左半結(jié)腸的微創(chuàng)解剖及臨床意義

1、,左半大腸的微創(chuàng)解剖及臨床意義,蘇國(guó)強(qiáng),廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科,2014.06.16.,一、左半結(jié)腸,Toldt's間隙血管支配,（一）Toldt's,,,,,,在Toldt's 筋膜和Gerota筋膜之間的Toldt間隙內(nèi)操作：過(guò)淺不符合整體切除原則，且易損傷系膜血管；過(guò)深則因剝離了左腎筋膜前葉（Gerota筋膜）導(dǎo)致容易生殖腺血管。,,,,,（二）血管解剖,結(jié)腸壁的直接血供來(lái)源是邊緣血管弓，連接

2、各主要結(jié)腸干血管，像一"血管池".邊緣血管弓在不同區(qū)段粗細(xì)不等，搏動(dòng)強(qiáng)弱不一，有時(shí)甚至中斷，這就會(huì)對(duì)手術(shù)中結(jié)腸的切除吻合造成影響。最常見(jiàn)的3處吻合不全區(qū)域有： （1）回結(jié)腸動(dòng)脈與右結(jié)腸動(dòng)脈之間； （2）中結(jié)腸動(dòng)脈與左結(jié)腸動(dòng)脈之間——脾曲的Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)； （3）乙狀結(jié)腸動(dòng)脈最下支與直腸上動(dòng)脈之間-Sudeck危險(xiǎn)區(qū)。 對(duì)于直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)有較大影響:

3、 Griffiths和Sudeck危險(xiǎn)區(qū)。,,Riolan弓：中國(guó)人約7.6%的人群中存在著側(cè)副血管弓，由結(jié)腸中動(dòng)脈發(fā)出，與左結(jié)腸動(dòng)脈升支吻合構(gòu)成。此弓較邊緣弓細(xì)，不發(fā)出直血管至腸壁，只起到連接SMA與IMA的作用。Riolan弓的存在對(duì)改善結(jié)腸血管的側(cè)支循環(huán)有幫助。 渠浩等.中華胃腸外科雜

4、志 2013.,,意義：手術(shù)中的操作不當(dāng)是引起近端腸管血運(yùn)障礙的重要因素，其中最主要的是邊緣血管弓的受損.Riolan弓及邊緣動(dòng)脈連接缺如.損傷左結(jié)腸動(dòng)脈升支或Riolan弓損傷.,,,,,渠浩等.中華胃腸外科雜志 2013.,,預(yù)防：術(shù)前：對(duì)老年人等高危患者系膜血管三維成像。術(shù)中：——辨認(rèn)清左結(jié)腸動(dòng)脈的分支點(diǎn)；——處理IMA后應(yīng)沿著IMA的走行投影方向，斜向下向直腸壁方向游離系膜，保留近端邊緣弓的完整性，直到預(yù)切斷腸壁處

5、。,,術(shù)中損傷處理：一旦發(fā)現(xiàn)腸管近端血運(yùn)障礙.解除輔助小切口或切口保護(hù)器對(duì)系膜的壓迫；溫生理鹽水濕敷系膜及普魯卡因系膜封閉；腸管壞死，應(yīng)切除壞死腸袢，再行腸吻合術(shù)；游離結(jié)腸脾曲完成吻合，有者橫結(jié)腸-直腸吻合。注意:將小腸與結(jié)腸系膜固定以防內(nèi)疝。如果對(duì)吻合口仍有疑慮，可行保護(hù)性末端回腸造口。,二、直腸,盆腔空間狹小，素稱(chēng)“解剖學(xué)黑匣”。血管、輸尿管及神經(jīng)損傷。,,解剖： ——筋膜及間隙：Toldt 間

6、 隙 Holy 平 面 ——自主神經(jīng)解剖,（一）間隙,toldt間隙：術(shù)中牽拉乙狀結(jié)腸右側(cè)與后腹膜會(huì)形成一個(gè)“溝”，在此溝髂骨岬處切開(kāi)后腹膜，即可找到黃白相間疏松的toldt間隙。,,,,Holy plane：位于直腸系膜與盆壁層筋膜之間，起于L5-S1，向下兩層筋膜融合止于會(huì)陰部的盆膈筋膜，兩側(cè)以髂內(nèi)血管和直

