原發(fā)性醛固酮增多癥素材

1、原發(fā)性醛固酮增多癥,病例介紹,患者謝XX，男，71歲。主訴：血壓升高40余年，勞累后胸悶、憋喘半月?，F(xiàn)病史：患者40年前查體發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓210/120mmHg，先后口服波依定、北京降壓零號、得高寧、依那普利等降壓藥物，目前口服拜新同、倍他樂克降壓治療，血壓140-150/90-100mmHg。半月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)勞累后胸悶、憋喘癥狀，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無胸痛，無夜間憋喘。發(fā)病以來，飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯

2、改變。既往史：無特殊。個人史：無煙酒嗜好，無毒物、放射物接觸史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病病史。,T：36.5℃ P ：72次/分 R：21次/分 BP 182/115mmHg 體重：74kg 身高：168cmBMI：26.2KG/m2 體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，自主體位，查體合作，全身皮膚色澤正常，無黃染、紫癜、色素沉著。全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。頭顱形態(tài)正常，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，

3、扁桃體無腫大。肝頸靜脈回流（-）。甲狀腺無腫大、壓痛，無血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。全腹無壓痛，未觸及搏動性包塊。肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。,病例介紹,初步診斷,高血壓原因待查下一步處理意見？,高血壓的原因,原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓腎臟疾?。耗I實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓內(nèi)分泌型疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥主動脈狹窄,原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）,定義：是一組相對獨立于

4、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的醛固酮不適當(dāng)自主高分泌，且不被鹽負(fù)荷抑制的疾病。 (1)有多種臨床類型，其共同特征為低腎素型高血壓和低鉀血癥。 (2)以往認(rèn)為發(fā)病率僅占高血壓的1%，近年發(fā)現(xiàn)約為高血壓的10%以上。 (3)腺瘤：女性多于男性，較年輕。特發(fā)性：男性多于女性。兒童：多有生長遲緩。*繼發(fā)性醛固酮增多癥因腎上腺以外因素致：有效血容量減少→腎血流量減少→RAAS激活,腎上腺的內(nèi)分泌,原醛病因,（1）特發(fā)性醛固酮增多癥：三個帶

5、的彌漫性和局灶性增生。 55% （2）分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)腺瘤：多為單側(cè)，左側(cè)多，多3cm） <1% （4） 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（PAH） （5）糖皮質(zhì)激素可治療性原醛癥（GRA，F(xiàn)H-I） （6） 家族性原醛癥-II癥 （FH-II） 非糖皮質(zhì)激素可治療性的,醛固酮的生理,靶器官：主要為腎臟，另外包括腎臟、唾液腺、汗腺和胃腸道外分泌腺體等。 腎臟：ALD促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管的鈉、水重吸

6、收增加，減少鉀的重吸收。(1)RAAS調(diào)節(jié)：血容量↓→腎素renin↑→AngII↑→ALD↑(2)鈉、鉀的調(diào)節(jié)：鈉↓、鉀↑→醛固酮↑ (3)心房鈉尿肽↑→腎素↓→AngII↓/醛固酮↓ *醛固酮受體對糖皮質(zhì)激素也有親和力，糖皮質(zhì)激素增多也會出現(xiàn)【高血壓、水鈉潴留、低鉀】。稱為【表觀鹽皮質(zhì)激素過多綜合征】（AME）,,distal tubules Na+ absorptionK+ excretion,renin,

7、Adrenal zona glomerulosa,aldosterone,angiotensinogen,Effective blood VolumeBP,atrial natriuretic Peptide ANP,HyperkalemiaHyponatremiaACTHASF,Effective blood volume Bpdistal tubules [Na+]Prostaglandinβ-ad

8、renergic stimulate,,,,,,,,,,,,,,,醛　固　酮　分　泌　的　調(diào)　節(jié),,,,(＋),腎小球旁細(xì)胞,(＋),(＋),(＋),,,(－),(－),(－),(＋),(＋),(＋),angiotensin II,angiotensin I,(＋),(＋),1、高血壓：主要的表現(xiàn),早期可出現(xiàn)。隨病情進(jìn)展，血壓漸高。對常用降壓藥的效果不及一般原發(fā)性高血壓。病理生理機(jī)制： 過量的醛固酮引起潴鈉、排鉀、細(xì)胞外

9、液擴(kuò)張，血容量增多；血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性增強(qiáng)等原因引起高血壓。,臨床表現(xiàn),2、神經(jīng)肌肉功能障礙1）肌無力（典型者為周期性麻痹）誘因：勞累、久坐、利尿劑、嘔吐、腹瀉常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難低鉀程度重、細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差大者癥狀愈重2）肢端麻木、手足搐搦：游離鈣和血鎂（隨尿排出過多）減低。嚴(yán)重低鉀血癥時，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足搐搦不明顯，補鉀后加重。,臨床表現(xiàn),,3、腎臟表現(xiàn)：慢性失鉀 腎小管上皮細(xì)胞空

10、泡變性 濃縮功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)；常并發(fā)尿路感染4、心臟表現(xiàn)：1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)： QT延長、T波增寬、減低、倒置，U 波上升2）心律失常： 期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動過速 5、IGT：低血鉀 ?細(xì)胞釋放胰島素減少 糖耐量減低,,,,,,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,（一）血尿生化低血鉀，高尿鉀（>20），高血鈉，堿血癥（二）*

