王茂斌神經(jīng)康復(fù)學(xué)的進展

1、神經(jīng)康復(fù)學(xué) 的進展 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 王茂斌 2009-12-8,神經(jīng)康復(fù)學(xué)的發(fā)展，扭轉(zhuǎn)了神經(jīng)系統(tǒng)損傷后“不可恢復(fù)”“無所作為”的宿命論觀點，為神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能的

2、恢復(fù)開創(chuàng)了“循證醫(yī)學(xué)”的新局面。,一、神經(jīng)康復(fù)的基本原則,1、確定恰當?shù)倪m應(yīng)癥和禁忌癥,2、及早開始的康復(fù)處理 （國家九五攻關(guān)課題）,3、預(yù)防性康復(fù),4、主動性康復(fù),5、按不同的階段進行,6、按一定的程序進行,7、康復(fù)后果的實踐依賴性、時 間依賴性和劑量依賴性— 強化的康復(fù)處理,8、注意身體各部分和多種器官 和臟器功能障礙的共存,9、達到身體-活動-參與三個

3、 水平的全面康復(fù),10、康復(fù)處理的長期性和管 理的三級網(wǎng)絡(luò) （國家十五攻關(guān)課題 ）,二、神經(jīng)康復(fù)的 基本方法,神經(jīng)生理學(xué)方法 例如偏癱康復(fù)中的Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技術(shù)、 Rood技術(shù)、MRP方法等,腦的可塑性和大腦功能重組的方法 如偏癱康復(fù)中的強迫性訓(xùn)練、部分減重步行、運動想象療法、主動性操作性肌電生物反饋療法、經(jīng)顱磁刺激和

4、經(jīng)顱直接電刺激等方法,臨床的方法 如：運動興奮性藥物的使用； 抗痙攣藥物的使用（口服、微量 藥物泵等）； 注射療法（神經(jīng)干阻滯、肉毒毒 素注射等）； 手術(shù)（肌肉松解、肌腱延長、后根切斷 等及深部腦或脊髓電刺激等）。,在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下， 康復(fù)醫(yī)療小組的綜合 性治療是獲得較好功

5、能后果的基本保障,三、國內(nèi)神經(jīng)康復(fù)的 最新進展,作為獨立臨床二級學(xué)科，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的學(xué)術(shù)內(nèi)涵應(yīng)以“急性期、疑難、重癥、復(fù)雜和少見疾病的康復(fù)醫(yī)療、研究和教學(xué)為中心，兼顧其他?！?神經(jīng)康復(fù)作為康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)中最重要的“亞專業(yè)”，已經(jīng)成為神經(jīng)科學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)中發(fā)展最快、成績最為突出的領(lǐng)域之一。,現(xiàn)在，一般的康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)中，腦卒中偏癱患者約80%左右能恢復(fù)步行（包括部分輔助下的步行在內(nèi)）、50%左右偏癱上肢可以恢復(fù)實用的使用功能

6、，已經(jīng)基本上沒有問題。,但是，就腦卒中所造成的廣泛的功能障礙來說，這顯然是不夠的。這不僅是因為腦卒中的問題不單是偏癱和失語問題，而且即使是偏癱問題，從理論到實踐也應(yīng)該有較大的觀念更新了。,首先，是腦卒中的管理問題。大量 “循證醫(yī)學(xué)” 的研究已經(jīng)證實：“卒中單元”或組織化管理和治療模式是腦卒中后最佳的治療措施。在發(fā)達國家，腦卒中患者很快進入“卒中單元”已是常規(guī)，這是寫在幾乎所有的“腦卒中后臨床康復(fù)指南”中的內(nèi)容，是規(guī)范化治療的重要內(nèi)容之一

7、。,其次，是腦卒中康復(fù)規(guī)范化治療問題。由于難于進行臨床性的隨機、對照性盲法的研究，再加上后果評價方法的不一致性，各種康復(fù)醫(yī)療方法的有效性很難準確判定，致使許多康復(fù)醫(yī)療措施只是“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)性”的，而非“循證醫(yī)學(xué)性”的。因此，由專家們依靠“循證醫(yī)學(xué)”的證據(jù)，結(jié)合專家們的經(jīng)驗，制定一種“指南”性的規(guī)范化治療方案，是目前國際上通用的方法。目的是控制醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，縮短住院時間，提高醫(yī)療效果。,國家科委“十一五”攻關(guān)課題定為“腦卒中康復(fù)的規(guī)

