肥胖相關(guān)性腎病

1、肥胖——腎臟不能承受之重,肥胖相關(guān)性腎病,全球肥胖來襲,2014年，全球18歲以上的肥胖人數(shù)約為6億，肥胖已成為全球性流行病。過去三十年，美國(guó)20-74歲肥胖患者從過去15%增加到35%據(jù)估計(jì)，未來10年肥胖的流行率將增長(zhǎng)40%。,我國(guó)肥胖形式嚴(yán)峻,2016 WHO數(shù)據(jù)：中國(guó)男性肥胖約4320萬，女性約4640萬，居全球之首。,肥胖只是一個(gè)美學(xué)問題嗎？,不,,他的體重正常嗎？,評(píng)定指標(biāo)？,,肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn),,代謝綜合征的CDS診斷

2、標(biāo)準(zhǔn),1.超重和（或）肥胖 BMI≥25。,3.高血壓,高血壓收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg，和（或）已確診高血壓并治療者。,2.高血糖,空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L（110mg/dl）和（或）2hPG≥7.8mmol/L（140mg/dl），和（或）已確診糖尿病并治療者。,4.血脂紊亂,空腹血甘油三酯≥1.7mmol/L（150mg/dl），和（或）空腹血HDL-C＜0.9mmol/L（35mg/dl）（男），＜1.0

3、mmol/L（39mg/dl）（女）。,具備以上4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者可確診為代謝綜合征。,對(duì)肥胖產(chǎn)生的危害我們似乎遺漏了什么……,肥胖傷腎！,肥胖是新發(fā)慢性腎臟病最為顯著的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。肥胖人群體重增加導(dǎo)致代謝增加，繼而引起代償性超濾過，腎小球內(nèi)壓增加可損害腎臟，增加CKD風(fēng)險(xiǎn)。,肥胖相關(guān)性腎損害,定義：肥胖直接導(dǎo)致的腎臟損害。1974年，首次發(fā)現(xiàn)重度肥胖與腎病程度的蛋白尿有關(guān)。就此提出“肥胖相關(guān)性腎病”肥胖相關(guān)性腎臟

4、病不容小覷近年來，肥胖相關(guān)性腎病發(fā)生率增加了10倍,目 錄,1,肥胖相關(guān)性腎病的定義,2,肥胖相關(guān)性腎病的臨床表現(xiàn),3,肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)病機(jī)制,4,肥胖相關(guān)性腎病的診斷及鑒別診斷,5,肥胖相關(guān)性腎病的治療及預(yù)后,由于肥胖引起機(jī)體的一系列代謝紊亂，導(dǎo)致的腎臟病變。腎活檢病理學(xué)特征為腎小球體積普遍增大,常伴有局灶節(jié)段腎小球硬化性病變。,肥胖相關(guān)性腎病(ORG),肥胖相關(guān)性腎病的臨床表現(xiàn),肥胖,蛋白尿,高血壓,高血脂等代謝異常

5、,腎小球性蛋白尿:孤立性蛋白尿，伴/不伴腎功能損傷 ORG絕大多數(shù)表現(xiàn)為非腎病綜合征范圍的蛋白尿少見典型的腎病綜合征表現(xiàn) (0–6%) 尿蛋白水平具有一定的鑒別診斷意義： 肥胖患者可患有各種腎小球疾病，存在腎病綜合征范圍的蛋白尿提示可能是原發(fā)性FSGS，而不是ORG,蛋白尿的特點(diǎn),尿常規(guī)改變： 主要為蛋白尿，33.3%可伴有鏡下血尿，肉眼血尿罕見。近端腎小管受損指標(biāo)NAG、RBP也可增高：腎活檢也證實(shí)這些患者存在較明顯

6、的腎小管間質(zhì)病變。腎功能改變： 本病進(jìn)展相對(duì)緩慢，部分患者可出現(xiàn)腎功能衰竭,尿和腎功能的特點(diǎn),發(fā)生率高，達(dá)50–75% ， 發(fā)生早。,高血壓的特點(diǎn),血脂異常：70–80%。高甘油三脂血癥多見，高膽固醇血癥相對(duì)少見。糖代謝異常：多數(shù)空腹及餐后2小時(shí)的血糖、糖化血紅蛋白多正常，部分可出現(xiàn)糖耐量減低甚至糖尿病。內(nèi)分泌代謝異常：高胰島素血癥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，高生長(zhǎng)激素。高尿酸血癥：50%患者升高，是由于高胰島素

7、血癥促進(jìn)腎小管重吸收尿酸增加引起。,代謝異常,肥胖相關(guān)性腎病病理改變——腎小球肥大,肥胖相關(guān)性腎病 病理改變—— 局灶節(jié)段性硬化,分兩種類型：?jiǎn)渭兡I小球肥大，局灶節(jié)段腎小球硬化伴腎小球肥大腎小球肥大FSGS樣改變：ORG患者，節(jié)段性硬化常常見于肥大的腎小球，常常處于門周(與腎小球的血管極相連)在FSGS的五個(gè)亞型中(非特殊性、門周型、細(xì)胞型、頂端型、塌陷型)，ORG主要表現(xiàn)為門周型(經(jīng)典型): Columbia大學(xué)

