高血壓與圍術(shù)期高血壓處理--

1、高血壓與圍術(shù)期高血壓處理,徐怡瓊,高血壓的定義,√ 高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?！?可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。其中原因不明的稱之為原發(fā)性高血壓，即高血壓病?！?95%以上的高血壓患者都是原發(fā)性高血壓，且呈現(xiàn)年輕化的態(tài)勢。,,高血壓的病因,,高血壓的分類,,,2010年中國高血壓防治指南中的血壓水平分類和定義：,高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層,,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,,高血壓的分類,2010版《中

2、國高血壓防治指南》中新增了兒童高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：2~5歲 >115/75 mmHg5~10歲 >125/80 mmHg10~14歲 >135/85 mmHg 目前學(xué)齡前兒童高血壓患病率是2%~4%，學(xué)齡兒童4%~9%。其中肥胖是主要原因 高齡老年人（>80歲）,2016年高齡老年人高血壓管理中國專家共識,現(xiàn)狀： 總數(shù) 3 億，老年患者> 8000 萬 中國高血壓患者治療率和控

3、制率分別為 24.7% 和 6.1% 老年高血壓患者則為 32.2% 和 7.6%診斷：（持續(xù)或 3 次以上非同日坐位） SBP ≥ 140 mmHg 和（或）DBP≥ 90 mmHg 若SBP ≥ 140 mmHg，DBP＜90 mmHg 定義為單純收縮期高血壓,2016年高齡老年人高血壓管理中國專家共識,治療： 起始藥物

4、治療血壓水平：≥ 160/90 mmHg 降壓治療目標(biāo)值：（1）不合并臨床并存疾病的高齡患者，血壓目標(biāo)值＜145～150/90 mmHg；（2）合并心、腦、腎并存疾病的患者，首先將血壓降低至＜150/90 mmHg，若耐受性良好，則進(jìn)一步降到＜140/90 mmHg（3）高齡患者血壓不宜低于 130/60 mmHg（4）避免過快降低血壓，3 個月血壓達(dá)標(biāo),不同高血壓人群的降壓目標(biāo)值,2010年中國高血壓防治指南還規(guī)定了腦

5、血管病后血壓目標(biāo)值為140/90mmHg妊娠高血壓在非藥物治療基礎(chǔ)上開始藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)為>150/90mmHg，降壓目標(biāo)是控制在130~140/80~90mmHg。,2016CSC高血壓降壓治療的血壓目標(biāo),一般高血壓：<140/<90 mmHg老年 65~79 歲<150/<90 mmHg，可耐受則可降至<140/<90 mmHg 80歲以上：<150/<9

6、0 mmHg糖尿?。?lt;130/<80 mmHg 病程長病情重：<140/<90 mmHg慢性腎病：<130/<80 mmHg 透析：<140/<90 mmHg冠心?。?lt;130/<80 mmHg 病情重<140/<90 mmHg腦血管?。?lt;140/<90 mmHg心力衰竭：<

7、;130/<80 mmHgJNC8 （2014美國成人高血壓治療指南）http://heart.dxy.cn/article/65652,高血壓的藥物治療,ACEI和ARB,,高血壓的藥物治療——個體化治療,,高血壓的藥物治療——聯(lián)合治療降壓治療的策略和藥物選擇,高血壓的藥物治療——聯(lián)合治療藥物治療順序,高血壓的藥物治療——聯(lián)合治療ESH/ESC 2013 vs. 2007 聯(lián)合用藥的推薦變化,高血壓的藥物治療要點(diǎn),2級及

8、以上高血壓，多需要兩種藥物聯(lián)合治療，優(yōu)先推薦CCB+ARB，CCB+ACEI，ARB+利尿劑，ACEI+利尿劑，CCB+利尿劑，CCB+BK。盡量選擇長效制劑和低劑量固定復(fù)方制劑。5類降壓藥物（CCB，ACEI，ARB，利尿劑，β受體阻滯劑）均可作為高血壓初始和維持治療。CCB和利尿劑可用于一般高血壓和老年高血壓患者ACEI和ARB首選用于腎臟病、糖尿病和代謝綜合征患者β受體阻滯劑首選用于伴心絞痛、心動過速、慢性心力衰竭的患者

