顱內(nèi)壓增高

1、神經(jīng)外科,neurosurgery,顱內(nèi)壓增高 Increased intrcranial pressure,,第一節(jié) 概述（overview）,顱內(nèi)壓增高的概念 顱內(nèi)壓增高（Increased intracranil pressure） ——神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征。由于顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等疾病導致顱內(nèi)壓持續(xù)超過2.0KPa（200mmH2O)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征。,顱

2、內(nèi)壓(ICP-intracranial pressure)的形成與正常值 形成 顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的恒定的壓力。 通常用CSF的靜水壓來表示。 正常值 （側(cè)臥位腰穿或腦室穿刺測量） 成人：70~200mmH2O(0.7～2.0KPa) 兒童：50～100mmH2O(0.5～1.0KPa),調(diào)節(jié)與代償（regulation&compensation）1/3顱內(nèi)顱腔 B

3、rain + C.B.F + CSF1400ml~1500ml 1150~1350ml 50ml/100g/m’ 100~160ml 2/3顱外 代償能力為8%~10%,,,,,,,,(一)腦脊液的調(diào)節(jié)作用1、ICP＞70mmH2O時，CSF分泌下降，吸收增加。2、ICP＜70mmH2O時，CSF分泌增加，吸

4、收下降。3、ICP瞬息升高 部分CSF被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔 。（Transient state） (二)顱內(nèi)血液的調(diào)節(jié)作用 ICP升高 顱內(nèi)靜脈血被排擠倒顱外。（三）代償能力 顱腔容積的8%~10%,[調(diào)節(jié)與代償],,,病因（cause of a disease） 顱腔↓→ Brain↑ + C.B.F↑ + CSF↑+

5、 Spaceoccupying,病因（cause of a disease）,（一）.腦組織體積增大—腦水腫：損傷、缺氧、中毒、炎癥等。（二）.腦脊液循環(huán)和（或）吸收障礙所致梗阻性和交通性腦積水。（三）.腦血流過度灌注或靜脈回流受阻，減壓腦腫脹、靜脈竇血栓等。,腦積水（Hydrocephalus）,動靜脈畸形（AVM arterior-venous malformation）,[病因],（四）顱內(nèi)占位性病變 ：

6、 顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫、肉芽腫、異物 等。 （五）顱腔容積變?。?先天性：狹顱癥、顱底凹陷癥等。 后天性：顱腦損傷導致大面積顱骨凹陷骨折等。,顱內(nèi)占位性病變（intracranial spaceoccupying lesion）,血腫(haematoma),顱內(nèi)占位性病變（intracranial spaceoccupying lesion）,腫瘤(Tumor),顱內(nèi)占位性病

7、變（intracranial spaceoccupying lesion）,腦膿腫(Brain abscess),狹顱癥（craniostenosis）,病理生理（Pathophysiology）,(一)影響顱內(nèi)壓增高的因素 1.年齡 : 嬰幼兒及小兒 顱縫未閉,顱縫裂開, 可增加顱腔容積. 老年人

8、 腦萎縮,代償空間多, 病程長. 2.病變擴張程度與速度 體積壓力反應(yīng): V.P.R(Volume Pressure Response),體積壓力反應(yīng):V.P.R(Volume Pressure Response),3.病變部位（diseased region ）: （1）顱腦中線或后顱窩病變，易阻塞

9、CSF循環(huán), 發(fā)生梗阻性腦積水，可早期出現(xiàn)ICP增高。 （2）大靜脈竇附近病變，可引起血液回流障礙及CSF吸收障礙，早期出現(xiàn)ICP增高。,[病理生理/影響因素],4、伴發(fā)腦水腫程度： 顱內(nèi)惡性腫瘤、顱內(nèi)血腫伴嚴重腦挫裂傷、腦寄生蟲、腦膿腫、腦結(jié)核、腦肉芽腫等，可引起明顯腦水腫，早期出現(xiàn)ICP升高。5、全身性疾?。?尿毒癥、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、酸 減平衡失調(diào)及水電解質(zhì)代謝紊亂、高熱等。,[病理生

10、理/影響因素],（二）、顱內(nèi)壓增高的后果 1、腦血流(CBF)降低 腦缺血，甚至 腦死亡。 平均動脈壓（MAP）—顱內(nèi)壓（ICP） CBF= 腦血管阻力（CVR）

