阿司匹林與高血壓

1、目 錄,血栓性疾?。哐獕夯颊呤滓闹滤涝虬⑺酒チ衷诟哐獕夯颊叩膽?yīng)用－從證據(jù)到指南50歲以上高血壓患者應(yīng)該使用阿司匹林嗎？阿司匹林的安全性規(guī)范使用阿司匹林的注意事項(xiàng),高血壓患者缺血性心臟病發(fā)病率顯著增高,國(guó)人缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估方法及簡(jiǎn)易評(píng)估工具的開發(fā)研究,中華心血管病雜志,2003:893,*冠心病事件和缺血性腦卒中事件,未包括心絞痛事件,“十五”攻關(guān)國(guó)人資料顯示隨血壓升高,缺血性心臟病發(fā)病危險(xiǎn)迅速增加,血栓性疾

2、病是高血壓患者的首要死亡原因,Circulation,1998:1837,Framingham研究顯示隨著血壓升高,冠心病風(fēng)險(xiǎn)顯著增高13-20倍,目 錄,血栓性疾?。哐獕夯颊呤滓闹滤涝虬⑺酒チ衷诟哐獕夯颊叩膽?yīng)用－從證據(jù)到指南50歲以上高血壓患者應(yīng)該使用阿司匹林嗎？阿司匹林的安全性規(guī)范使用阿司匹林的注意事項(xiàng),36 3836 9 22,每1000例患者受益,平均治療

3、時(shí)間（月）,27 129 0.7 22,P值,<0.001 <0.001 <0.001 0.009 <0.001,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,二級(jí)預(yù)防 - 阿司匹林療效毋庸置疑,,一級(jí)預(yù)防 – HOT研究,事件

4、 RR(95%CI) P主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15%心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36%,,,0 0.5 1,利于阿司匹林,利于安慰劑,,,,,HOT，Lancet,1998,N= 18790,50-80yrs HPT p

5、atients,ASA75mg/d vs.Placebo,×3-5yrs,阿司匹林顯著減少DBP控制良好的HT患者心血管事件,,,目標(biāo)DBP<90mmHg,HOT:亞組獲益人群,*Decrease in cardiovascular events (benefits) or increase in bleedings (risk) per 1,000 patient years,**Number needed to t

6、reat to avoid a cardiovascular event (NNT) or to have a major bleed (NNH),肌酐增高、基線SBP >180 mmHg、 基線DBP >107mmHg亞組顯著獲益,Women’s Health Study 阿司匹林降低健康女性首次卒中危險(xiǎn),N Engl J Med 2005, 352:1295-1304,N=39876,ASA100mg qod vs.

7、placebo,10yrs,女性健康研究--高血壓人群獲益,,N Engl J Med 2005, 352:1295-1304,,,N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs,,指南推薦,目 錄,血栓性疾?。哐獕夯颊呤滓闹滤涝虬⑺酒チ衷诟哐獕夯颊叩膽?yīng)用－從證據(jù)到指南50歲以上高血壓患者應(yīng)該使用阿司匹林嗎？阿司匹林的安全性規(guī)范使用阿司匹林的注意事項(xiàng),一級(jí)預(yù)防—薈萃分析,ASA75-500

8、mg/d,基線5年冠心病風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,,,6,3,0,-3,-6,-9,-12,-15,,,,,1(0-2),3(1-4),3(2-4),1%,導(dǎo)致/避免的事件數(shù),,,,冠心病事件,出血性卒中,消化道出血,,1(0-2),3(1-4),8(4-12),3%,,,,,1(0-2),3(1-4),14(6-20),5%,,,X,√,√,5年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥3%的人群獲益>>風(fēng)險(xiǎn),Circulation July 16, 2002

9、； Ann Intern Med.2002;136(2):157-160.,一級(jí)預(yù)防指南推薦,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)2006年指南推薦,對(duì)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的人群（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥6%-10%），長(zhǎng)期使用阿司匹林75-160mg/d預(yù)防心血管事件。 （I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,如何評(píng)估10年冠心病風(fēng)險(xiǎn),Peter W.

10、F. Wilson，Circulation，1998,Framinghan Scale,評(píng)分,求和,評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),,,中華心血管病雜志，2003，31：893,國(guó)人10年ICVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具,,,,,,Framingham Scale,,,,45歲高血壓人群(不伴其他任何危險(xiǎn)因素)10年冠心病風(fēng)險(xiǎn):男>7% 女>6%,Framingham 評(píng)分45歲以上單純高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林,Circulation,1998

11、:1837,國(guó)人50歲以上單純高血壓患者10年風(fēng)險(xiǎn)：>6.1%(男) >5.8%(女),中華心血管病雜志，2003，31：893,50歲以上單純高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林,（包括心絞痛，+4%）,高血壓患者其他危險(xiǎn)因素伴隨率高,,,,,,,73%,,41.9%,,37.8%,,39.6%,,32.1%,,30.7%,CHD,BMI>30(男),BMI>30(女),尿酸增高,吸煙,血脂異常,0,80,40,1 C

