醫(yī)療文書寫作

1、醫(yī) 療 文 書 寫 作,成醫(yī)附院質(zhì)量控制辦公室：劉剛,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,三、病歷的分類及組成,（一）病歷的類型,,種類,門診病歷門診手冊(cè)急診病歷急診留觀病歷住院病歷,,時(shí)間,運(yùn)行病歷出院病歷,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,三、病歷的分類及組成,2、住院病歷的組成（1）病案首頁(yè)（2）入院記錄（3）病程記錄（4）知情同意書（5）醫(yī)囑單（6）體溫單（7）輔助檢查報(bào)告單,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,三、病歷的分類及組

2、成,入院記錄：分為入院記錄、再次或多次人院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小內(nèi)入院死亡記錄。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,三、病歷的分類及組成,醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,四、病歷書寫原則及基本要求,（一）病歷書寫原則,四、病歷書寫原則及基本要求,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,四、病歷書寫原則及基本要求,1．病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。 2．病歷書寫

3、應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。 3．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,（二）病歷書寫的基本要求,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,四、病歷書寫原則及基本要求,4．病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 5．病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)

4、用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 6．上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,四、病歷書寫原則及基本要求,7．病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

5、 8．病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)、分，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等必須記錄至分鐘。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,四、病歷書寫原則及基本要求,11．對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定

6、代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,五、打印病歷內(nèi)容及要求,五、打印病歷內(nèi)容及要求 1．打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、WPS文檔等)。 2．打印病歷應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)

7、容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 4．打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,六、病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處,3．病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，不再使用am、pm記錄方式，急(危)重患者的病歷、醫(yī)囑下

8、達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,入院記錄書寫要求及格式,入院記錄書寫要求及格式,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,入院記錄書寫要求及格式,入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)人出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小

9、時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,入院記錄書寫要求及格式,一、入院記錄的內(nèi)容要求 (一)患者一般情況患者一般情況包括姓名、性別、年齡(實(shí)足年齡)、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間(應(yīng)記錄到分鐘)、記錄時(shí)間、病史陳述者、記錄時(shí)間(應(yīng)記錄到分鐘)。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,入院記錄書寫要求及格式,(二)主訴 1．主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征

10、)， 即本次入院的的原因及持續(xù)時(shí)間。 2．主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精練，一般不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。 3．主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療(如化療、放療)者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化療。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,入院記錄書寫要求及格式,4．主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順

11、序分別列出，一般不超過(guò)3個(gè)。例如“發(fā)熱4天，皮疹l天”。在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。 急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,入院記錄書寫要求及格式,(三)現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是指患者疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和

12、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,入院記錄書寫要求及格式,(三)現(xiàn)病史 1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2．主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 疼痛：發(fā)生的時(shí)間，部位、性質(zhì)、程度、有無(wú)放射，與飲

13、食有問(wèn)有關(guān)系，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，疼痛時(shí)伴有那些癥狀。2天前因進(jìn)油膩食物出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛，向左肩胛部放射；伴惡心、嘔吐，吐出物為食物殘雜。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,入院記錄書寫要求及格式,(三)現(xiàn)病史 3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4．發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到人院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)

14、名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,入院記錄書寫要求及格式,(三)現(xiàn)病史 5．發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況 6．與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 7．如患者屬于意外事故（被打、自殺、車禍），應(yīng)客觀、如實(shí)記錄，不得主觀推斷或猜測(cè)。,成都

15、醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,入院記錄書寫要求及格式,書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意： 1．現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致。 2．書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。 3．凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,入院記錄書寫要求及格式,(四)既往史 既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史

16、、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,入院記錄書寫要求及格式,書寫既往史時(shí)應(yīng)注意： 1．既往健康狀況（既往體健/虛弱，曾經(jīng)患過(guò)過(guò)那些疾病）。與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。 2．對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)(“”)。 3．手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何

17、種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。 4．食物或藥物過(guò)敏史應(yīng)寫明過(guò)敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,入院記錄書寫要求及格式,(九)初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。針對(duì)待查病例，應(yīng)列出可能性較大的診斷。書寫診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般

18、是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。沒(méi)有治愈的，無(wú)論病史多長(zhǎng)，都應(yīng)列入。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,再次或多次入院記錄書寫要求及格式,再次或多次入院記錄書寫要求及格式,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,再次或多次入院記錄書寫要求及格式,一、再次或多次入院記錄書寫要求 1．再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病

19、再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。 2．在患者入院后24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,24小時(shí)入出院記錄書寫要求及格式,一、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求 1．患者人院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 5．患者人院超過(guò)8小時(shí)出院者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,病程記錄是指繼入

20、院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,首次病程記錄書寫要求及格式一、首次病程記錄書寫要求 1．首次病程記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄。 2．由

21、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 3．首次病程記錄的內(nèi)容包括：患者基本情況、病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,日常病程記錄書寫要求及格式 一、日常病程記錄書寫要求 1．日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 2．由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書

22、寫并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治(執(zhí)業(yè))醫(yī)師簽名。 3．日常病程記錄書寫的間隔時(shí)間依據(jù)患者的病情而定。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,4．日常病程記錄的內(nèi)容包括： (1)患者自覺(jué)癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況

