遵醫(yī)附院消化科

1、遵醫(yī)附院消化科,內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病,,,炎癥性腸病Inflammatory bowel disease,IBD,掌握： 潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。了解： 1.潰瘍性結(jié)腸炎的病理和發(fā)病機(jī)制。 2.克羅恩病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。,目標(biāo)要求,炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是一類由多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥。包括

2、： 潰瘍性結(jié)腸炎（ ulcerative colitis， UC）; 克羅恩?。–rohn’s disease，CD）; 未定型結(jié)腸炎。,概 述,環(huán)境遺傳感染免疫,病因和發(fā)病機(jī)制,潰瘍性結(jié)腸炎u(yù)lcerative colitis，UC,潰瘍性結(jié)腸炎是直腸和結(jié)腸的一種原因不明的慢性炎癥性疾病。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便及 里急后重。青壯年多見（20-40歲）。我國近年患病率有所增加。,概

3、述,1.累及范圍：直腸、乙狀結(jié)腸（主要）。全結(jié)腸（少數(shù)）。連續(xù)性（非節(jié)段性）分布。,病 理,2.侵犯深度： 常局限于黏膜及黏膜下層，很少達(dá)肌層。,病 理,并發(fā)穿孔、瘺管少見。,,3.組織學(xué)改變： 顯微鏡下可見病變處有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性及中性粒細(xì)胞浸潤，隱窩膿腫形成。,病 理,4.病理演變： 中性粒細(xì)胞浸潤 隱窩膿腫 潰瘍,病 理,,,,瘢痕、粘膜（?。┰龊?結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋

4、消失，甚至腸腔縮窄。,,一、消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1.腹瀉：黏液膿血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。2.腹痛：常位于左下腹或下腹， 腹痛—便意—便后緩解的規(guī)律。常伴里急后重。,臨床表現(xiàn),3.其他癥狀：腹脹、納差、惡心、嘔吐等。4.體征： 輕型患者左下腹有壓痛， 重型和暴發(fā)型患者可有腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛。,臨床表現(xiàn),二、全身表現(xiàn)：發(fā)熱心動(dòng)過速消瘦貧血營養(yǎng)不良水與電解質(zhì)平衡失調(diào)等。,臨床表現(xiàn),三、腸外

5、表現(xiàn)：可有自身免疫性疾病的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)性口腔潰瘍結(jié)節(jié)性紅斑葡萄膜炎虹膜睫狀體炎等。,臨床表現(xiàn),四、臨床分型㈠　根據(jù)臨床病程分型：1.初發(fā)型：首次發(fā)作。 2.慢性復(fù)發(fā)型：發(fā)作與緩解交替，最常見。3.慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)。 4.急性爆發(fā)型：病情嚴(yán)重，少見。,臨床表現(xiàn),㈡ 根據(jù)病情輕重分型： 1.輕度：每日腹瀉4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱，無貧血，血沉正常。2.中度：介于輕型與重型之間。 3.重度：每日腹

6、瀉6次以上，有明顯黏液血便， 伴全身表現(xiàn)：T>37.5℃、P>90次/分、Hb30mm/h、ALB<30g/L。,臨床表現(xiàn),(三)病變范圍：直腸炎左半結(jié)腸炎全結(jié)腸炎(四)病情分期：活動(dòng)期緩解期,臨床表現(xiàn),一、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：病變侵犯腸壁全層及腸肌神經(jīng)叢，結(jié)腸擴(kuò)張。誘因：抗膽堿能藥物、鋇劑灌腸、低血鉀等。臨床表現(xiàn)：為病情急劇惡化， 毒血癥明顯，出現(xiàn)彌漫性腹 部壓痛，嚴(yán)重腸脹氣，腸鳴 音消

7、失，易引起急性腸穿孔。,并發(fā)癥,二、直結(jié)腸癌變：病程>20年，結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)增 高10-15倍。三、其他：大出血、腸穿孔、腸梗阻等。,并發(fā)癥,一、血液檢查： 貧血、WBC升高， ESR增快和C反應(yīng)蛋白增高是活動(dòng)期的標(biāo)志。二、糞便檢查： 黏液膿血便, 反復(fù)檢查有無特異性病原體發(fā)現(xiàn)（至少3次）,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,三、自身抗體檢測：相對(duì)特異性抗體 UC：外周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（P-ANCA）。

8、 CD：抗釀酒酵母抗體（ASCA）。,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,四、結(jié)腸鏡檢查： 最有價(jià)值。1.內(nèi)鏡表現(xiàn)：①多發(fā)糜爛、淺潰瘍，附膿血性分泌物；②黏膜充血水腫，粗糙呈細(xì)顆粒狀，質(zhì)脆③假息肉（炎性息肉）及橋狀黏膜。,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,五、X線鋇劑灌腸：特征：①黏膜粗亂或有細(xì)顆粒改變；②多發(fā)淺潰瘍；③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì)，可呈“鉛管狀”。,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,排除性診斷 在排除結(jié)腸感染性和其他非感染性疾病