8、范化治療”也正是希望解決這個問題。在目前了解到的腦卒中“規(guī)范化”康復(fù)方法中，除了建立在神經(jīng)生理學(xué)理論基礎(chǔ)上的方法外，建立在腦的可塑性與大腦功能重組理論基礎(chǔ)上和建立在臨床基礎(chǔ)上的綜合性神經(jīng)康復(fù)方法也已經(jīng)逐漸成型。腦卒中的康復(fù)理論和方法可能正在新的突破之中。,大腦的可塑性和功能重組的研究極大地推動了新型康復(fù)方法的建立。將神經(jīng)生理學(xué)方法、大腦的功能重組方法和臨床的康復(fù)方法有機的結(jié)合起來，有可能進一步提高腦卒中康復(fù)的理論和實踐的水平。應(yīng)該應(yīng)用最

9、先進的技術(shù)和方法努力提高腦卒中康復(fù)的研究水平。,腦的可塑性和大腦的功能重組,著名的Glees實驗強迫性訓(xùn)練的基礎(chǔ)腦可塑性的實驗生物學(xué)研究的典范,Nudo RJ et al. Science 272(5269): 1791 - 1794 , 1996.,EFFECTS OF REHABILITATION TRAINING ON MOTOR MAPS AFTER MICROINFARCT,JenkinsWM, Merzenich MM

10、. J Neurophysiol 63(1): 82-104, 1990.,“腦的十年”以來，有關(guān)腦的可塑性研究從實驗生物學(xué)迅速發(fā)展到應(yīng)用神經(jīng)電-磁生理學(xué)、功能神經(jīng)影象學(xué)、分子神經(jīng)生物學(xué)、神經(jīng)微電子學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)等高、精、尖的新技術(shù)手段上來了。,腦的可塑性和大腦功能重組 例如：功能影像學(xué)的出現(xiàn)極大的推動了腦的可塑性和大腦功能重組的研究，盡管還有質(zhì)疑的意見，但這已經(jīng)成為現(xiàn)代推動神經(jīng)科學(xué)發(fā)展的主要手段之一。,一個左半球卒

11、中患者的MRI表現(xiàn),,,魚際肌,咽部,咽部刺激正常人的皮質(zhì)fMRI改變,一左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死患者在咽部刺激前后的fMRI改變,,18FDP標記的PET 腦代謝顯像,腦損傷后錯誤激活區(qū)的形成,不同情況下的腦PET顯像,不同部位腦卒中患者在不同階段的fMRI表現(xiàn),fMRI-DTI顯示不同的纖維束,,DTI顯示不同維度的纖維束走行情況,腦的可塑性研究已經(jīng)從實驗神經(jīng)生物學(xué)手段發(fā)展到神經(jīng)電生理、功能神經(jīng)影象學(xué)、分子神經(jīng)生物學(xué)等更為高級、更為現(xiàn)代的

12、研究手段上來了。而神經(jīng)組織-細胞工程學(xué)、 再生醫(yī)學(xué)等又極大地推動著神經(jīng)康復(fù)學(xué)向更為輝煌的前景迅速的發(fā)展。這些都成為當前神經(jīng)科學(xué)的熱點之一，且都與神經(jīng)康復(fù)學(xué)密切相關(guān)。,認知功能是大腦更為復(fù)雜和高級的問題。只是由于過去研究的方法有限，又不能用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和動物的實驗醫(yī)學(xué)方法來很好地研究人類的語言、認知、情感、心理、精神等功能，所以長期以來對于這些問題很難進行深入的研究。但是，神經(jīng)生物學(xué)（特別是分子神經(jīng)生物學(xué)）、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)、功能神

13、經(jīng)影象學(xué)、微電子學(xué)、計算機學(xué)和臨床神經(jīng)康復(fù)學(xué)等的迅速發(fā)展，使得現(xiàn)在對于“腦科學(xué)和認知科學(xué)”的研究已是“迫在眉睫”了。,具有我國特色的問題,社區(qū)康復(fù)體系和三級康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)醫(yī)療技術(shù),需要大膽地試圖進行“跳躍性”的發(fā)展。,在發(fā)展神經(jīng)康復(fù)學(xué)方面能走出一條自己的路嗎？,努力提高神經(jīng)康復(fù)的研究水平神經(jīng)生理學(xué)方面的研究： 配合臨床觀察,進行神經(jīng)生理學(xué)的研究，如經(jīng)顱磁刺激、皮層和腦干誘發(fā)電位、腦電圖和非線形腦電圖、腦磁圖等研

14、究。（可進行毫秒級觀察）,腦電圖（非線性）和神經(jīng)誘發(fā)電位,,利用電刺激觀察非線形腦電圖的變化、（宣武醫(yī)院等）,功能神經(jīng)影象學(xué)的研究：功能性核磁共振 （FMRI、MRS）、 正電子發(fā)射斷層掃描 （PET）等 正常人PET的皮層功能區(qū)定位,皮層功能的恢復(fù)是一個緩慢的動態(tài)過程,清醒狀態(tài) 低反應(yīng)狀態(tài)或微小智能狀態(tài)昏迷或植物狀態(tài)