23、。 (2)病情變化，癥狀、體征的變化，有無(wú)新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無(wú)并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。 (3)重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病程記錄中；對(duì)重要的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時(shí)進(jìn)行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對(duì)檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。

24、 (4)采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。記錄各種診療操作的詳細(xì)過(guò)程；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會(huì)診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無(wú)輸血反應(yīng)等。 (5)醫(yī)師查房意見(能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房)、會(huì)診意見等。 (6)近親屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見，以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所交代的重要事項(xiàng)。 (7)向患者及其近親屬告知

25、的重要事項(xiàng)等，需要時(shí)可請(qǐng)患方簽字。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,一、階段小結(jié)書寫要求 1．階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作的病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)重點(diǎn)是入院后至本階段小結(jié)時(shí)患者的病情演變、診療過(guò)程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案等。 3．交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,一、搶救記錄書寫要求

26、1．搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄： 2．搶救記錄的內(nèi)容包括患者病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 3．記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,一、有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求 1．有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種

27、診斷、治療性操作，包括介入診療、臨床常用診療技術(shù)(如胸腔穿刺、腹腔穿刺)等的記錄。 2．有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,會(huì)診記錄書寫要求 1．會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄

28、。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。 2．申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 3．會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 4．申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄

29、會(huì)診意見執(zhí)行情況。 5．會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,一、術(shù)前小結(jié)書寫要求 1．術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 2．擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中： 3．術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手

30、術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。書寫時(shí)應(yīng)注意： (1)簡(jiǎn)要病情應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、重要陽(yáng)性及陰性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果。 (2)手術(shù)指征要列出進(jìn)行手術(shù)的理由，不能簡(jiǎn)單地把病名作為手術(shù)指征。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,(3)注意事項(xiàng)：應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中注意及術(shù)后處理等。 ①術(shù)前準(zhǔn)備情況：如常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些?？频氖中g(shù)區(qū)局部準(zhǔn)備要求；血型及備血數(shù)量；皮膚過(guò)敏試驗(yàn)(青霉素、普

31、魯卡因等過(guò)敏試驗(yàn))；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；是否已簽訂手術(shù)、快速冰凍等協(xié)議書；重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展的手術(shù)、請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診的手術(shù)等是否審批備案等。 ②術(shù)中注意：依手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)，注意止血等。腫瘤外科除了要遵循一般外科手術(shù)原則外，尚需有嚴(yán)格的無(wú)瘤觀念，避免腫瘤播散： ③術(shù)后處理：主要寫出術(shù)后可能出現(xiàn)的

32、并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察等。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,一、術(shù)前討論記錄書寫要求及格式2·術(shù)前討論記錄討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,一、手術(shù)記錄書寫要求 1．手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般

33、情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 2．手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。嚴(yán)格按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行手術(shù)和記錄。手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理應(yīng)記錄以下內(nèi)容：,成都

34、醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,(1)術(shù)時(shí)患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長(zhǎng)度、解剖層次及止血方式。 (2)探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近器官或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時(shí)，更應(yīng)詳細(xì)記錄。 (3)手術(shù)的理由、方式及步驟，應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱范圍，修補(bǔ)重建組織與臟器的名稱，吻合口大小及縫合方法，縫線名稱及粗細(xì)號(hào)數(shù)；引流材料的名

35、稱、數(shù)目和放置部位，吸引物的性質(zhì)及數(shù)量；使用的人體置入物及各種特殊物品的名稱、型號(hào)、數(shù)量、廠家等(術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入病歷)。手術(shù)方式及步驟必要時(shí)繪圖說(shuō)明。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,(4)術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)情況。 (5)送檢化驗(yàn)。培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。 (6)術(shù)中患者耐受情況，失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處理和搶救情況。 (7)術(shù)中麻醉情況，麻醉效果

36、是否滿意。 (8)如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃。術(shù)中更改術(shù)式、需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)，需闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實(shí)施新的手術(shù)方案。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,一、術(shù)后首次病程記錄書寫要求 1．術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 2．術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的

37、事項(xiàng)及向患方告知手術(shù)情況等。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求 1．麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)。 2．麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)，患者一般情況、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,

38、病程記錄書寫要求及格式,手術(shù)安全核查記錄書寫要求 1．手術(shù)安全核查記錄是指由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核查的記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,手術(shù)

39、清點(diǎn)記錄書寫要求 1．手術(shù)清點(diǎn)記錄是指手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師簽名等。 2．物品的清點(diǎn)要求與記錄 (1)手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。 (2)

40、手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,麻醉術(shù)后訪視記錄書寫要求 1．麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 2．麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，住院患者離開復(fù)蘇室之后的48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次． 3．麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管導(dǎo)管等。如有特殊情況應(yīng)

41、詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,病程記錄書寫要求及格式,一、死亡病例討論記錄書寫要求 1．死亡病例討論記錄是由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。在患者死亡一周內(nèi)完成。 2．死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。要記錄每一位發(fā)言人的具體內(nèi)容，重點(diǎn)討論記錄診斷意見、