12、irculation 2006,113:85. 2 Hypertension 2005,45:28. 3 Am J Epidemio,2003,138:442.4 Am J Manag Care,2004,10:926,發(fā)生率（%）,吸煙的高血壓患者10年風(fēng)險(xiǎn)：>6.9%(男) >5.8%(女),中華心血管病雜志，2003，31：893,<50歲吸煙的高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林,,,,,（包括心絞痛，+4%）

13、,體重超重的高血壓患者10年風(fēng)險(xiǎn)：>6.1%(男) >5.8%(女),中華心血管病雜志，2003，31：893,<50歲超重的高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林,（包括心絞痛，+4%）,合并高血脂的高血壓患者10年風(fēng)險(xiǎn)：>6.1%(男) >5.8%(女),中華心血管病雜志，2003，31：893,<50歲合并高血脂的高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林,（包括心絞痛，+4%）,50歲以上高血壓患者應(yīng)該使用阿司匹

14、林嗎？,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，50歲以上單純高血壓患者（不伴其他危險(xiǎn)因素），其10年風(fēng)險(xiǎn)在6-10%以上，如無禁忌癥應(yīng)該考慮服用阿司匹林,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，50歲以下高血壓患者，如合并任一其他危險(xiǎn)因素，其10年風(fēng)險(xiǎn)在6-10%以上，如無禁忌癥應(yīng)該考慮服用阿司匹林,醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2007，04，12,如何評(píng)估10年冠心病風(fēng)險(xiǎn),簡(jiǎn)易評(píng)估法：滿足下列條件的人群10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)多在6－10％以上男性：40歲以上，合并2項(xiàng)危險(xiǎn)因素

15、50歲以上，合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素女性：50歲以上，合并2項(xiàng)危險(xiǎn)因素 60歲以上，合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素 *吸煙 *高血壓 * 血脂異常 *糖尿病# *超重/肥胖（BMI≥24） *冠心病家族史（男性55歲，女性65歲以下冠心病史）,#心血管疾病等危癥,醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2006，10，19,目 錄,血栓性疾病－高血壓患者首要的致死原因阿司匹林在高血壓患者的應(yīng)用－從證據(jù)到

16、指南50歲以上高血壓患者應(yīng)該使用阿司匹林嗎？阿司匹林的安全性規(guī)范使用阿司匹林的注意事項(xiàng),,He J, et al. JAMA 1998;280:1930–5,–14,阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn),,,心血管事件/每1000名患者,,,,,,,,–12,–10,–8,–6,–4,–2,0,2,總死亡率,心血管性死亡,心梗,總卒中,缺血性卒中,出血,獲益,風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,,,16個(gè)試驗(yàn)55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了

17、分析。阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時(shí)間37個(gè)月,一級(jí)預(yù)防: 顱內(nèi)出血,試驗(yàn) OD (95%CI) 10000名患者治療1年 P 增加/減少的事件數(shù)PHS 1.92(0.95-3.86) +2

18、 NSBDT 1.08(0.41-2.85) + 0.5 NSTPT 1.51(0.25-9.03) +1.2 NSHOT 0.93(0.45-1.93)

19、 -0.3 NSPPP 0.67 -1.2 NSWHS 1.24(0.82-1.87) +0.2 NS,,,,,單一試驗(yàn)阿司匹林未增加顱內(nèi)出血發(fā)

20、生率,BMD：英國(guó)男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國(guó)際研究；PHS：美國(guó)男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級(jí)預(yù)防方案; TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；WHS:女性健康研究,一級(jí)預(yù)防：阿司匹林與胃腸道出血,,,BMD：英國(guó)男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國(guó)際研究；PHS：美國(guó)男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級(jí)預(yù)防方案; TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；WHS:女性健康研究,每1000例患者服用1年阿司匹林增加0.4-1.7例消化道出血,,小劑量阿司匹

21、林出血發(fā)生率最低,60％50％40％30％20％10％0％,,,,,,,,,,,,,,,ASA<100mg13337,ASA100-325mg43489,ASA>325mg1409,雙嘧達(dá)莫3304,氯吡格雷18574,IV GPIIb/IIIa22501,口服 GPIIb/IIIa20529,出血事件發(fā)生率,Victor L et al. Am. J. He

22、matol. 75:40–47, 2004.,患者數(shù),出血并發(fā)癥發(fā)生的頻率與抗血小板藥物種類、劑量有關(guān),,血壓控制與抗血小板治療,SBP(mmHg) ASA No ASA RR P值 145 14.6 13.9 0.94,,,,,,,SBP控制良好者療效佳,基線期收縮壓、每1000患者年冠心病

