高血壓的圍手術(shù)期管理ppt演示課件

1、.,1,高血壓的圍手術(shù)期管理,.,2,,,目錄CONTENTS,什么是高血壓,高血壓的危害,圍手術(shù)期高血壓的管理,1,2,3,.,3,,,血壓是怎樣形成的,心臟的收縮、舒張交替進行，推動血液在心臟和血管組成的密閉循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)持續(xù)流動血液在血管內(nèi)流動時對血管壁造成的壓力叫血壓,.,4,,心輸出量：每分鐘一側(cè)心室射出的血液總量，又稱每分輸出量外周血管阻力：血液流動時所發(fā)生的血液與血管壁之間以及血液內(nèi)部的摩擦產(chǎn)生的阻力，也稱為血流阻力,影

2、響血壓的因素,,心輸出量,外周血管阻力,,血壓↑,血壓↓,.,5,收縮壓（SBP）：俗稱高壓，當心臟收縮時大量的血液射入動脈，產(chǎn)生的血壓稱為收縮壓舒張壓（DBP）：俗稱低壓，心臟舒張時受到高壓力而膨脹的大動脈彈性回縮，產(chǎn)生的血壓稱為舒張壓,血壓值的含義,收縮壓,舒張壓,.,6,,人體正常血壓在24小時內(nèi)具有雙峰一谷的晝夜節(jié)律一般來說上午6點-10點以及下午4點-8點血壓處于較高水平1，夜間血壓降低，分類如下2：勺型血壓，即夜間血壓下

3、降10%20% 非勺型血壓，即夜間血壓下降幅度＜10% （常見于老年高血壓）超勺型血壓，即夜間血壓下降幅度≥20% （常見于老年高血壓）,血壓的波動類型,,180160140120100806040,,180160140120100806040,,180160140120100806040,,07:00 11:00 15:00 19:00 23:00

4、03:00 07:00,,07:00 11:00 15:00 19:00 23:00 03:00 07:00,07:00 11:00 15:00 19:00 23:00 03:00 07:00,,下降10%-20%,,下降＜10%,,下降＞20%,,,,睡眠,睡眠,睡眠,勺型,非勺型,超勺型,血壓,血壓,血壓,.,7,在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg 和/或 舒張壓≥90m

5、mHg高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病,高血壓的定義,.,8,高血壓的分類,.,9,高血壓的分級,.,10,與高血壓危險分層有關(guān)的重要因素,.,11,高血壓的危險分層,.,12,高血壓按病因不同分類,.,13,原發(fā)性高血壓易患人群,高血壓,高鹽膳食,吸煙,超重,遺傳,酗酒,缺乏運動,精神緊張、壓力大,,,BMI≥24者患高血壓的危險是體重正常者的3~4倍,每天平均飲酒＞30g白酒，血壓升高3.5/2.1m

6、mHg,,平均每人每天攝入食鹽增加2g，血壓升高2.0/1.2mmHg,1.劉力生,等. 《中國高血壓防治指南》.2009基層版2.劉力生,等. 《中國高血壓防治指南》.2010,.,14,,大多數(shù)高血壓沒有明顯癥狀少部分高血壓患者會出現(xiàn)以下癥狀 頭暈、頭痛眼花、耳鳴心悸、氣促,高血壓常見癥狀,陳魯原, 等.《中國高血壓患者教育指南》.2013.,鑒于大多數(shù)高血壓患者無明顯癥狀，建議每年至少測一次血壓，易患高血壓者每半年

7、至少測一次,.,15,,高血壓也包括下列癥狀,失眠、記憶力減退肥胖、胸悶、睡眠打鼾乏力、肢體無力或麻痹夜尿增多、泡沫尿,陳魯原, 等.《中國高血壓患者教育指南》.2013.,當出現(xiàn)以上癥狀時，提示可能血壓值高，建議應(yīng)盡快就診,.,16,,很多患者可能沒有任何癥狀,但是沒有癥狀不代表沒有危害越是沒有癥狀,我們越應(yīng)該重視和警惕,高血壓---無聲殺手,.,17,,,目錄CONTENTS,什么是高血壓,高血壓的危害,我國高血壓的現(xiàn)狀,

