)過近三個(gè)多月的強(qiáng)化康復(fù)，語言功能有所恢復(fù)，可自己從床上起坐。將近五個(gè)月后，可下地在輔助下行走，語言可達(dá)到基本完成日常交流功能。,現(xiàn)在，我們已經(jīng)可以做到：使偏癱患者在三個(gè)月內(nèi)約50%恢復(fù)獨(dú)立步行、約30%恢復(fù)輔助下（支具、步行器或部分人工扶持）的步行；約50%恢復(fù)上肢的功能性活動(dòng)和言語交流

52、活動(dòng)。在更長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)處理后，這個(gè)百分比還會(huì)提高。,但是，目前嚴(yán)重的問題是不恰當(dāng)?shù)赜?xùn)練（如一味的訓(xùn)練上肢的拉力、握力、下肢的直腿抬高、早期“架著”走……等。這種錯(cuò)誤的訓(xùn)練，造成了大量的“偏癱步態(tài)”--“提籃畫圈”，而事實(shí)上，這些問題在正確的康復(fù)醫(yī)療中，都是可以避免的。也就是說：絕大部分偏癱患者是可以恢復(fù)基本正常的行走功能而不出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式的。,在言語-交流障礙和認(rèn)知功能障礙的康復(fù)方面，近年來發(fā)展很快。這些屬于大腦皮層功能的恢復(fù)問題，近

53、年來在“腦的可塑性”和“大腦功能重組”的研究以及神經(jīng)功能影象學(xué)（fMRI 、PET、MEG等）的快速發(fā)展的基礎(chǔ)上，取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展?，F(xiàn)在已經(jīng)成為一些獨(dú)立的專門學(xué)科。,脊髓損傷的康復(fù)是又一個(gè)很重要的一個(gè)方面。由于各種原因造成的脊髓損傷可以引起截癱。對(duì)于完全性截癱，目前還沒有什么好辦法，但對(duì)于不完全性截癱，康復(fù)醫(yī)療?？扇〉幂^好的效果。,,施X是一個(gè)脊髓血管瘤破裂導(dǎo)致截癱的患者,MRI和MRA表現(xiàn),經(jīng)過了近一年的康復(fù)訓(xùn)練，他站了起來。再經(jīng)過半

54、年的強(qiáng)化訓(xùn)練，他不但可以行走，而且可以參與一般性的體育活動(dòng)。不久，就到英國(guó)留學(xué)去了。一年來，恢復(fù)良好，甚至可以打籃球。,心肺的康復(fù),現(xiàn)在，在發(fā)達(dá)國(guó)家，急性心肌梗死（AMI）患者平均住院不過10-14天即可達(dá)到回家并且生活自理的水平，再通過恢復(fù)期的6-8周的康復(fù)訓(xùn)練，大多數(shù)患者可以恢復(fù)職業(yè)性活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)和性活動(dòng)。達(dá)到了“早下地、早活動(dòng)、早上班”，大大提高生活質(zhì)量的目的。他們主要依靠的也是心臟病的康復(fù)醫(yī)療。,幾十年的事實(shí)證明：心臟康復(fù)雖然

55、要求比較高的學(xué)術(shù)水平和比較復(fù)雜的設(shè)備，但是比起高額的醫(yī)療費(fèi)用來說，其投入-產(chǎn)出效益仍然是非常突出的。而且通過幾十年的發(fā)展，心臟康復(fù)的適應(yīng)癥幾乎已經(jīng)擴(kuò)大到所有的心臟疾患，并且也是非常安全的。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)療單位開展的相應(yīng)研究，也已經(jīng)證明了這一點(diǎn)。,現(xiàn)在，在“骨關(guān)節(jié)十年”中，骨關(guān)節(jié)康復(fù)正在快速發(fā)展。而神經(jīng)康復(fù)（如腦卒中醫(yī)療中的“卒中單元”）、慢性疼痛的康復(fù)處理、和心肺疾病醫(yī)療中的心肺康復(fù)等也正在迅速發(fā)展，這表明康復(fù)醫(yī)學(xué)正在崛起，她勢(shì)必成為21世