大環(huán)氨基糖

1、第三十七章 大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素及多肽類抗生素第一節(jié) 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 具14～16 元大環(huán)內(nèi)酯環(huán)結(jié)構(gòu)而得名。 第一代：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、竹桃霉素、交沙霉素、吉他霉素。 第二代：羅紅霉素、克拉霉素、氟紅霉素、阿齊霉素。 第三代：泰利霉素、喹紅霉素,一、抗菌作用及機(jī)制 窄譜，高濃度殺菌。 第一代： 對(duì)大多數(shù)G+菌如厭氧球菌、白喉?xiàng)U菌和包括奈瑟

2、菌、嗜血桿菌的部分G-抗菌強(qiáng)大， 對(duì)嗜肺軍團(tuán)菌、彎曲菌、支原體、衣原體、弓形蟲(chóng)、非典型分枝桿菌抗菌良好。 第二代：增加和提高對(duì)G-的抗菌活性。,抗菌機(jī)制： 與細(xì)菌50S 亞基結(jié)合→抑制蛋白質(zhì)合成。二、耐藥機(jī)制 產(chǎn)生滅活酶、靶位結(jié)構(gòu)改變、攝入減少、外排增多。,紅霉素（erythromycin） 酸性（pH<5）溶液中易分解失活。 制成腸溶片及酯化合物等耐酸

3、制劑，如紅霉素腸溶片、硬酯酸紅霉素、琥乙紅霉素、依托紅霉素（無(wú)味紅霉素）和可供靜脈滴注的乳糖酸紅霉素等。,【抗菌作用】 對(duì)G+的金葡菌（耐藥菌）、表葡、鏈球菌抗菌強(qiáng)； 對(duì)G-如腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感桿菌、百日咳鮑特菌、布魯斯菌、軍團(tuán)菌等高度敏感； 對(duì)螺旋體、肺炎支原體、衣原體、立克次體及螺桿菌也有抗菌。,【臨床應(yīng)用】 常用于耐青霉素金葡菌感染及對(duì)青霉素過(guò)敏者。 敏感

4、菌感染； 厭氧菌口腔感染，肺原支原體、肺炎衣原體呼吸、泌尿系統(tǒng)感染。 【不良反應(yīng)】 胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。少數(shù)肝損。過(guò)敏性藥疹、藥熱、耳鳴、暫時(shí)性耳聾。,克拉霉素（clarithromycin）:抗菌活性比紅霉素強(qiáng)。 阿奇霉素（azithromycin）：抗菌譜較紅廣，對(duì)G-比紅霉素強(qiáng)。t1/2本類最長(zhǎng)，每日一次。,立克次體病 流行性斑疹傷寒（普氏立克次體）：

5、 傳播媒介是體虱 ，人感染后，主要表現(xiàn)為高熱、皮疹，伴有神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或其他實(shí)質(zhì)臟器損害的癥狀。 地方性斑疹傷寒 （莫氏立克次體 ）： 傳播媒介是鼠蚤 。臨床特征也同流行性斑疹傷寒相似，只是癥狀較輕，病程較短。,恙蟲(chóng)病（恙蟲(chóng)病立克次體）： 傳播媒介是恙螨 。叮咬部位出現(xiàn)潰瘍，周?chē)t暈，上蓋黑色痂皮（焦痂），為恙蟲(chóng)病特征表現(xiàn)之一。另外，本病還可有皮疹、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及肝、脾、

6、肺等臟器損害癥狀。 。,Q熱（貝鈉氏柯克斯體 ） ： 傳染源主要是受染家畜 ，Q熱的癥狀類似流感或原發(fā)性非典型肺炎，輕者可自愈，重癥病例如并發(fā)肝炎、心內(nèi)膜炎。,衣原體： 已知的與人類疾病有關(guān)的衣原體有三種，分別是鸚鵡熱衣原體、沙眼衣原體和肺炎衣原體。 這三種衣原體均可引起肺部感染。 鸚鵡熱衣原體可通過(guò)感染有該種衣原體的禽類，如鸚鵡、孔雀、雞、鴨、鴿等的組織、血液和糞便，以接觸和吸入的方式