9、以及妊娠高血壓患者。,高血壓的非藥物治療健康的生活方式,減少鈉鹽攝入控制體重不吸煙限制飲酒體育運(yùn)動減輕精神壓力，保持心理平衡,高血壓的藥物治療小復(fù)方制劑,利血平：腎上腺素能神經(jīng)阻斷藥，機(jī)理是消耗結(jié)后纖維的遞質(zhì)，其次是與CNS單胺類遞質(zhì)消耗有關(guān)。長期應(yīng)用有引起抑郁癥的可能。雙肼屈嗪：直接松弛小動脈。可樂定：腎上腺素能神經(jīng)阻斷藥，通過中樞和外周起作用。胍乙啶：交感神經(jīng)阻斷劑。值得注意的是，復(fù)方羅布麻片及珍菊降壓片雖然內(nèi)

10、含少量中藥成分，但僅起輔助作用，如珍菊降壓片中的珍珠層、野菊花可減輕可樂定口干及頭暈副作用。因此，它們不屬于中成藥的降壓藥，降壓作用主要依靠西藥成分起作用。,高血壓的藥物治療小復(fù)方制劑,高血壓的靶器官損害,高血壓的靶器官損害,,高血壓的靶器官損害,,高血壓的靶器官損害,,高血壓的靶器官損害更強(qiáng)調(diào)要關(guān)注MAU等無癥狀性靶器官損害標(biāo)志物,,高血壓的靶器官損害對靶器官損害檢查的推薦（一）,高血壓的靶器官損害對靶器官損害檢查的推薦（二）

11、,所有高血壓患者均要進(jìn)行eGFR檢測和微量白蛋白尿（MAU）檢測,繼發(fā)性高血壓,腎實(shí)質(zhì)性高血壓（腎炎、腎病、多囊腎、腎移植后等）血壓水平高且難控，易進(jìn)展為惡性高血壓腎血管性高血壓（腎動脈狹窄、多發(fā)性大動脈炎、腎動脈病變）迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥（腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤）低鉀、高鈉、周期性麻痹,繼發(fā)性高血壓,嗜鉻細(xì)胞瘤（腎上腺素型、去甲型）陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白皮質(zhì)醇增多癥（腎上腺皮

12、質(zhì)增生、腎上腺皮脂腺瘤）向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高主動脈縮窄（先天性或多發(fā)性大動脈炎）上肢血壓增高而下肢血壓不高或反低,圍術(shù)期高血壓的定義,從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間內(nèi)，患者的血壓升高幅度大于基礎(chǔ)血壓的30%，或收縮壓>=140mmHg和/或舒張壓>=90mmHg。圍術(shù)期高血壓是指患者在外科手術(shù)住院期間（手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后3～4天內(nèi)）伴發(fā)的急性血壓升高（收縮壓、舒

13、張壓或平均動脈壓超過基線的20%以上）,《2016圍術(shù)期高血壓管理專家共識》臨床麻醉學(xué)雜志 2016,32（3）：295-297,圍術(shù)期高血壓的危害,可以顯著增加圍術(shù)期心、腦血管事件的發(fā)生率和死亡率良好的圍術(shù)期高血壓管理可減少并發(fā)癥、降低死亡率及總住院費(fèi)用外科手術(shù)中圍術(shù)期高血壓的發(fā)生率為25%。即使手術(shù)前沒有高血壓病史，麻醉時也易發(fā)生血壓升高及心動過速。,圍術(shù)期高血壓的特點(diǎn),未知性（無高血壓病史也可出現(xiàn)圍術(shù)期高血壓）難控性（持續(xù)

14、性高血壓，用藥效果不佳）時段性（術(shù)前、誘導(dǎo)期、蘇醒期）與術(shù)前的高血壓病治療程度有關(guān),圍術(shù)期高血壓的高危因素,原發(fā)性高血壓，術(shù)前控制不理想或不合理停用降壓藥物繼發(fā)性高血壓，嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥等清醒狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)操作手術(shù)操作刺激麻醉深度不當(dāng)或鎮(zhèn)痛不全氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、引流管等不良刺激藥物使用不當(dāng)顱內(nèi)高壓缺氧或二氧化碳蓄積寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)緊張、焦慮、恐懼、失眠等心理應(yīng)激因素……,《2

15、016圍術(shù)期高血壓管理專家共識》臨床麻醉學(xué)雜志 2016,32（3）：295-297,麻醉前評估危險性評估,低危組：男<55歲，女<65歲的I期高血壓患者中危組：有不同水平的高血壓和危險因素，麻醉和手術(shù)風(fēng)險與靶器官的損害程度有關(guān)高危組：存在有3個危險因素的I、II期高血壓患者或不伴有其它危險因素的III期高血壓患者極高危組：III期高血壓并有2-3項危險因素,麻醉前評估術(shù)前抗高血壓藥物的應(yīng)用,不能一概而論術(shù)前突然