23、事件數(shù)及相對(duì)危險(xiǎn)度,BMJ,2000,321:13,5499例45-69歲男性,ASA75mg vs.安慰劑,目 錄,血栓性疾?。哐獕夯颊呤滓闹滤涝虬⑺酒チ衷诟哐獕夯颊叩膽?yīng)用－從證據(jù)到指南50歲以上高血壓患者應(yīng)該使用阿司匹林嗎？阿司匹林的安全性規(guī)范使用阿司匹林的注意事項(xiàng),0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林,

24、Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,,,,,,,,,,,,,,,75-150mg/d是長(zhǎng)期服用最佳劑量,,,治療獲益 P<.0001,,不可逆,可逆結(jié)合,阿司匹林與布洛芬競(jìng)爭(zhēng)作用機(jī)理,Catella-Lawson F et al. N Engl J Med. 2001;345:1809-1817.,Concomitant NSAIDs,阿司匹林

25、&布洛芬,FDA Warning,合并布洛芬可能會(huì)影響阿司匹林防治心腦血管疾病的療效 服阿司匹林后5h再服用布洛芬不會(huì)影響阿司匹林的療效偶服一次布洛芬對(duì)阿司匹林的療效不會(huì)造成影響，因?yàn)榘⑺酒チ中枰L(zhǎng)期服用,各種疾病或事件發(fā)生的高峰時(shí)段,腦卒中,骨關(guān)節(jié)炎疼痛,拜阿司匹林：早晨？睡前？,,,,,,,,,,,,,,,午夜,6 pm,中午,6 am,甘油三酯,膽固醇,胰島素,體溫,FEV1,促甲狀腺激素,紅細(xì)胞,血紅蛋白,自然殺傷細(xì)

26、胞活性,血粘度,血小板粘附,兒茶酚胺,睪酮,醛固酮,皮質(zhì)素,促卵泡素，促黃體素,促腎上腺皮質(zhì)激素,嗜酸性細(xì)胞,褪黑激素,催乳素,淋巴細(xì)胞,血小板,白細(xì)胞,磷酸酯酶,尿酸,Smolensky MH et al.Clin Focus 1997;Suppl:1-15,,,拜阿司匹林：早晨？睡前？,長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益,,,利于阿司匹林 利于安慰劑,RR（95％CI） 危險(xiǎn)降低全因死亡 0.75

27、 (0.71-0.81) 25％心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38％冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38％卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38％,前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益,,,,0 0.5 1,,,,,,,,,Long-term

28、 Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，562,79439例30－55歲美國(guó)注冊(cè)健康女護(hù)士，問卷調(diào)查，隨訪24年,,,,,精確腸溶 更少胃腸刺激,1Dammann HG. Gastroenterol Int 1998;11:205–16. 2 Latta G. Bayer report, 2000.3 Cole AT,

29、 et al. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:187–93.4 Darius H. Proceedings of the ESC congress, vortag auf dem 21, August 1999, Barcelona.,,精確腸溶的拜阿司匹靈®與普通阿司匹林比較胃腸道不良反應(yīng)減少60％,最佳劑型—精確腸溶的拜阿司匹靈,,0,拜阿司匹靈,國(guó)產(chǎn)腸溶阿司匹林1,國(guó)產(chǎn)腸溶阿司匹林

30、2,國(guó)產(chǎn)腸溶阿司匹林3,體外酸性環(huán)境中的溶出率,%,拜阿司匹靈：胃內(nèi)不溶解，更少胃腸刺激,酸性環(huán)境中容出率為,國(guó)產(chǎn)腸溶阿司匹林4,國(guó)產(chǎn)腸溶阿司匹林5,中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期。6種市售阿司匹林腸溶片的體外溶出試驗(yàn)比較,總 結(jié),血栓性疾病是高血壓的首要死亡原因阿司匹林有效降低高血壓患者心血管事件50歲以上血壓控制滿意的高血壓患者，如無禁忌癥考慮使用阿司匹林50歲以下血壓控制滿意的高血壓患者，如合并任一危險(xiǎn)

31、因素且無禁忌癥考慮使用阿司匹林100mg/d是長(zhǎng)期使用的最佳劑量拜阿司匹靈-精確腸溶，更少胃腸刺激,Quiz,50歲以上高血壓人群是缺血性心血管疾病的中高危人群,如果沒有禁忌癥,您認(rèn)為是否應(yīng)該使用阿司匹林?,,,是,否,Quiz,50歲以下高血壓人群如合并其他危險(xiǎn)因素也是缺血性心血管疾病的中高危人群,如果沒有禁忌癥,您認(rèn)為是否應(yīng)該使用阿司匹林?,,,是,否,Quiz,您認(rèn)為中國(guó)高血壓病人群是否已經(jīng)接受充分的綜合治療（如抗血小板、降壓