心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉

1、心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉,,,,,,,能否進(jìn)行？,手術(shù)安全性如何？,術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？,患者非心臟手術(shù),手術(shù)前評(píng)估,心臟病人能否承受麻醉與手術(shù)，主要取決于心血管病變的嚴(yán)重程度和代償功能，以及其它器官受累情況和需要手術(shù)治療的疾病等。因此情況較為復(fù)雜，需要對(duì)病人作全面了解與評(píng)估。病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室資料和各項(xiàng)必要的特殊檢查應(yīng)該完全。,目前多采用紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）四級(jí)分類(lèi)法，對(duì)心臟病人心功能進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)為體力活動(dòng)不受限，

2、無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難等；Ⅱ級(jí)為日常活動(dòng)輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適；Ⅲ級(jí)為體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適；Ⅳ級(jí)為休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動(dòng)將會(huì)增加不適感。,若心功能為Ⅰ-Ⅱ級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉與手術(shù)安全性應(yīng)有保障。Ⅲ級(jí)病人經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備與積極治療，可使心功能獲得改善，增加安全性。Ⅳ級(jí)病人則屬高危病人，麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性很大。

3、,常規(guī)與特殊檢查1、心電圖2、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖 3、動(dòng)態(tài)心電圖 （Holter）4、常規(guī)超聲心動(dòng)圖 5、冠狀動(dòng)脈造影,術(shù)前評(píng)估指南,術(shù)前會(huì)診 可能是患者近幾年，甚至是第一次仔細(xì)的心血管評(píng)估。并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進(jìn)行評(píng)估和治療，僅限于活動(dòng)性心臟病患者： 嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛 近期(3～6個(gè)月)發(fā)生過(guò)心梗 晚期心力衰竭 嚴(yán)重心律失常和重度心瓣膜病,對(duì)于年齡或已知患冠心病被列為高風(fēng)險(xiǎn)的患者

4、，如果沒(méi)有癥狀，每天能運(yùn)動(dòng)30分鐘，則不需要進(jìn)一步的評(píng)估相反，對(duì)于一個(gè)久坐不動(dòng)、無(wú)心血管病史但有提示增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)臨床危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)進(jìn)行更全面的評(píng)估。,評(píng)估心血管系統(tǒng)時(shí)必須考慮到患者的全身健康狀況。急癥外科手術(shù) 術(shù)前評(píng)估應(yīng)限于簡(jiǎn)單和緊急手術(shù)必要的檢查。更全面的評(píng)估可以在外科手術(shù)后進(jìn)行。,具體疾病的評(píng)估,冠心病 對(duì)已明確冠心病和既往隱匿型冠脈疾病患者，非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是要明確 心肌缺血的閾值大小

5、，即發(fā)生缺血的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量患者的心室功能如何患者是否得到最佳的藥物治療,冠心病圍術(shù)期處理目標(biāo)1. 預(yù)防交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加。2. 降低心率。3. 維持冠脈灌注壓。4. 降低心肌收縮性。5. 預(yù)處理心肌，防止心肌頓抑或梗死。,高血壓許多研究發(fā)現(xiàn)1級(jí)或2級(jí)高血壓并不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。確診高血壓的患者，抗高血壓的藥物在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用。β-受體阻滯劑特別適合術(shù)前高血壓的治療，可以減少術(shù)后房顫的發(fā)生率，降

6、低非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。,圍術(shù)期高血壓原因 ①病人精神緊張、術(shù)前用藥量不足，入手術(shù)室時(shí)血壓增高，尤其是高血壓病人術(shù)前降壓治療不滿(mǎn)意；②全身麻醉深度不夠或部位麻醉止痛不全；③氣管插管或外科操作引起強(qiáng)烈的交感應(yīng)激反應(yīng)；④早期缺氧、二氧化碳蓄積；⑤輸血、輸液過(guò)量等。,,處理：①針對(duì)原因預(yù)防為主；②調(diào)整麻醉深度，保證完全止痛。③保持良好的通氣，保證心臟及重要器官的供氧。④經(jīng)上述處理血壓仍高且伴心率快速時(shí)可靜注

7、β受體阻滯藥、 α受體阻滯劑。,,3級(jí)高血壓應(yīng)權(quán)衡 優(yōu)化降壓效果而推遲手術(shù)的潛在益處與推遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓有更高的圍手術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率。,,心功能不全主要指左心衰竭和心排血量減少伴急性肺水腫，常見(jiàn)于嚴(yán)重高血壓、冠心病病人。至于右心衰竭相對(duì)少見(jiàn)，以中心靜脈壓升高為主要表現(xiàn)，但臨床癥狀與體征常不夠明確而容易忽略。心臟病病人進(jìn)行非心臟手術(shù)，麻醉處理得當(dāng)