7、感染給人類。,沙眼衣原體和肺炎衣原體主要在人類之間以呼吸道飛沫、母嬰接觸和性接觸等方式傳播。,第二節(jié) 林可霉素類抗生素林可霉素（lincomycin）、克林霉素（clindamycin） 兩藥抗菌譜、抗菌機(jī)制同，克林霉素的口服吸收，抗菌活性、毒性、療效優(yōu)于林可霉素。 【抗菌作用及機(jī)制】 抗菌譜及作用機(jī)制與大環(huán)內(nèi)酯類類同。 特點(diǎn)：對(duì)各類厭氧菌抗菌強(qiáng)大。對(duì)需氧G+有顯著活性，對(duì)部分需氧

8、G-球菌、人型支原體、沙眼衣原體也有抑制。,【耐藥性】?jī)伤幱薪徊婺退幮裕才c大環(huán)內(nèi)酯類有交叉耐藥性，耐藥機(jī)制相同。 【臨床應(yīng)用】 主要用于厭氧菌，包括脆弱類桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、放線桿菌等引起的口腔、腹腔和婦科感染發(fā)； G+球菌引起的呼吸道、骨及軟組織、膽道感染及敗血癥、心內(nèi)膜炎等； 對(duì)金葡菌引起的骨髓炎為首選。,,【不良反應(yīng)】 胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、偶見(jiàn)黃疸及肝損。,第三節(jié) 多

9、肽類抗生素一、萬(wàn)古霉素類萬(wàn)古霉素（vancommycin）、去甲（nor-vancommycin ）、替考拉寧（teicoplanin） 【抗菌作用及機(jī)制】 對(duì)G+菌強(qiáng)大殺菌，特別是MRSA、MRSE。機(jī)制：阻斷細(xì)胞壁合成 【體內(nèi)過(guò)程】口服難吸收，絕大部分經(jīng)糞便排泄，肌注致局部劇痛和組織壞死，只能靜注。,【臨床應(yīng)用】 僅用于嚴(yán)重G+菌感染，特別是MRSA、MRSE和腸球菌屬感染，如敗血癥

10、、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、呼吸道感染等； 對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者； 口服治療偽膜性結(jié)腸炎和消化道感染。 【不良反應(yīng)】 1.耳毒性 耳鳴、聽(tīng)力減退、甚至耳聾。避免同服有耳毒性和腎毒性藥。,2.腎毒性 損傷腎小管，出現(xiàn)蛋白尿、管形尿、少尿、血尿、氮質(zhì)血癥，甚至腎衰。 3.過(guò)敏 偶致斑塊皮疹和過(guò)敏性休克。快速靜注→皮膚極度潮紅、紅斑、蕁麻疹、心動(dòng)過(guò)速和低血壓等特征性癥狀—紅人

11、綜合征。 4.其他 口服→惡心、嘔吐、金屬異味感、眩暈，靜注偶發(fā)疼痛和血栓性靜脈炎。,,,第四十一章 氨基糖苷類及多肽類抗生素 天然來(lái)源：由鏈霉菌和小單胞菌產(chǎn)生， 慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、新霉素等； 半合成：卡那霉素B、阿米卡星（丁胺卡那霉素）等。 慶大霉素、妥布霉素和阿米卡星目前應(yīng)用最廣泛。,一、抗菌作用及機(jī)制 快速殺菌，對(duì)靜止期較強(qiáng)

12、 對(duì)各種需氧G-桿菌有強(qiáng)大抗菌作用：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、志賀菌屬和枸櫞酸桿菌屬等。 鏈霉素、卡那霉素對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效。 機(jī)制：抑制蛋白質(zhì)合成，并能破壞細(xì)菌胞漿膜的完整性。,殺菌特點(diǎn)： ①殺菌速率和殺菌持效與強(qiáng)度成正相關(guān)； ②僅對(duì)需氧菌有效，且抗菌活性強(qiáng)于其他類，對(duì)厭氧菌無(wú)效； ③PAE長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間與濃度成正相關(guān)； ④具初次接觸效應(yīng)