8、1,2,3,.,18,,高血壓究竟會給患者帶來哪些危害呢？,.,19,,健康的動脈富有彈性、內(nèi)壁光滑，血液在內(nèi)通常地流動，給器官供應(yīng)充足的血液。如果血壓升高而置之不理,動脈壁承受的壓力大,易發(fā)生動脈硬化,高血壓導致血管病變,陳魯原, 等.《中國高血壓患者教育指南》.2013,健康的動脈,動脈硬化,.,20,,高血壓促進脂類物質(zhì)在動脈壁上不斷沉積，形成像小米粥樣的脂質(zhì)斑塊，使動脈彈性減低、管腔變窄——動脈粥樣硬化,動脈粥樣硬化的形成,動脈

9、管壁增厚變硬,管腔縮小,葛均波,等.內(nèi)科學.人民衛(wèi)生出版社.第8版,.,21,動脈粥樣硬化的發(fā)展進程,,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.,10歲開始,30歲開始,40歲開始,50歲開始,脂質(zhì)沉積,斑塊,心腦血管事件,,,葛均波,等.內(nèi)科學.人民衛(wèi)生出版社.第8版,.,22,,,高血壓患者患動脈粥樣硬化概率較血壓正常者高3-4倍,高血壓對動脈粥樣硬化的影響,葛均波,等

10、.內(nèi)科學.人民衛(wèi)生出版社.第8版,60%-70%的冠狀動脈粥樣硬化患者有高血壓,血壓正?；颊?高血壓患者,.,23,,,,缺血性卒中/TIA,心絞痛心肌梗死心源性猝死,外周動脈疾病,動脈粥樣硬化對我們的危害,葛均波,等.內(nèi)科學.人民衛(wèi)生出版社.第8版,.,24,冠心病心力衰竭…,,,腦卒中…,慢性腎病尿毒癥,高血壓不經(jīng)治療的結(jié)局就是靶器官損害,高血壓的靶器官損害,劉力生,等. 《中國高血壓防治指南》.2010,.,25,,,

11、目錄CONTENTS,什么是高血壓,高血壓的危害有哪些,圍手術(shù)期高血壓的管理,1,2,3,.,26,圍手術(shù)期高血壓：是指外科手術(shù)住院期間（包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后，一般3-4天）伴發(fā)的急性血壓增高（SBP、DBP或平均動脈壓超過基線20%以上）?？梢娪谛g(shù)前無高血壓者、高血壓病人血壓已控制及未控制者。圍手術(shù)期高血壓急癥：在圍手術(shù)期的過程中出現(xiàn)短時間血壓突然和明顯增高，一般指超過180/120mmHg時。,定義,.,27,（1）既往

12、有高血壓；（2）疼痛；（3）對手術(shù)的恐懼，而造成的緊張、焦慮、失眠；（4）麻醉因素：氣管插管與拔管、麻醉過淺、疼痛、容量過多、二氧化碳潴留等；（5）手術(shù)因素：牽拉內(nèi)臟及刺激太重等；,圍手術(shù)期高血壓常見原因,.,28,（6）手術(shù)類型：易發(fā)生高血壓的手術(shù)類型有：頸動脈、腹部主動脈、外周血管、腹腔和胸腔手術(shù)；嚴重高血壓易發(fā)生在以下手術(shù)過程中：心臟、大血管（頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、主動脈手術(shù)）、神經(jīng)系統(tǒng)和頭頸部的手術(shù)，此外還有腎臟移植以及大的

13、創(chuàng)傷等（燒傷或頭部創(chuàng)傷）。（7）其他：容量過多、膀胱過度充盈、低氧血癥和體溫過低等。,圍手術(shù)期高血壓常見原因,.,29,1）增加術(shù)中和術(shù)后的出血量2）誘發(fā)或加重心肌缺血3）誘發(fā)或加重心功能不全4）誘發(fā)或加重腎功能不全5）增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率6）增加圍手術(shù)期死亡率,圍手術(shù)期高血壓的危害,.,30,術(shù)前評估：（1）明確高血壓的原因。（2）明確高血壓的分級、心血管風險水平分層及影響心血管預(yù)后的主要因素。（3）了解患者血壓控