8、的研究中，純粹門周型達(dá)19%，混合門周型和周邊型的比例達(dá)81%。足細(xì)胞密度減少：隨著腎小球體積增大，足細(xì)胞密度減少，出現(xiàn)足細(xì)胞脫落，導(dǎo)致局部腎小球基底膜裸露，隨后粘附在鮑曼氏囊并被壁細(xì)胞覆蓋，逐步出現(xiàn)節(jié)段性硬化,ORG的病理學(xué)改變,免疫熒光檢查：?jiǎn)渭兡I小球肥大者常呈陰性，而ORG-FSGS與特發(fā)性FSGS相似，在病變腎小球的受累節(jié)段上可見lgM和C3沉積。無明顯免疫復(fù)合物沉積電鏡：局限性足突融合，臟層上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)可見較多的脂質(zhì)和蛋

9、白吸收滴。系膜區(qū)以系膜基質(zhì)增多常見與原發(fā)性FSGS相比，ORG患者足突融合較輕：ORG足突融合40%，原發(fā)性FSGS足突融合達(dá)75%。具有一定的鑒別診斷意義,ORG的病理學(xué)改變,ORG亞臨床的腎臟改變肥胖患者臨床無明顯腎損害，因外科手術(shù)等原因取得腎組織，病理檢查發(fā)現(xiàn)：38%患者可能出現(xiàn)腎小球肥大，F(xiàn)SGS樣損傷僅為5%。,ORG的病理學(xué)改變,肥胖如何損害腎臟？,肥胖相關(guān)性腎臟病的發(fā)病機(jī)制,ORG的發(fā)病機(jī)理,肥胖誘發(fā)和加重CKD的具體

10、作用機(jī)制尚不明確 肥胖導(dǎo)致的腎損害可由肥胖的下游疾病所致，如糖尿病或高血壓有證據(jù)表明腎臟血流動(dòng)力學(xué)、脂肪組織衍生的脂肪因子的改變?cè)贠RG的發(fā)生中具有核心作用,ORG的血液動(dòng)力學(xué)改變,血液動(dòng)力學(xué)的改變?cè)贠RG發(fā)病過程中可能起主要的作用。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過度活化，導(dǎo)致腎小球高濾過、腎小球?yàn)V過率升高及腎小管鈉水重吸收增加，從而引起溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至致密斑減少，管球反饋機(jī)制失靈活，入球血管擴(kuò)張，導(dǎo)致腎小球高灌注、高濾過和高

11、壓力。腎臟高灌注起了主要作用：肥胖者GFR及腎血流量分別比對(duì)照組高31%和51%。腎臟的高灌注、高濾過和腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓升高，引起腎小球硬化。,肥胖相關(guān)性腎病腎臟功能改變,,肥胖相關(guān)性腎病的演變,肥胖相關(guān)性腎病診斷及鑒別診斷,診斷要點(diǎn)：,病理：腎小球肥大，伴/不伴局灶節(jié)段性腎小球硬化,ORG相關(guān)性與原發(fā)性FSGS的臨床及病理特點(diǎn)比較,ORG與糖尿病腎病的臨床及病理特點(diǎn)比較,診斷肥胖相關(guān)性腎病可能遇到的問題,肥胖+腎病=肥胖相關(guān)性

12、腎病??肥胖+糖尿病腎病肥胖+腎小球腎炎……,診斷肥胖相關(guān)性腎病的重要手段,腎活檢,肥胖患者的面臨腎穿難題,肥胖患者腎臟位置深，穿刺難度增加腎活檢針 長(zhǎng)度17cm過于肥胖的患者可能無法接受腎穿刺術(shù),肥胖相關(guān)性腎病的治療,減肥預(yù)防作用治療作用藥物治療：糾正胰島素抵抗（大黃酸、二甲雙胍）RAAS阻斷、降脂、降低尿蛋白至基線的30-80%，延緩腎功能進(jìn)展持續(xù)大量蛋白尿可予以雷公藤治療，觀察肝功,肥胖患者合并其他類型的腎

13、病,肥胖患者患有其他類型腎病如：IgA, 糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等等。肥胖患者發(fā)生急性腎損傷也比體重正常者多見。肥胖可以增加已有腎病患者高血壓、蛋白尿、嚴(yán)重組織學(xué)改變以及終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖是腎臟疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，尤其是糖尿病腎病和IgA腎病。肥胖或超重者發(fā)展為終末期腎衰的概率時(shí)體重正常者的2-7倍。,預(yù) 后,即使未給予積極干預(yù)，病情通常比較穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的蛋白尿10~33%的患者可發(fā)展成進(jìn)展性腎功能

14、不全或ESRD疾病進(jìn)展至ESRD的危險(xiǎn)因素包括：年齡、起病時(shí)的血肌酐或蛋白尿水平、隨訪過程中的尿蛋白、血壓水平,預(yù) 后,原發(fā)性FSGS與ORG-FSGS相比，前者易出現(xiàn)病情的突然加重，腎存活率也明顯偏低：原發(fā)性FSGS 5年、10年存活率分別為50%、25%，而ORG-FSGS則為75%、50%,腎臟病的易感因素,,,腎臟病加重及危險(xiǎn)因素,,結(jié)語一,,腎臟病的病因,,肥 胖,結(jié)語二,OR