13、，首次接觸就能殺死； ⑤堿性環(huán)境抗菌活性增強(qiáng)。,,,二、耐藥機(jī)制 ①產(chǎn)生鈍化酶使藥物滅活。 ②膜通透性改變 降低對(duì)通透性→菌體內(nèi)藥物濃度下降。 ③靶位改變 導(dǎo)致受體蛋白在 30S核糖體亞單位缺失或改變→對(duì)鏈霉素親和力降低而。,三、體內(nèi)過(guò)程 1.吸收 極性大，口服難吸收，口服僅用于腸道感染或腸道術(shù)前準(zhǔn)備。 肌注吸收迅速而完全。

14、 靜注，血藥濃度短時(shí)內(nèi)較高，為避免過(guò)高導(dǎo)致不良反應(yīng)，通常不主張靜注給藥。,2.分布 主要分布于細(xì)胞外液，在腎皮質(zhì)和內(nèi)耳內(nèi)、外淋巴液有高濃度積聚，是腎毒性和耳毒性的原因。 能通過(guò)胎盤(pán)，特別注意對(duì)胎兒的毒性。 3.代謝與排泄 主要以原形由腎小球?yàn)V過(guò)排泄，除奈替米星外，都不在腎小管重吸收。,四、臨床應(yīng)用 敏感需氧G-桿菌所致的全身感染：如腦膜炎、呼吸道、泌尿道、皮膚

15、軟組織、胃腸道、燒傷、創(chuàng)傷及骨關(guān)節(jié)感染等； 對(duì)敗血癥、肺炎、腦膜炎等嚴(yán)重感染，需聯(lián)合應(yīng)用其他抗G-桿菌的抗菌藥； 口服用于消化道感染、腸道術(shù)前準(zhǔn)備、肝性腦病用藥等； 外用軟膏或眼膏或沖洗液治療局部感染； 鏈霉素、卡那霉素可作為結(jié)核治療藥物。,五、不良反應(yīng) 1.耳毒性 前庭功能損傷：眩暈、惡心、嘔吐、頭暈、視力減退、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。 發(fā)生率：

16、新霉素＞卡那霉素＞鏈霉素＞西索米星＞阿米卡星≥慶大霉素≥妥布霉素＞奈替米星 耳蝸聽(tīng)神經(jīng)損傷：耳鳴、聽(tīng)力減退甚至永久性耳聾等。 發(fā)生率：新霉素＞卡那霉素＞阿米卡星＞西索米星＞慶大霉素＞妥布霉素＞奈替米星＞鏈霉素,2.腎毒性 蛋白尿、管型尿、血尿等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致無(wú)尿、氮質(zhì)血癥和腎衰。 發(fā)生率：新霉素＞卡那霉素＞慶大霉素＞妥布霉素＞阿米卡星＞奈替米星＞鏈霉素 定期進(jìn)行腎功能功血藥濃

17、度監(jiān)測(cè)。 腎功能減退者慎用或調(diào)整給藥方案。 應(yīng)避免與腎毒性藥物合用并定期進(jìn)行腎功能檢查。,3.神經(jīng)肌肉麻痹 最常見(jiàn)于大劑量腹膜內(nèi)或胸膜內(nèi)給藥或靜滴速度過(guò)快時(shí)。 大劑量時(shí)藥物能與突觸前膜鈣結(jié)合部位結(jié)合，抑制ACh釋放→神經(jīng)肌肉部位的傳導(dǎo)阻斷。 嚴(yán)重程度：新霉素＞鏈霉素＞卡那霉素＞奈替米星＞阿米卡星＞慶大霉素＞妥布霉素 搶救藥物：靜注。。。。。。 避免合用

18、藥物：肌松藥、全麻藥。,,,4.過(guò)敏反應(yīng) 藥熱、皮疹、口周發(fā)麻、血管神經(jīng)性水腫等。 接觸性皮炎是局部應(yīng)用新霉素最常見(jiàn)的反應(yīng)； 鏈霉素可引起過(guò)敏性休克，發(fā)生率較青霉素低。,六、常用藥物鏈霉素（streptomycin） 對(duì)銅綠假單胞菌、和其它G-桿菌本類抗菌活性最低。 對(duì)土拉菌病（兔熱?。?、鼠疫，為首選藥物。 治療多重耐藥的結(jié)核病。 與青霉素合用治療溶