14、制情況。（4）綜合評價患者手術(shù)承受能力。（5）心血管醫(yī)師、手術(shù)人員和麻醉師制定合理可行的手術(shù)與麻醉方案。,圍手術(shù)期高血壓的處理要點,.,31,術(shù)中處理：（1）監(jiān)測血壓。（2）避免麻醉和外科因素導致血壓升高。（3）合理使用降壓藥物。術(shù)后措施：（1）及時處理各種可能的原因。﹙2﹚合理使用降壓藥物。,圍手術(shù)期高血壓的處理要點,.,32,科室間密切配合達到良好的血壓控制防止發(fā)生出血、腦卒中、心肌梗死和急性心力衰竭,處理原則

15、,.,33,治療目的是保護靶器官功能。降壓目標取決于手術(shù)前患者血壓情況，一般應(yīng)降至基線的10%；易出血或嚴重心力衰竭患者可以降至更低。,降壓治療目的和目標,.,34,術(shù)前1 監(jiān)測血壓。2 完善相關(guān)檢查。3 良好的血壓控制： ﹙1﹚如高血壓由疼痛、緊張焦慮所引起，給予鎮(zhèn)痛、解釋安慰和鎮(zhèn)靜； ﹙2﹚ 1級高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常，可不必作特殊處理； ﹙3﹚2級高血壓及1級高血壓

16、伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常，應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓降至150/90mmHg以下，不需延期手術(shù)；,具體處理方法,.,35,﹙4﹚3級高血壓應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)的利弊再做決定。如原發(fā)病為危及生命的緊急狀態(tài)，應(yīng)立即手術(shù)，同時靜脈給予降壓藥物；如手術(shù)并非緊急，應(yīng)先行控制血壓，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才作手術(shù)； ﹙5﹚如出現(xiàn)高血壓急癥，通常需要靜脈給予降壓藥物，即刻目標是30-60min內(nèi)使DBP降至110mmHg

17、左右，或降低10%-15%，但不超過25%。如果患者可以耐受，應(yīng)在隨后的2-6h將血壓降至160/100mmHg。4 綜合干預(yù)多種危險因素。,具體處理方法,.,36,術(shù)中1 心電血壓監(jiān)測。2 積極尋找并及時處理各種可能的原因： 疼痛---給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、加深麻醉及術(shù)者避免過度牽拉內(nèi)臟和刺激過重 血容量過多---控制輸液量及速度，給予速尿等3 靜脈給予降壓藥物： 如果經(jīng)上述處理，血壓仍高，可

18、考慮靜脈使用降壓藥物，如硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平、艾司洛爾和烏拉地爾等。,具體處理方法,.,37,術(shù)后1 監(jiān)測血壓2 積極尋找并及時處理各種可能的原因： 緊張焦慮、疼痛---給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛 血容量過多---控制輸液量及速度，給予速尿 體溫過低---給予保暖等3 藥物降壓： 如果經(jīng)上述處理，血壓仍高或高血壓患者，給 予口服藥物降壓，如不能口服可以使用

19、靜脈使用 舌下含服降壓藥物。4 綜合治療： 注意水、電解質(zhì)平衡和積極防治感染等。,具體處理方法,.,38,降壓藥物應(yīng)用的基本原則：1小劑量開始2優(yōu)先選擇長效制劑3聯(lián)合用藥4個體化,圍手術(shù)期高血壓的藥物治療,.,39,1 小劑量： 初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。2 優(yōu)先選擇長效制劑： 盡可能使用每日1次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長

20、效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。 如使用中、短效制劑，則需每天2-3次給藥，以達到平穩(wěn)控制血壓。,圍手術(shù)期高血壓的藥物治療,.,40,3 聯(lián)合用藥： 可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用2種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。 事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需要聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg

21、或高危及以上患者，起始即可采用小劑量2種藥物聯(lián)合治療，或用固定配方比復方制劑。4 個體化： 根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,圍手術(shù)期高血壓的藥物治療,.,41,1 種類：常用降壓藥物包括 鈣離子拮抗劑CCB 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI 血管緊張素II受體拮抗劑ARB 利尿劑 B受體阻滯劑 以及由上述藥物組成的

22、固定配比復方制劑。 此外，a受體阻滯劑或其他種類降壓藥物有時亦可應(yīng)用某些高血壓人群。,常用降壓藥物的種類和作用特點,.,42,2 作用特點：1）CCB：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用?？娠@著降低高血壓患者腦卒中風險。 如：氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋片、硝苯地平緩釋片、尼群地平等 鈣通道阻滯劑可改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對血流動力學無明顯

23、影響。同時，能增強靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用，故不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨,常用降壓藥物的種類和作用特點,.,43,2）ACEI：作用機制是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預(yù)防作用。 如：培哚普利、貝那普利、福辛普利、依那普利等,常用降壓藥物的種類和作用特點,.,44,3）ARB ：作用機制是抑制血管緊張素Ⅱ1型受體發(fā)揮降壓作

24、用?？山档陀行难懿∈罚ü谛牟?、腦卒中、外周動脈病）患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險。 如：氯沙坦鉀、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等 注意：高血壓患者術(shù)中易發(fā)生低血壓，ACEI和ARB類藥物可能會加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風險。ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當調(diào)整。ARB類藥物氯沙坦和其代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素Ⅱ受體和血管緊張素Ⅰ受體，且羥基酸比氯沙坦效力大10

25、~40倍，目前推薦手術(shù)當天停用，待體液容量恢復后再服用。,常用降壓藥物的種類和作用特點,.,45,4）利尿劑：主要通過利鈉排尿、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用?！?由于其降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，增加術(shù)中血壓控制的難度，同時利尿藥可能會加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失。因此，目前主張術(shù)前2～3天停用利尿藥。 長期服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術(shù)期要嚴密監(jiān)測血鉀，一旦發(fā)現(xiàn)有低鉀趨向應(yīng)及時補鉀并進行必要的監(jiān)護。

26、 用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）。 吲達帕胺（壽比山、鈉催離）可明顯減少腦卒中再發(fā)風險。 醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯），有時也可用于控制血壓。,常用降壓藥物的種類和作用特點,.,46,5）B受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。 如美托洛爾、比索洛爾、阿羅洛爾等 是目前臨床應(yīng)用較多的一類藥，其可降

27、低術(shù)后房顫發(fā)生率、非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，適用于術(shù)前血壓控制。術(shù)前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳。圍術(shù)期要維持此類藥物使用的種類以及劑量，無法口服藥物的高血壓患者可經(jīng)腸道外給藥。6）a受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用于高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。 如：哌唑嗪、特拉唑嗪等,常用降壓藥物的種類和作用特點,.,47,7） 交感神經(jīng)抑制劑：　可

28、樂定是中樞性抗高血壓藥，若術(shù)前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術(shù)中血壓嚴重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象。同時，可樂定可強化鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中麻醉藥藥量，因此，術(shù)前不必停用。,常用降壓藥物的種類和作用特點,.,48,8）利血平 ：主要通過消耗外周交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺而發(fā)揮作用。 服用該藥的患者對麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術(shù)中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢，故需特別警惕。 對于長期服用利血平患者最好術(shù)前7天停服

29、并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術(shù)和麻醉安全。,常用降壓藥物的種類和作用特點,.,49,1.聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥： 2級以上高血壓或高危及以上患者。2.聯(lián)合用藥的方法： 兩藥聯(lián)合時，降壓作用機制應(yīng)具有互補性，同時具有相加的降壓作用，并可相互抵消或減輕不良反應(yīng)。 常用優(yōu)化聯(lián)合治療方案： CCB+ACEI/ARB； ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑；

30、 CCB+噻嗪類利尿劑； CCB+B受體阻滯劑。 若血壓控制不良，可將多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,.,50,硝普鈉1.作用機制：能同時直接擴張動脈和靜脈，降低前、后負荷。2.適應(yīng)癥：可用于各種高血壓急癥、圍手術(shù)期高血壓。3.使用方法：起始以0.25ug-0.5ug/kg/min速率靜滴，每隔1-2min增加劑量，直至10ug/kg/min。4.起效時間：立即。5.持