11、*血尿醛固酮 低鉀者補鉀后再測。普食7天后，上午8時空腹臥位取血，起床立位2小時后再取血。 （三）腎素、血管緊張素II原醛：基礎(chǔ)值低且立位、利尿興奮后增高不明顯。繼醛：相反。,診斷,（一）篩查試驗 適用于：（1）JNC標(biāo)準(zhǔn)中的I期高血壓（160-179/100-109mmHg）和II期高血壓（大于180/110mmHg）或藥物抵抗高血壓（3種降壓藥聯(lián)合仍不能控制血壓者）（2）高血壓并自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)的低鉀血癥。（3

12、）高血壓并腎上腺意外瘤者。（4）有早發(fā)高血壓家族史者（5）<40歲發(fā)生腦血管意外的高血壓患者（6）原醛癥患者的高血壓一級親屬,篩查方法,醛固酮/腎素比值（ARR）： 正常值不同，一般>20-40（+），生化診斷原醛。*影響因素：年齡>65, 腎素活性下降，采血時間、體位，藥物，血鉀，腎功減退。均是ARR升高。,確診試驗,1. 口服鈉負(fù)荷試驗：口服鈉片3天，測24H尿醛固酮>12ug,尿鈉<2

13、00mmol。不適用于：已高鹽飲食，鹽負(fù)荷禁忌、低鉀。2.靜脈生理鹽水試驗：血容量上升對醛固酮的抑制作用。監(jiān)測心率、血壓。3.氟氫可的松抑制試驗：較少應(yīng)用。4.卡托普利激發(fā)試驗（開博通試驗）： 適用于鹽負(fù)荷禁忌癥者，需監(jiān)測血壓。,分型診斷,腎上腺CT或MRI:IHA、APA、Ca不易區(qū)分 AVS腎上腺靜脈插管：分辨單雙側(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”（1）確定插管成功：皮質(zhì)醇糾正，與外周比>1.5，兩側(cè)比2，1.5-2，

14、>2。有ACTH刺激：4 地塞米松抑制試驗：GSH,診斷程序,(一)手術(shù)治療1.APA：手術(shù)摘除醛固酮瘤。術(shù)前低鹽飲食，螺內(nèi)酯準(zhǔn)備。血鉀在1周內(nèi)恢復(fù)。大多數(shù)的血壓可以恢復(fù)正常；術(shù)后BP輕度升高，降壓藥可控制；無改善者，可能EH或因長期高血壓致腎損害以及動脈硬化。術(shù)前及后一周，氫化可的松100～300mg/d，一周后停藥2.原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù),治 療,(二) 藥物治療,（1）特發(fā)性增生型

15、及不能手術(shù)的惡性腫瘤Amiloride或氨苯蝶啶，阻斷遠(yuǎn)曲小管鈉通道，促進(jìn)鈉氯排泄 用法：50mg tid（2）安體舒通（Antisterene）為醛固酮拮抗劑，螺內(nèi)酯可與腎小管細(xì)胞漿以及核內(nèi)受體結(jié)合用法：120～240mg/24h, 血鉀于1～2周、血壓4～8周內(nèi)恢復(fù)正常副作用：阻斷睪酮合成,（3）鈣離子阻斷劑：調(diào)節(jié)Ald作用最后環(huán)節(jié)，抑制Ald分泌以及平滑肌收縮（4）糖皮質(zhì)激素：對GRA有效 用法：DXM 0

16、.5～2mg/d。3～4周后有效（5）賽庚啶：針對IHA。對腺瘤無效。血清素和組織胺對醛固酮分泌有介導(dǎo)作用 用法：20mg tid,病例回顧,患者謝XX，男，71歲。主訴：血壓升高40余年，勞累后胸悶、憋喘半月。現(xiàn)病史：患者40年前查體發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓210/120mmHg，先后口服波依定、北京降壓零號、得高寧、依那普利等降壓藥物，目前口服拜新同、倍他樂克降壓治療，血壓140-150/90-100mmHg。半月前，

17、患者無明顯誘因出現(xiàn)勞累后胸悶、憋喘癥狀，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無胸痛，無夜間憋喘。發(fā)病以來，飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：無特殊。個人史：無煙酒嗜好，無毒物、放射物接觸史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病病史。,下一步處理？,,病例回顧,,,,,甘油三酯：1.86mmol/L 同型半胱氨酸：27.2umol/L 尿酸：460umol/L 血鉀：2.95mmol/L 血鈉：146mmol/L 氯：98mmol/L，

18、CO2結(jié)合力：30.8mmol/L，鈣：2.47mmol/L,腹部CT平掃+增強(qiáng),雙腎上腺形態(tài)飽滿，請結(jié)合臨床肝臟小囊腫、肝右葉鈣化灶；雙腎囊腫膽囊炎胃充盈差、胃壁厚，請結(jié)合臨床心臟增大,RAAS,ACTH、皮質(zhì)醇節(jié)律,,開博通試驗,,治療,左卡尼?。?g iv qd *12d疏血通注射液：6ml ivdrip qd *12d環(huán)磷腺苷葡胺 120mg ivdrip qd *12d硝酸異山梨醇：10mg ivdrip q