高血壓社區(qū)管理及全科新模式

1、高血壓社區(qū)管理及全科新模式,唐 海 沁,2,Company Logo,專家如何下基層,全科發(fā)展藍(lán)圖,2011年國(guó)務(wù)院文件,2020年全科醫(yī)生30萬(wàn),最新動(dòng)態(tài),推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)師到基層執(zhí)業(yè)或開(kāi)設(shè)工作室試點(diǎn),,在全國(guó)70%左右的地市開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)，開(kāi)展公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)或開(kāi)設(shè)工作室試點(diǎn)。,高血壓基層帶教模式,高血壓管理與基層全科醫(yī)生培訓(xùn)結(jié)合。制定長(zhǎng)效機(jī)制，幫扶內(nèi)容有計(jì)劃和針對(duì)性，切實(shí)提高基層醫(yī)生高血壓管理能力

2、。切實(shí)可行，可操作和復(fù)制，便于推廣。,專家下基層新模式,國(guó)家提倡醫(yī)聯(lián)體和有償簽約服務(wù)，如何落沒(méi)有成熟模式，應(yīng)是帶教幫扶不是簡(jiǎn)單看病，形式探索中。大醫(yī)院經(jīng)過(guò)全科培訓(xùn)的專家團(tuán)隊(duì)是支撐社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)，提高全科團(tuán)隊(duì)勝任力和信譽(yù)度，可定期門(mén)診，電話咨詢等多種形式。專家定期到社區(qū)的專家?guī)Ы坦ぷ魇遥粚?duì)一的同全科醫(yī)生按照時(shí)間有序共同看各全科團(tuán)隊(duì)預(yù)約的疑難或不信任的病人，提高簽約率。選擇典型病例全體醫(yī)生CBL教學(xué)。,10,Company Logo,

3、高血壓社區(qū)管理,如何提高我國(guó)高血壓防治水平,政府主導(dǎo)，專家參與，社區(qū)實(shí)施。專家制定符合國(guó)情的基層版指南，開(kāi)展各種指南推廣普及活動(dòng)。政府推行全科醫(yī)生制度，制定相關(guān)配套政策，加大落實(shí)力度。如何提高基層醫(yī)生高血壓管理能力，充分調(diào)動(dòng)積極性值得探索。,基層是高血壓防治主戰(zhàn)場(chǎng),多年高血壓防治經(jīng)驗(yàn)得出：基層是高血壓防治主戰(zhàn)場(chǎng)，基層醫(yī)生是高血壓防治主力軍！大醫(yī)院專家如何幫助基層高血壓防治？,提高基層醫(yī)生高血壓管理能力,制定高血壓基層管理指南和相

4、關(guān)手冊(cè)。根據(jù)不同對(duì)象，各種形式的高血壓管理知識(shí)培訓(xùn)，提高高血壓管理能力。結(jié)合目前醫(yī)改內(nèi)容，有計(jì)劃、針對(duì)性的基層高血壓管理帶教，提高基層醫(yī)生高血壓管理勝任力。,《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》2017年（第三版）13項(xiàng),城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)健康教育服務(wù)預(yù)防接種服務(wù)0—6歲兒童健康管理服務(wù)孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)老年人健康管理服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)重性精神疾病患者管理服務(wù)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事

5、件報(bào)告和處理服務(wù)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)免費(fèi)婚前健康體檢服務(wù)。,｝,老 高 糖,你能干的他們干不了他們能干的你干不了全科也是一門(mén)專業(yè)！,全科醫(yī)生也有特長(zhǎng)，?？漆t(yī)生加注全科更有優(yōu)勢(shì)，選擇內(nèi)容發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，有利組成醫(yī)生集團(tuán)。,指南的推廣與實(shí)施,在政府的主導(dǎo)下，組織各級(jí)防治隊(duì)伍和全科醫(yī)生開(kāi)展防治指南宣傳推廣活動(dòng)，培訓(xùn)各級(jí)防治隊(duì)伍，掌握指南的基本精神和知識(shí)要點(diǎn)，發(fā)揮指南在各級(jí)醫(yī)院及社區(qū)人群防治工作中的技術(shù)規(guī)范作用，開(kāi)展高血壓防治

6、規(guī)范化管理，努力提高高血壓防治“三率”水平，促進(jìn)居民的心血健康。,高血壓防治熱點(diǎn)問(wèn)題,高血壓患者需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層。高血壓診斷：門(mén)診簡(jiǎn)單高血壓不分級(jí)和層，住院診斷高血壓應(yīng)該分級(jí)分層。高血壓分級(jí)分層診療后可以改變，因?yàn)殡S訪時(shí)間不同和判定療效。,高血壓防治熱點(diǎn)問(wèn)題,以診室血壓為主來(lái)診斷高血壓老年高血壓治療的血壓目標(biāo)為SBP<150 mmHg，能耐受則<140 mmHg80歲以上高齡老年高血壓治療的血壓目標(biāo)為SBP&l