15、 如: 意識狀態(tài)的水平,,昏迷、植物狀態(tài)、微小意識狀態(tài)和清醒狀態(tài)智力狀態(tài) 昏迷 植物狀態(tài) 微小意識狀態(tài) 清醒狀態(tài)Mental State Coma Vegetative State Minimally Conscious Sober

16、 （VS） State（MCS）眼睛的反應(yīng) 無自發(fā)或?qū)?自發(fā)睜眼、有 自發(fā)睜眼、有 自發(fā)或?qū)Υ碳び?刺激的反應(yīng) 睡眠-覺醒周期、 睡眠-覺醒周期、 正常而靈敏的眼 性睜眼 覺醒常遲滯、 覺醒從遲滯到 睛反應(yīng)、正常的

17、 難維持或正常 正常 睡眠-清醒周期運動反應(yīng) 無知覺、無 無知覺、無 可重現(xiàn)但不連 正常感覺和知覺 交流能力和 交流能力和 續(xù)的知覺、交 自主的隨意運動 有目的的運

18、 有目的的運 流能力和有目 交流、認知、 動活動（如 動活動（如 的運動活動、 情感、心理、精 聽指令） 聽指令） 有視覺追蹤或 神均正常

19、 情感反應(yīng)言語反應(yīng) 無是或非的 無是或非的 從無反應(yīng)到不 確切而持續(xù)性 言語或形體 言語或形體 確切、不持續(xù) 的是/非言語或 反應(yīng) 反應(yīng) 的是/非言語或

20、 形體反應(yīng) 形體反應(yīng),,,,判斷皮層活動的一些指標,神經(jīng)生理學(xué)指標：腦電 誘發(fā)電位功能神經(jīng)影像學(xué)：正電子發(fā)射CT（PET) 功能性核磁共振（fMRI，MRS)臨床指標：

21、 視覺追蹤 聽覺指令 言語 情感反應(yīng) 疼痛定位反應(yīng)(分子神經(jīng)生物學(xué)指標）,康復(fù)醫(yī)師需要回答： 1、患者能否醒?什么時候醒?可能的功能后果是什么？ 2、是否需要康復(fù)的介入？什么時間和如何介入？康

22、復(fù)確實有效嗎? 3、投入-產(chǎn)出效益分析，值得嗎？,關(guān)于促醒的監(jiān)測,1.神經(jīng)生理學(xué)指標:非線形腦電圖，誘發(fā)電位(ERP)等。2.功能神經(jīng)影象學(xué): PET、fMRI、MRS等，監(jiān)測腦葡萄糖代謝、氧代謝和神經(jīng)介質(zhì)代謝。3.臨床觀察: 低位中樞反應(yīng)(如咳嗽、吞咽、瞳孔對光等反射活動及疼痛逃避反應(yīng)等）。皮層反應(yīng)（如視覺追蹤、聽指令反應(yīng)、情感反應(yīng)、言語反應(yīng)等）。,關(guān)于昏迷期的康復(fù)處理,促醒二級預(yù)防,神經(jīng)細胞/組織工程學(xué),神經(jīng)細胞的再生和分化

23、問題神經(jīng)干細胞移植問題神經(jīng)軸突的再生\發(fā)芽問題新生突觸的形態(tài)連接和閾值的降低—易化神經(jīng)細胞/組織工程學(xué)和神經(jīng)功能的重建功能的恢復(fù)和重建是神經(jīng)康復(fù)學(xué)的核心指導(dǎo)思想,分子神經(jīng)生物學(xué),如神經(jīng)纖維的生長速度的調(diào)節(jié)因子成纖維細胞生長因子神經(jīng)生長的“靶”導(dǎo)向“暗號”問題神經(jīng)生長因子和各種突觸生成因子神經(jīng)生長抑制因子和突觸排斥因子,Anna I. Lyuksyutova et al. 2003 Science（宣武醫(yī)院）,Anter

24、ior-Posterior Guidance of Commissural Axons by Wnt-Frizzled Signaling,開展一些新的、建立在神經(jīng)可塑性基礎(chǔ)之上的治療手段的研究,主動性康復(fù)運動訓(xùn)練,批判地接受Bobath和Brunnstrom方法和神經(jīng)生理學(xué)方法。建立在使用依賴性基礎(chǔ)之上的腦的可塑性方法：從簡單到復(fù)雜循序漸進的、主動性的、以正常模式激活大腦的、多種刺激疊加的、重復(fù)的、長期的、豐富環(huán)境刺激的康復(fù)方法。目

