原發(fā)性醛固酮

1、J Clin Endocrin Metab. 2008C l i n i c a l P r a c t i c e G u i d e l i n e,定義,原醛癥是一組醛固酮分泌增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制但不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病。（Conn綜合征 1955年）醛固酮增多：原發(fā)性 繼發(fā)性 （腎血流 ↓→RAS↑）,原醛癥的常見(jiàn)原因/分型,腎上腺腺瘤 （APA） 60~

2、90% （多單側(cè)腺瘤，<2cm）單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生 （IAH）25~30%遺傳缺陷所導(dǎo)致的糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)的醛固酮增多癥（GRA） 醛固酮癌，分泌醛固酮組織,發(fā)病率及臨床表現(xiàn),大于10%高血壓 （大多數(shù)患者的唯一表現(xiàn)）僅有9%～37%的病人有低血鉀 因此，低血鉀可能只存在于較嚴(yán)重的病例中；只有50%的腺瘤和17%的增生病人血鉀小于3.5mmol/L；低血鉀作為診斷原醛癥的敏感性、特異性和診斷陽(yáng)性率均很

3、低,低血鉀表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉，心臟、腎臟表現(xiàn),少見(jiàn)的典型病例,高血壓低血鉀、高血鈉堿血癥尿鉀高：血鉀25mmol/24h部分可有蛋白尿，腎功能減退,推薦篩查的病人,高血壓2 級(jí)（血壓>160～179/100～109mmHg）；3級(jí)（血壓>180/110mmHg）藥物抵抗性高血壓高血壓伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀高血壓伴有腎上腺意外瘤有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓病人原醛癥患者一級(jí)

4、親屬的高血壓病人,診斷流程,篩查指標(biāo),血漿醛固酮/腎素比值—— ARR,診斷性試驗(yàn),亞型分類,,,ARR測(cè)定,條件：清晨起床后2小時(shí)，坐位5-15分鐘糾正低血鉀 不限鹽室溫存血樣干擾藥物洗脫2-4周測(cè)定值,篩查和診斷性實(shí)驗(yàn)需停用影響醛固酮水平的藥物β阻滯劑、甲基多巴，可樂(lè)定——假陽(yáng)性ACEI,ARB,CCB,利尿劑——假陰性可用降壓藥物：緩釋維拉帕米 Verapamil肼苯噠嗪 Hydralazine鹽酸哌唑

5、嗪 Prazosin Hydrochloride 甲磺酸多沙唑嗪 Doxazosin Mesylate 鹽酸特拉唑嗪片 Terazosin Hydrochloride,,,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,ARR > 25 時(shí)高度提示原醛癥;ARR ≥50 者則可以確診 結(jié)合高醛固酮水平（>15ng/dl),診斷流程,篩查指標(biāo),血漿醛固酮/腎素比值—— ARR,診斷性試驗(yàn),口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)鹽水輸注試驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)

6、試驗(yàn)前應(yīng)停用對(duì)測(cè)定有影響的藥物，糾正低血鉀,亞型分類,,,口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)：>200mmol/d(6g/d),3天 尿醛固酮12ug/24h(+)鹽水輸注試驗(yàn)：臥位1h后NS 2L ivgtt 4h 血漿醛固酮，5ng/dl(-);>10ng/dl(+)氟氫可的松抑制試驗(yàn)：0.1mg, q6h,4d,補(bǔ)鈉鉀 血漿醛固酮>

7、6ng/dl卡托普利試驗(yàn)：25-50mg，立位1h 血漿醛固酮受抑>30%(-),診斷流程,篩查指標(biāo),血漿醛固酮/腎素比值—— ARR,診斷性試驗(yàn),口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)鹽水輸注試驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)試驗(yàn)前應(yīng)停用對(duì)測(cè)定有影響的藥物,亞型分類,,,腎上腺靜脈取血（AVS）,敏感性和特異性高（95%，100%）定位診斷的金標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)性： 確診后 選擇手術(shù)治療 需鑒別是單側(cè)或

8、雙側(cè)腎上腺病變（腺瘤或增生） 由有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生單側(cè)：大于2倍 （刺激試驗(yàn)中大于4倍 Cosyntropin ）,,立臥位試驗(yàn)：131 I 膽固醇腎上腺掃描,治療,單側(cè)病變：腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除術(shù) 不能手術(shù)者予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑雙側(cè)病變：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療 螺內(nèi)酯（安體舒通）一線用藥 依普利酮作為選擇用藥(選擇性醛固酮拮抗劑）GRA：小劑量腎上腺糖皮

9、質(zhì)激素，以糾正高血壓和低血鉀。其他藥物：CCB、ACEI、ARB；醛固酮合成酶抑制劑,懷疑原醛,ARR篩查,,正常,排除原醛,診斷性試驗(yàn),,受抑制,,,不受抑制（確診）,腎上腺CT,,可手術(shù),AVS,,,,單側(cè),腎上腺切除術(shù),鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,,,雙側(cè),（+）,不能手術(shù),高血壓，低血鉀,排除飲食，腹瀉，藥物等的影響,,同一原因,醛固酮增多癥,原醛,繼發(fā)性醛固酮↑,糖皮質(zhì)激素增多,皮質(zhì)醇增多癥,鹽皮質(zhì)激素過(guò)多,,,,,ACTH↑→

10、RAS↑,RAS↓, 醛固酮降低,17-羥化酶，11-羥化酶，11-類固醇脫氫酶缺陷；性激素、糖皮質(zhì)激素功能異常；鹽皮質(zhì)激素滅活減少或轉(zhuǎn)化減少，前體增多,Liddle綜合征,,腎臟缺血導(dǎo)致腎素↑,分泌腎素的腫瘤,,,,,,腎素受抑，醛固酮增多,腎素、醛固酮均增多,腎素、醛固酮均受抑,腎素、醛固酮均受抑,Liddle 綜合征,腎小管上皮細(xì)胞的鈉通道基因發(fā)生活化突變(功能增強(qiáng)) 鈉回吸收增多, 通過(guò)鈉鉀交換, 鉀排除增多, 也可導(dǎo)致低血

11、鉀、高血壓和堿血癥。血腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)受抑制, 醛固酮水平不高。高血壓為鹽敏感型, 控制鈉的攝入可以使血鉀上升, 血壓下降。用螺內(nèi)酯無(wú)效, 用腎小管鈉重吸收抑制劑氨苯蝶啶有效。,小結(jié),高血壓中原醛發(fā)病率>10%原醛中低血鉀發(fā)生率只有9-37%篩查指標(biāo)：ARR診斷性試驗(yàn)AVS：定位診斷治療,謝謝,醛固酮,,腎小管,水、Na回吸收，鉀排出↑,腎素血管緊張素,下丘腦-垂體-ACTH,血鈉、