8、一般發(fā)生機(jī)會(huì)不多。,,治療原則以改善心肌收縮力、降低心室射血阻力、減輕肺充血。改善氧合和預(yù)防嚴(yán)重的心律失常。一般采用強(qiáng)心、利尿和改善心臟負(fù)荷等措施。,,具體步驟：①建立良好的通氣，充分供氧，使用氣道持續(xù)正壓或呼氣未正壓。②靜注嗎啡10mg（非全麻病人）。③心率快呈室上性心動(dòng)過(guò)速或快速房顫等可應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥。④肺水腫伴可疑容量過(guò)荷時(shí)靜注呋塞米（速尿）10～20mg； ⑤應(yīng)用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物。⑥應(yīng)用血管擴(kuò)張藥減輕心臟前、后負(fù)

9、荷和心肌耗氧量。,,心肌病缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)盡一切合理的努力在手術(shù)前明確心肌病病因，以助于術(shù)中和術(shù)后靜脈內(nèi)輸液的處理。,瓣膜性心臟病,,二尖瓣狹窄 阻礙血流從左房進(jìn)入左室，左室充盈不足，左房壓升高引起肺靜脈和肺動(dòng)脈壓升高，可導(dǎo)致肺水腫和右心負(fù)荷增加而衰竭。嚴(yán)重二尖瓣狹窄病人心功能差大多伴房顫，在情緒緊張、手術(shù)刺激強(qiáng)烈及麻醉深度不恰當(dāng)時(shí)可引起心動(dòng)過(guò)速、外周血管收縮和靜脈回流增加，極易發(fā)生肺水腫。,,二尖瓣關(guān)閉不全 麻醉的危

10、險(xiǎn)性比二尖瓣狹窄為小。病人左室容量負(fù)荷過(guò)重，一般心臟作功增加有限。麻醉手術(shù)期間應(yīng)該避免心率緩慢，以免返流量增加，因此宜控制心率80～90bPm，以減少返流量。,,主動(dòng)脈瓣狹窄 麻醉期間應(yīng)盡量保持竇性節(jié)律和正常血容量。但由于主動(dòng)脈瓣狹窄，左心室排血障礙，左室向心性肥厚，心室順應(yīng)性降低，心室內(nèi)容量稍有增加就會(huì)使充盈壓明顯上升，病人常存在心肌缺血、心排血量不足。麻醉和手術(shù)期間一旦發(fā)生室性心律失常往往難以救治，因此要格外慎重。,,主動(dòng)脈瓣關(guān)

11、閉不全1、使用洋地黃類(lèi)藥物，利尿劑以及血管擴(kuò)張劑，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，有助于防止心功能的惡化。洋地黃類(lèi)藥物亦可用于雖無(wú)心力衰竭癥狀，但主動(dòng)脈瓣返流嚴(yán)重且左心室擴(kuò)大明顯的患者。2、應(yīng)積極預(yù)防和治療心律失常和感染,,三尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣關(guān)閉不全多由肺動(dòng)脈高壓及三尖瓣擴(kuò)張引起。治療原發(fā)病其它瓣膜病減輕右心室壓力,瓣膜性心臟病人行非心臟手術(shù)麻醉要點(diǎn),本病歷患者心血管系統(tǒng)主要矛盾是多年高血壓病，且血壓控制效果較差，導(dǎo)致血

12、管彈性差。術(shù)中易出現(xiàn)難以改善的持續(xù)高血壓或持續(xù)低血壓。應(yīng)備好降壓藥（如β受體阻滯藥艾司洛爾、 α受體阻滯劑烏拉地爾），更要備好升壓藥（如多巴胺）。而在圍術(shù)期可嘗試改善患者心功能，如用硝酸酯類(lèi)藥物擴(kuò)張冠脈，改善心肌供血，用β受體阻滯藥減慢心率，減少心肌耗氧，并用多巴胺擴(kuò)張腎血管，達(dá)到利尿目的，同時(shí)起到穩(wěn)定體循環(huán)灌注壓的作用。甚至可完善動(dòng)脈監(jiān)測(cè)后再誘導(dǎo),保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)中要注意麻醉深度的控制，避免血壓的劇烈波動(dòng)，術(shù)后復(fù)蘇