9、的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：,,診 斷,診 斷,,可診斷,急性細(xì)菌性痢疾阿米巴腸炎血吸蟲病克羅恩病大腸癌腸易激綜合征其他：缺血性腸炎，放射性腸炎等 。,鑒別診斷,目的：控制急性發(fā)作粘膜愈合維持緩解減少復(fù)發(fā)防治并發(fā)癥,治 療,一、控制炎癥反應(yīng)㈠5-氨基水楊酸（5-ASA）：機(jī)制：口服后在腸道發(fā)揮抗炎作用。用法：1g qid，病情緩解后減量使用3-4周，然后改為維持量2g/天，維持至少4年。適應(yīng)癥：輕、中

10、型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。,治 療,1、柳氮磺胺吡啶（SASP)：SASP在結(jié)腸經(jīng)細(xì)菌分解為5-ASA與磺胺吡啶， 5-ASA發(fā)揮抗炎作用。副作用：①納差、惡心、嘔吐； ②過敏：皮疹、粒細(xì)胞減少、再障等。2、5-ASA的特殊制劑（奧沙拉嗪、美沙拉嗪）：副作用明顯減少，但價(jià)格昂貴。,治 療,㈡腎上腺糖皮質(zhì)激素1.適應(yīng)癥：重癥和暴發(fā)型患者首選；5-ASA療效不佳的輕中型患者。2.作用機(jī)制：非特

11、異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。,治 療,3.用法：潑尼松0.75-1mg/kg/d，最大劑量60mg/天。重者先予氫化可的松300mg/天或甲潑尼龍48mg/天靜滴，1-2周后改為潑尼松口服60mg/天。病情緩解后逐漸減量，并加用5-ASA逐漸接替激素治療。對(duì)病變局限于直、乙狀結(jié)腸者，還可用激素保留灌腸，每天一次，好轉(zhuǎn)后改為每周2～3次，療程1～3個(gè)月。,治 療,㈢免疫抑制劑：硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素。 1.適應(yīng)癥：反復(fù)發(fā)作而S

12、ASP和激素治療無效者。 2.作用機(jī)制：抑制免疫反應(yīng)。 3.副作用：骨髓抑制。,治 療,二、對(duì)癥治療糾正：水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥。慎用解痙、止瀉藥。重癥激發(fā)感染者抗生素治療。,治 療,三、手術(shù)治療急癥手術(shù)指征：大出血；腸穿孔；中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。擇期手術(shù)指征：并發(fā)結(jié)腸癌變；內(nèi)科治療效果不理想（或激素不耐受）而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。,治 療,四、患者教育充分休息注意飲食遵醫(yī)囑服藥定期隨訪,治 療,輕型及長期緩

13、解者預(yù)后良好；重癥、爆發(fā)型和有并發(fā)癥者預(yù)后差；病程漫長者有并發(fā)結(jié)腸癌的可能。,預(yù) 后,克羅恩病 Crohn disease，CD,CD是一種慢性炎性肉芽腫性疾病。CD與UC是同一疾病的不同亞類，但組織損害的表現(xiàn)不同。,概 述,1.好發(fā)部位：末段回腸及右側(cè)結(jié)腸。2.病變分布：節(jié)段性（跳躍式）。3.潰瘍特點(diǎn)：縱行裂隙狀潰瘍， 黏膜鋪路石樣外觀。4.病變深度：累及腸壁全層。5.組織學(xué)：非干酪壞死性

14、肉芽腫。,病理特點(diǎn),1.腹痛：右下腹或臍周。2.腹瀉：多無黏液膿血便。3.腹部包塊：右下腹。4.瘺管形成：CD特征之一，可作為與UC鑒別依據(jù)。5.發(fā)熱、營養(yǎng)障礙。6.腸外表現(xiàn)：與自身免疫有關(guān)。7.并發(fā)癥：腸梗阻最常見，其次是腹腔內(nèi)膿腫。,臨床特點(diǎn),臨床分型：臨床類型：B1(非狹窄非穿通型)、B2(狹窄型)、 B3(穿通型)、P(伴有肛周病變)。病變部位：L1(回腸末段)、L2(結(jié)腸)、

15、 L3(回結(jié)腸)、L4(上消化道)。嚴(yán)重程度：CDAI(CD活動(dòng)指數(shù))。,臨床特點(diǎn),1.非連續(xù)性（階段性）病變2.鵝卵石樣粘膜或縱行潰瘍3.全壁性炎性反應(yīng)改變4.非干酪性肉芽腫5.裂溝、瘺管6.肛門部病變1+2+3：疑診；1+2+3+4/5/6：確診；4+任意2項(xiàng)（1、2、3）：確診。,診斷要點(diǎn),,腸結(jié)核,鑒別診斷,潰瘍性結(jié)腸炎（UC）,鑒別診斷,小腸淋巴瘤急性闌尾炎其他：各種類型腸炎。,鑒別診斷,C