16、停用抗高血壓藥可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后高血壓不停用抗高血壓藥（尤其是β受體阻滯劑）的重要理由是避免心臟對傷害性刺激的過度反應(yīng)術(shù)前應(yīng)用抗高血壓藥物不是術(shù)中影響循環(huán)的主要因素,圍術(shù)期高血壓控制原則,保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，維護(hù)心功能術(shù)前繼續(xù)服用β受體阻滯劑和鈣通道阻斷劑，停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑血壓控制目標(biāo)： 年齡 >= 60歲，血壓控制目標(biāo) <150/90mmHg

17、 < 60歲， <140/90mmHg 糖尿病和慢性腎病患者，血壓控制目標(biāo) < 140/90mmHg 術(shù)中血壓波動幅度不超過基礎(chǔ)血壓的30%目前尚無延期手術(shù)的高血壓閾值 急診不論血壓多高都應(yīng)手術(shù) 輕、中度高血壓（<180/110mmHg）不影響手術(shù)進(jìn)行 嚴(yán)重高血壓合并威脅

18、生命的靶器官損害，在短時間內(nèi)改善生命臟器功能 重度高血壓，建議推遲手術(shù)或者若為限期手術(shù)則在征得家屬同意的情況下手術(shù),《2016圍術(shù)期高血壓管理專家共識》臨床麻醉學(xué)雜志 2016,32（3）：295-297,2016圍術(shù)期高血壓管理專家共識,心臟手術(shù)圍術(shù)期高血壓管理 體外期間若MAP>90mmHg應(yīng)加深麻醉或用降壓藥物 MVP術(shù)后SBP70mmHg，保持MAP/HR>1 PDA

19、結(jié)扎術(shù)SBP維持70~80mmHg或不低于基礎(chǔ)水平的40%主動脈夾層圍術(shù)期高血壓管理 SBP100~120mmHg，HR50~60bpm 快速、平穩(wěn)、聯(lián)合用藥 術(shù)后維持較高水平血壓以保證組織灌注妊娠期高血壓圍術(shù)期高血管理 平穩(wěn)降壓，同時注意補(bǔ)充容量 圍術(shù)期血壓不宜高于治療前水平，但不低于130/80mmHg以保證胎盤血供 注意降壓藥與鎮(zhèn)靜藥、解痙藥的相互作用,《

20、2016圍術(shù)期高血壓管理專家共識》臨床麻醉學(xué)雜志 2016,32（3）：295-297,術(shù)前抗高血壓藥物的應(yīng)用,,麻醉期間易發(fā)生低血壓的原因,,麻醉管理,麻醉誘導(dǎo)期心理因素：充分鎮(zhèn)靜，環(huán)境安靜易感因素：藥物的應(yīng)用刺激因素：喉鏡及氣管插管時的心血管反應(yīng)麻醉維持期適宜的麻醉深度，充分鎮(zhèn)痛手術(shù)操作、刺激強(qiáng)度等相關(guān)的高血壓反應(yīng)選用合適的抗高血壓藥物控制高血壓（個體化、短效、微調(diào)）麻醉恢復(fù)期適當(dāng)催醒術(shù)后疼痛處理吸痰及拔管刺激

21、,麻醉管理——容量管理,高血壓的病理生理高血壓患者的容量狀況 容量過剩？容量不足？從容量管理的角度如何解釋高血壓患者血壓變化與容量的關(guān)系,圍術(shù)期抗高血壓藥物的應(yīng)用,容量的補(bǔ)充與控制麻醉深度的調(diào)控了解手術(shù)等相關(guān)操作過程和刺激強(qiáng)度選擇合適的抗高血壓藥,圍術(shù)期抗高血壓藥物的應(yīng)用,瑞金醫(yī)院抗高血壓藥物應(yīng)用,尼卡地平（佩爾）：10mg→20ml（0.5mg/ml）起始劑量1ml

22、 2mg→10ml（0.2mg/ml）烏拉地爾（亞寧定）：25mg→5ml（5mg/ml）起始劑量1ml艾司洛爾（艾洛）：200mg→20ml（10mg/ml）起始劑量1-2ml拉貝洛爾：50mg→20ml（2.5mg/ml）起始劑量0.5-1ml 10mg→10ml（1mg/ml）硝酸甘油：20mg→20ml（1mg/ml）上泵（起始劑量0.1-0.2u

23、g/kg/min） 5mg→100ml（50ug/ml）起始劑量0.5ml酚妥拉明（立其?。?20mg→20ml（1mg/ml）上泵（起始劑量0.1-0.2ug/kg/min） 10mg→20mg（0.5mg/ml）起始劑量0.5ml麻醉藥物（靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥）,,,合理控壓，平穩(wěn)麻醉,