7、腸側(cè)韌帶為界。肉眼可見(jiàn) “Holy plane” 為直腸系膜與盆筋膜壁層之間的一個(gè)無(wú)血管間隙，僅有疏松的,,Holy plane由Heald在1988年提出 ， 旨在幫助外科醫(yī)師在直腸手術(shù)中遵循正確的直腸后手術(shù)途徑。建立這樣的手術(shù)間隙有三個(gè)基本原則： （1） 確認(rèn)不同胚胎來(lái)源組織之間的活動(dòng)性， （2） 在良好照明條件下的銳性解剖， （3）通過(guò)持續(xù)輕柔牽拉打開(kāi)間隙而非用力撕開(kāi)。,,“Holy plane”

8、 ：直腸后一個(gè)規(guī)則的空間。 前壁：直腸系膜 ， 近似管型， 弧度較大； 后壁：盆壁層筋膜， 近似平面， 弧度?。?外側(cè)：前后壁漸漸分開(kāi)， 到直腸側(cè)壁和盆側(cè)壁時(shí)有膀胱 （和子宮） 的附壁組織， 解剖變得困難；而在髂內(nèi)血管之間的直腸后間隙， 前后壁弧度相差不大， 連接組織疏松， 無(wú)血管。 在直腸中下1/3處側(cè)后方有直腸側(cè)韌帶 ， 故將 “Holy plane” 邊界設(shè)在在兩側(cè)髂血管和側(cè)韌帶之間。,

9、,,,,,“Holy plane” 為低位直腸癌行 TME的最佳直腸后解剖 平面。Heald 認(rèn)為從腸系膜左側(cè)或右側(cè)打開(kāi)后腹膜進(jìn)入?！癏oly plane” 都可以， 但習(xí)慣上是從腸系膜左側(cè)進(jìn)入。然后總是先辨認(rèn)骶前神經(jīng)，骶前神經(jīng)分叉后向下加入位于髂內(nèi)血管內(nèi)側(cè)的盆叢， 這也支持可以將 “Holy plane” 界定在髂內(nèi)血管內(nèi)側(cè)。,,“Holy plane” 范圍測(cè)量結(jié)果： 男性最大高度為 （16.7

10、7;1.4） cm， 最大寬度為 （7.2±0.6） cm； 女性最大高度為 （15.4±1.2） cm， 最大寬度為 （6.7±0.6） cm， 男女比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,,,,盆腔內(nèi)直腸周?chē)钅し譃?個(gè)區(qū)域： I區(qū)：直腸固有筋膜 （直腸系膜） 覆蓋區(qū)， 前方為Denonvillliers筋膜； II區(qū)：側(cè)韌帶區(qū)， 盆叢和髂內(nèi)血管之間； III區(qū)為髂內(nèi)血管和閉孔內(nèi)肌之間。TME：清掃I區(qū)淋巴

11、結(jié)， 側(cè)方清掃：清掃II區(qū)和III區(qū)的淋巴結(jié)以髂內(nèi)血管界定 “Holy plane” 利于指導(dǎo)直腸癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍。,,“Holy plane”是 toldt間隙的延續(xù)，之所以 “神圣” 是因?yàn)椋菏中g(shù)入路，同時(shí)，對(duì)于腫瘤細(xì)胞是一個(gè)不可逾越的屏障。Pannett 在1935年，進(jìn)展期腫瘤盆筋膜也是一個(gè)穿不透的障礙； Heald的解釋?zhuān)?腫瘤細(xì)胞開(kāi)始時(shí)更傾向于沿局部的淋巴和靜脈流擴(kuò)散， 因此所謂的盆筋膜不可穿透， 是

12、因?yàn)樵谂杞钅づK層和壁層之間的無(wú)血管界面不可穿透， 所以 “Holy plane” 確實(shí)是一個(gè)神圣的手術(shù)分離層面。免疫組化：盆壁層筋膜內(nèi)只含淋巴細(xì)胞而無(wú)淋巴結(jié)， 應(yīng)不存在淋巴回流， 腫瘤細(xì)胞沿盆壁層筋膜擴(kuò)散可能極??； 故直腸手術(shù)以經(jīng) “Holy plane” 游離直腸后方為最佳。,,,,,,,（二）自主神經(jīng)解剖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床意義,腸系膜下動(dòng)脈處、腹下雙干、盆神經(jīng)、NVB癥狀:排尿功能障礙、 射精及勃