31、續(xù)時間： 1-2min。6.不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、肌顫、出汗，長期或大劑量使用可發(fā)生硫氰酸中毒。7.注意事項：顱骨切開術(shù)或增加顱內(nèi)壓有潛在損害的患者應(yīng)避免使用。注意避光。每6-8h應(yīng)更換新鮮配液。,高血壓急癥降壓藥物的應(yīng)用,.,51,硝酸甘油1.作用機制：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈，降低前負荷和減少心輸出量。2.適應(yīng)癥：主要用于急性心力衰竭、急性冠脈綜合征、圍手術(shù)期高血壓。3.使用方法：起始以5ug/min速率靜滴，

32、每隔5-10min增加劑量，直至100ug/min。4.起效時間： 2-5min。5.持續(xù)時間： 5-10min。6.不良反應(yīng)：心動過速、面部潮紅、頭痛和嘔吐等。,高血壓急癥降壓藥物的應(yīng)用,.,52,酚妥拉明1.作用機制：為a受體阻滯劑，主要擴張全身小動脈，降低周圍血管阻力，增加心排血量。2.適應(yīng)癥：尤適于嗜鉻細胞瘤患者。3.使用方法：2.5-5mg加入5%GS20ml靜注，以后以0.5-1mg/min速度靜滴維持。4.起

33、效時間：1-2min。5.持續(xù)時間：10-30min。6.不良反應(yīng)：心動過速、頭暈、面部潮紅。,高血壓急癥降壓藥物的應(yīng)用,.,53,尼卡地平1.作用機制：為二氫吡啶類CCB，有較高的動脈血管選擇性，降壓作用同時改善腦血流量。2.適應(yīng)癥：主要用于高血壓危象和急性腦血管病，是目前圍手術(shù)期最常用的CCB。3.使用方法：起始以0.5ug/kg/min速度靜脈滴注,逐步增加至6ug/kg/min。4.起效時間：5-10min。5.持

34、續(xù)時間：1-4h。6.不良反應(yīng)：心動過速、頭痛、面部潮紅、局部靜脈炎。,高血壓急癥降壓藥物的應(yīng)用,.,54,烏拉地爾（壓寧定）1.作用機制：具有阻斷突觸后al受體的作用和阻斷外周α2受體的作用，但以前者為主。此外，尚有激活中樞5羥色胺1A受體的作用，可降低延腦心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋而起到降低血壓。 2.適應(yīng)癥：高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓。3.使用方法：10-50mg（通常25mg）緩慢靜注，若效果不滿意，5min后可重復，再以

35、0.4mg-4mg/min速度靜滴維持。4. 起效時間：5min。5.持續(xù)時間：2-8h。6.不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、惡心、疲倦。,高血壓急癥降壓藥物的應(yīng)用,.,55,艾司洛爾1.作用機制：為超短效的選擇性β1-受體阻滯劑，主要在心肌通過競爭兒茶酚胺結(jié)合位點而抑制β1-受體，具有減緩靜息和運動心率，降低血壓，降低心肌耗氧量的作用。2.適應(yīng)癥：急性冠脈綜合征早期、主動脈夾層、圍手術(shù)期高血壓。 3.使用方

36、法：先以250—500ug/kg 1min內(nèi)靜注,繼續(xù)予50-300 ug/kg/min靜脈維持。 4.起效時間：1-2min。5.持續(xù)時間：10-20min。6.不良反應(yīng)：低血壓、惡心。,高血壓急癥降壓藥物的應(yīng)用,.,56,拉貝洛爾： 不升高顱內(nèi)壓，能很好地維持生命器官的血流量，主要用于妊娠或腎衰竭時的高血壓急癥。,高血壓急癥降壓藥物的應(yīng)用,.,57,1 高血壓患者在手術(shù)前應(yīng)繼續(xù)降壓治療，術(shù)前數(shù)日宜換長效降壓藥