7、t;150 mmHg一般糖尿病的血壓目標(biāo)是<130/80 mmHg一般腎臟病的血壓目標(biāo)<130/80 mmHg腦卒中后的血壓目標(biāo)<140/90 mmHg冠心病的血壓目標(biāo)<140/90 mmHg,高血壓防治熱點(diǎn)問(wèn)題,高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是>15 μmol/L同型半胱氨酸升高是腦卒中的危險(xiǎn)因素對(duì)高血壓同時(shí)有同型半胱氨酸升高者的稱謂是“高血壓伴同型半胱氨酸升高”β阻滯劑是高血壓初始治療的選擇

8、利尿劑是高血壓初始治療的選擇,指南的推廣與實(shí)施,2009年國(guó)家醫(yī)改政策將高血壓患者健康管理納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)范濤，積極支持和推動(dòng)高血壓社區(qū)防治工作的組織實(shí)施，明確鼓勵(lì)全國(guó)所有具備條件的地區(qū)都要參照《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。,指南的推廣與實(shí)施,2009年國(guó)家醫(yī)改政策將高血壓患者健康管理納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)范濤，積極支持和推動(dòng)高血壓社區(qū)防治工作的組織實(shí)施，明確鼓勵(lì)全國(guó)所有具備條件的地區(qū)都要參照《中國(guó)高血壓防

9、治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。,指南的推廣與實(shí)施,2015年9月國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》將高血壓和糖尿病作為分級(jí)診療工作的突破口開(kāi)展全國(guó)試點(diǎn)。將高血壓管理作為切實(shí)落實(shí)國(guó)務(wù)院《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》的實(shí)際行動(dòng)，依據(jù)國(guó)家醫(yī)改政策的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和分級(jí)診療要求，開(kāi)展高血壓患者規(guī)范化管理，預(yù)防和控制高血壓，減少由高血壓導(dǎo)致的心腦血管疾病的發(fā)生和死亡。,指南的推廣與實(shí)施,在政府的主

10、導(dǎo)下，組織各級(jí)防治隊(duì)伍和全科醫(yī)生開(kāi)展防治指南宣傳推廣活動(dòng)，培訓(xùn)各級(jí)防治隊(duì)伍，掌握指南的基本精神和知識(shí)要點(diǎn)，發(fā)揮指南在各級(jí)醫(yī)院及社區(qū)人群防治工作中的技術(shù)規(guī)范作用，開(kāi)展高血壓防治規(guī)范化管理，努力提高高血壓防治“三率”水平，促進(jìn)居民的心血健康。,發(fā)揮技術(shù)指導(dǎo)作用,（1）健康教育專家輔導(dǎo)。（2）防治指南知識(shí)培訓(xùn)。（3）規(guī)范管理技能指導(dǎo)。（4）雙向轉(zhuǎn)診技術(shù)支撐。（5）醫(yī)院及社區(qū)防治考核評(píng)估。,高血壓的篩查與登記,成人全科門(mén)診的患者應(yīng)一律測(cè)

11、量血壓，新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者需登記列入管理范圍。注：通常年齡35歲以上，但18歲以上青少年高血壓增多。兒童高血壓檢測(cè)方法（袖帶，檢測(cè)部位不同）和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。,測(cè)量血壓是高血壓防治最基本工作,測(cè)量血壓是高血壓診斷及評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度的主要手段。常采用間接方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)得血壓值。如果在其它部位測(cè)量血壓，需要加以注明。由于血壓的特點(diǎn)具有明顯波動(dòng)性，需要于非同日的多次反復(fù)測(cè)量才可判斷血壓升高是否為持續(xù)性。血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg

12、)。測(cè)血壓只要有血壓計(jì)和聽(tīng)診器就能做到，關(guān)鍵是規(guī)范。,測(cè)量血壓規(guī)范方法,測(cè)量工具：合格水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)，目前提倡無(wú)汞血壓計(jì)。2020年我國(guó)與世界接軌停止使用汞血壓計(jì)。環(huán)境：溫度、無(wú)噪音；保持安靜。血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，避免 0 偏好。相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值。如收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，以3次讀數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果。,規(guī)范診所

13、血壓測(cè)量,被測(cè)者至少安靜休息5分鐘。取坐位，最好坐靠背椅，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓，以高的一側(cè)為準(zhǔn)，實(shí)際工作中多數(shù)測(cè)右上肢。必要時(shí)加測(cè)立位血壓，如老人、糖尿病人及常出現(xiàn)體位性低血壓情況者。使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶，袖帶內(nèi)氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂，肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶，兒童用較小袖帶。,規(guī)范診所血壓測(cè)量,袖帶緊貼縛被測(cè)者上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5 cm。左手持聽(tīng)診器胸件，膜面頭