11、 腦灌注壓（CPP） = CVR CPP=9.3~12KPa(70~90mmHg) 當CPP<5.3KPa(40mmHg)時，腦血管自動調(diào)節(jié)失效

12、 CBF下降 腦缺血缺氧 腦水腫 ICP升高 惡性循環(huán),[病理生理/后果],,,,,,,,2、腦移位和腦疝 最嚴重的后果3、腦水腫（encephaledema）惡性循環(huán) 血管源性腦水腫 細胞毒性腦水腫4、庫欣（Cushing）反應(yīng) 顱內(nèi)

13、壓增高的典型表現(xiàn) 當ICP≈ 動脈舒張壓時 初起：血壓升高、心率和脈搏下降、脈壓增大； 繼之：潮式呼吸、血壓下降、脈博細數(shù) 呼吸停止 心跳停止。,[病理生理/后果],,,,,5、胃腸功能紊亂及消化道出血： ICP升高 下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血 功能紊亂；消化道粘膜血管收縮 缺血、糜爛 潰瘍、出血。6、神經(jīng)源性肺水腫（neurogenic pulmon

14、ary edema）： 急性ICP升高時，發(fā)生率5%-10%。下丘腦、延髓受壓，α-腎上腺素能神經(jīng)活性增強，血壓反應(yīng)性升高，左心室負荷過重，左心房及肺靜脈壓升高，肺毛細血管壓力升高，液體外滲，引起肺水腫。 表現(xiàn)：呼吸急促，痰鳴，并有大量血性泡沫狀痰液。,[病理生理/后果],,,,,第二節(jié),顱內(nèi)壓增高,類型（categories）,按病因分類： 1、彌漫性顱內(nèi)壓增高。

15、 2、局限性顱內(nèi)壓增高。 按發(fā)展速度分類：1、急性顱內(nèi)壓增高 2、亞急性顱內(nèi)壓增高 3、慢性顱內(nèi)壓增高,引起顱內(nèi)壓增高的常見疾病,1、顱腦損傷:血腫、腦挫裂傷、tSAH2、顱內(nèi)腫瘤:與其大小、部位、性質(zhì)、生長速度有關(guān)3、顱內(nèi)感染 ：腦膿腫、腦炎、結(jié)腦等 4、腦血管疾?。篈-V-M、顱

16、內(nèi)動脈瘤、 腦血栓等5、腦寄生蟲病：腦囊蟲病、腦包蟲病,,6、顱腦先天性疾?。簩馨l(fā)育畸形、顱底凹陷、 Chiari畸形、狹顱癥,7、良性顱內(nèi)壓升高 ：蛛網(wǎng)膜炎、靜 脈竇血栓 形成、代謝性疾病、VitA

17、 攝入過多、藥物過敏、 病毒感染,8、腦缺氧：缺氧、呼吸障礙、癲癇、肺性 腦病,[引起顱內(nèi)壓增高的常見疾病],顱內(nèi)壓增高“三主征”頭痛 嘔吐 視乳頭水腫,臨床表現(xiàn)（clinical situation）,[臨 床 表 現(xiàn)

18、],1、頭痛（headache）：頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀，但顱內(nèi)壓增高不是頭痛最常見的原因。 性質(zhì)：脹痛、撕裂痛，晨/晚較重 部位：多在額部、顳部，可從頸枕向前放射至眼眶 誘因：咳嗽、用力等2、嘔吐（vomiting）：呈噴射性 易發(fā)生于飯后 可導致水電解質(zhì)紊亂,3、視神經(jīng)乳頭水腫（papilledema)重要客觀體征

19、 表現(xiàn)：視乳頭充血、邊緣模糊不清、中央凹消失、視盤隆起、靜脈怒張。長期存在可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。右眼眼底左眼眼底,[臨 床 表 現(xiàn)],4、意識障礙和生命體征變化5、其他癥狀和體征： 外展不全、 頭暈、猝倒、頭皮靜脈怒張。 小兒：頭顱增大、顱縫增寬/裂開、前囟飽滿隆起，頭皮和額眶部淺靜脈擴張。 “破罐感” “落日征”。,[臨 床 表 現(xiàn)],診斷(Diagnosis