25、的是建立正確的隨意運動的模式。,避免形成錯誤地大腦激活區(qū),不正確地主動性訓(xùn)練會在大腦皮層形成錯誤的“激活區(qū)”，結(jié)果產(chǎn)生頑固的“誤用”、“廢用”或“過用”狀態(tài)，嚴重地影響諸如隨意運動的功能性重建。因為“錯誤的激活區(qū)”將首先處于激活狀態(tài)，競爭性的抑制新的正確激活區(qū)的形成，這就是為什么在臨床上形成“誤用綜合征”后很難糾正的原因。,運動想象療法,,虛擬現(xiàn)實（AV）系統(tǒng),,,,,精神心理學(xué)訓(xùn)練方法,精神心理學(xué)訓(xùn)練方法,真實運動和想象

26、運動的皮質(zhì)激活區(qū),激活區(qū)域：1、初級運動區(qū)（BA4）2、運動前區(qū)（BA6)*3、SⅠ(BA1－3）4、SII（BA40,43）5、核團*,激活區(qū)域：1、運動前區(qū)（BA6）*2、額葉下部（BA44）3、前額葉區(qū)（BA9,46）4、頂葉區(qū)（BA7,40）5、核團*,部分減重平板運動訓(xùn)練,操作性肌電生物反饋療法,健側(cè)肢體做伸腕動作時橈側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌的肌電信號

27、 橈側(cè)腕伸肌的肌電信號 尺側(cè)腕屈肌的肌電信號,,,,,患側(cè)最初做伸腕動作時產(chǎn)生的肌電信號,橈側(cè)腕伸肌的肌電信號,尺側(cè)腕屈肌的肌電信號,,,,伸腕動作肌電信號,橈側(cè)腕伸肌的肌電信號,尺側(cè)腕屈肌的肌電信號,事先為橈側(cè)腕伸肌設(shè)定的標線，鼓勵藍色曲線超過此水平,,,,,,,,,,,,,皮層代表

28、 更努力運動 喪失運動 區(qū)縮小損傷，如 中樞神經(jīng) 不成功的 傷害（疼痛、 行為抑制 習(xí)得性廢用 卒中或失 和運動活 運動嘗試 失敗、不適 和能力被 通常是持久神經(jīng)傳入 動減少

29、 等 ） 掩蓋 的和可逆的 代償性行 正性的強化 喪失已加 為模式 強的有效

30、 行為 習(xí)得性廢用的發(fā)生機制,強迫性運動與習(xí)得性廢用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,克服習(xí)得性廢用的機制,強制性運動訓(xùn)練理論習(xí)得性廢用 受損肢

31、體的 進一步的實 習(xí)得性廢用逆 被掩蓋了的 增強的動機 使用（強制 正性的強化 踐和強化 轉(zhuǎn)，在生活中肢體恢復(fù) 性使用） 持續(xù)使用肢體 使用依賴性皮層

32、 進一步實踐和強化 使用依賴性皮層 功能重組 進一步功能重組,,,,,,,,,,,,,,,,,,,強制性運動療法（CIMT）,痙攣的綜合處理,針對大腦的處理針對脊髓γ-神經(jīng)元GABA-B受體的處理針對神經(jīng)干的處理（傳入、傳出）針對肌梭的處理針對肌肉的處理針對神經(jīng)

33、-肌肉接點的處理矯形支具,巴氯宣 芬武 泵醫(yī) 院,神經(jīng)干阻滯,肉毒毒素注射用刺激器和專用針,功能性電刺 中激 山療 大法 學(xué),遙控的功能性電刺激(以色列),定位經(jīng)顱磁刺激（宣武醫(yī)院）,2T雙線圈聚焦磁刺激可達3cm深、聚焦1cm2,深部腦電刺 宣激 武療 醫(yī)法 院,腦積水的綜合處理,腦積水的判定手術(shù)的指征腦室-腹腔分流管的選擇腦室-腹腔分流管阻塞的判定再通性處理顱骨修補術(shù)

34、后的問題,腦室-腹腔分流管的超聲檢查（宣武醫(yī)院）,腦磁圖,腦瘤術(shù)前MEG功能區(qū)定位（天壇醫(yī)院）,右上肢麻木無力MR左側(cè)頂前異常信號MEG測定感覺功能區(qū),中央溝向前移位術(shù)中誘發(fā)確認MEG感覺功能區(qū)腫瘤切除,病理為少枝星形細胞瘤GIII術(shù)后無輕癱及語言障礙,功能后果良好,﹡,﹡,●刺激右脛神經(jīng)●刺激右正中神經(jīng)●刺激右唇●右耳聽誘發(fā)﹡病灶,C2,計算機機器人輔助的感覺-運動刺激,,千方百計采用最先進的技術(shù)、方法、手段來武裝我