14、應(yīng)放在靠近或 在袖帶邊緣之下。測(cè)量時(shí)快速充氣，緩慢放氣（2-6mmHg/秒）。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相。舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相（消失音）。兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、主閉或柯氏 音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時(shí)相(變音)定為舒張壓。目前使用以下三種方法評(píng)價(jià)血壓水平。,你們手持聽(tīng)診器體件的手式對(duì)嗎？,,中國(guó)高血壓水平的定義和分類,簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層,30,Company Logo,初診高血壓患者的管理,高血壓長(zhǎng)期隨訪的分級(jí)

15、管理,根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的條件和醫(yī)師的情況，建議在基層高血壓患者長(zhǎng)期隨訪中，根據(jù)患者血壓是否達(dá)標(biāo)分為一、二級(jí)管理，隨訪的主要內(nèi)容是觀察血壓、用藥情況、不良反應(yīng)，同時(shí)應(yīng)關(guān)注心率、血脂、血糖等其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床疾患，分級(jí)管理可有效地利用現(xiàn)有資源，重點(diǎn)管理未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，提高血壓控制率。,高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容,注意事項(xiàng),根據(jù)患者存在的危險(xiǎn)因素，靶器官損害及伴隨臨床疾病，可定期或不定期進(jìn)行血糖、血脂、腎功能、尿常規(guī)、心電圖等

16、檢查，高血壓隨訪的方式以門(mén)診隨訪和電話隨訪為主，有條件的特別是中青年人群可用網(wǎng)絡(luò)隨訪。,高血壓分級(jí)隨訪管理內(nèi)容,高血壓患者的健康教育,高血壓患者的遠(yuǎn)程管理,各地區(qū)可因地制宜，積極創(chuàng)造條件，逐步建立臨床信息系統(tǒng)和包括高血壓在內(nèi)的慢病管理信息系統(tǒng)。 有條件的可進(jìn)一步建立高血壓及相關(guān)疾病遠(yuǎn)程管理平臺(tái)，通過(guò)具備遠(yuǎn)程傳輸功能的電子血壓計(jì)檢測(cè)患者的院外血壓數(shù)據(jù)，使患者足不出戶就可以得到醫(yī)生的指導(dǎo)建議，實(shí)現(xiàn)患者門(mén)診隨訪之間的院外血壓的動(dòng)態(tài)管理，進(jìn)而

17、達(dá)到改善患者治療依從性，以進(jìn)一步提升基層高血壓管理的質(zhì)量。,高血壓患者的分級(jí)治療,隨著分級(jí)醫(yī)療改革的推進(jìn)，應(yīng)逐步明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓診治的功能定位，全科醫(yī)生是高血壓防治的主力軍，要將高血壓的管理融入全科醫(yī)生的日常醫(yī)療工作中，開(kāi)通雙向轉(zhuǎn)診通道，進(jìn)一步提高高血壓的控制率。,社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件,（1）合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害需要進(jìn)一步評(píng)估治療；（2）多次測(cè)量血壓水平達(dá)到三級(jí)需要進(jìn)一步評(píng)估治療（3）懷疑繼發(fā)性高血壓患者；（4）

18、妊娠和哺乳期婦女；（5）高血壓急癥（6）因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。,社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件,（1）采用2種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍不達(dá)標(biāo)者；（2）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；（3）血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；（4）隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患或原有疾病加重；（5）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；（6）高血壓伴發(fā)多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者。,上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層社區(qū)

19、的條件,（1）高血壓診斷已明確；（2）治療方案已確定；,高血壓患者的自我管理,（1）患者自我管理小組： 提倡高血壓患者自我管理，交流經(jīng)驗(yàn)，在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，認(rèn)識(shí)高血壓的危害，學(xué)會(huì)自測(cè)血壓，學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情愉快等保健知識(shí)，增強(qiáng)防治高血壓的主動(dòng)性及降壓藥物治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力，提高高血壓管理效果。,家庭血壓測(cè)量,家庭自我測(cè)量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)

20、容，建議有條件的患者使用經(jīng)過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動(dòng)血壓計(jì)自測(cè)血壓，血壓未達(dá)標(biāo)者，建議每天早晚各測(cè)量血壓1次，每次測(cè)量2-3遍，連續(xù)7天，以后6天血壓平均值為醫(yī)生治療的參考，血壓達(dá)標(biāo)者，建議每周測(cè)量1天。,家庭血壓測(cè)量,指導(dǎo)患者掌握測(cè)量技術(shù)，規(guī)范操作，至少安靜休息5-10分鐘，取坐位，袖袋綁縛于上臂，并放在桌子上，測(cè)壓時(shí)要保持安靜，不講話，不活動(dòng)，兩次血壓之間間隔1分鐘。如實(shí)記錄血壓測(cè)量結(jié)果，隨訪時(shí)提供給醫(yī)務(wù)人員作為治療參考。,診室