20、),1、病史2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查3、輔助檢查： ①CT：顱內(nèi)占位性病變首選。既能定位， 又可定性。 ②MRI： ③DSA：用于疑有腦血管畸形或動脈瘤等 ④X線片：主要診斷骨折、垂體瘤所致蝶鞍擴大、聽神經(jīng)瘤引起的內(nèi)聽道擴大。 ⑤腰穿：有誘發(fā)腦疝的危險，要慎重。 ⑥顱內(nèi)壓監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測，指導治療。,治療原則(Therapeutic Principle),（一）一般處理： 1、

21、密切觀察，注意意識、瞳孔、BP、R、P、T變化。 2、體位 3、保持呼吸道通暢 4、飲食 5、補液 量要以出入平衡為準，防止過多。 6、顱內(nèi)壓監(jiān)測 7、吸氧 8、避免/緩解誘發(fā)因素,[治 療 原 則],（二）病因治療：（三）脫水劑的應(yīng)用 口服藥物：氫氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、 呋塞咪、50%甘油鹽水。

22、靜脈注射藥物： 20%甘露醇、呋塞咪、甘油果糖、 20%白蛋白。 脫水劑聯(lián)合應(yīng)用,（四）激素： 改善或調(diào)整血腦屏障功能，降低毛細血管通透性 氟美松、氫化可的松、 強地松等。（五）冬眠低溫療法或亞低溫療法： 降低腦代謝，減少腦耗氧，提高腦細胞對缺氧的耐受力，減少或避免誘發(fā)因素，防止腦水腫的發(fā)生、發(fā)展。（六）腦脊液外引

23、流（七）巴比妥療法： 大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉注射可 降低腦代謝，減少氧耗，增加腦對缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。,[治 療 原 則],[治 療 原 則] （八）過度換氣 ※ 排出大量CO2 PCO2 低碳酸血癥 直接作用于血管壁肌層 腦阻力血管收縮

24、 CBF ICP ※ 吸氣 胸腔負壓增加 CVP 腦靜脈血易回流至心臟（九）對癥治療： 鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇、降溫等。 忌用嗎啡和哌替啶。,,,,,,,,,,,,,,第三節(jié) 急性腦疝（brain hernia）,解剖學基礎(chǔ) （Anatomy）,當顱腔某分腔有占位性病變時，該分腔壓力大于鄰近分腔，

25、腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導致腦組織、血管、顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，出現(xiàn)一系列嚴重的臨床癥狀和體征。,概念（conception）：,病因分類,病因：1、顱腦損傷2、顱內(nèi)出血、大面積腦梗死3、顱內(nèi)腫瘤4、顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變5、醫(yī)源性因素分類:1、小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）2、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）3、大腦鐮下疝（扣帶回疝）,病理（Pathology）,臨

26、 床 表 現(xiàn),（一）小腦幕切跡疝（Transtentorial herniation） 1、顱內(nèi)壓增高癥狀加重 2、瞳孔改變： （1）同側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，上瞼下垂，眼球外斜； （2）雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。瀕死表現(xiàn) 3、運動障礙：對側(cè)肢體肌力減弱肌張力高，病理征陽性。最后雙側(cè)麻痹，去腦強直。 4、意識改變： 腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受累—嗜睡、淺昏迷、深昏迷。

27、5、生命體征紊亂： 心率減慢、不規(guī)則，血壓不穩(wěn)，呼吸不規(guī)則，大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白，體溫高達41度以上或不升，最后呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,（二）枕骨大孔疝（ Foramen megnum herniation） 劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸項強直、強迫頭位。 生命體征紊亂早，意識障礙出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小。 病人由于延髓呼吸中樞受損可早期突發(fā)呼吸驟停而死亡。,處理（handl

28、ing）,1、一旦腦疝形成，首先立即快速應(yīng)用脫水劑， 緩解病情，爭取時間。2、確診后 盡快行術(shù)前準備，手術(shù)去除病因（清 除血腫或切除腫瘤）3、難以確診或病因無法去除，采取下列手術(shù)： ① 側(cè)腦室體外引流術(shù) ② 腦脊液分流術(shù)、第三腦室底造瘺術(shù) ③ 減壓術(shù),思考題,1.顱內(nèi)壓增高時機體自身調(diào)節(jié)的主力軍是誰？2.哪一類顱內(nèi)壓增高導致腦疝？為什么？3.腦疝的實質(zhì)是什