股骨頭無菌性壞死

1、股骨頭無菌性壞死Necrosis of Femoral Head,岳陽市二人民醫(yī)院 骨科,WHO/WHAT/WHY/HOW?,OUTLINE,4,概 念 Concept,股骨頭壞死、股骨頭缺血性壞死、股骨頭無菌性壞死等(Necrosis of Femoral Head)不同病因破壞了股骨頭血供所造成的最終結果。損傷-修復（Damage-Repair）,股骨頭血供,由旋股內、外側動脈所發(fā)出的支持帶動脈，占股骨頭血供的70%

2、。股深動脈所發(fā)出的股骨滋養(yǎng)動脈，占股骨頭血供的25%。閉孔動脈或旋股內側動脈所發(fā)出的股骨頭韌帶動脈，占股骨頭血供的5%。,股骨頭血供,,一、流行病學 Epidemiology,世界骨科三大難題之一在美國，年人均發(fā)生率在 2 萬 -3 萬之間，約有 5%-12% 的髖關節(jié)置換患者診斷為股骨頭壞死。好發(fā)于30-50歲的中青年  主要原因 髖部創(chuàng)傷患者增加 糖皮質激素日益廣泛應用 酗酒人數(shù)不斷上升,二、病因 E

3、tiology,,,,,三、發(fā)病機制及病理(mechanism),非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機制尚未完全清楚血管內凝血學說脂肪代謝紊亂學說遺傳易感性多種途徑共同作用導致股骨頭缺血—發(fā)生壞死,不 詳,,Process,修復速度及能力有限，被再生的纖維結締組織阻隔形成力學薄弱環(huán)節(jié)，關節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關節(jié)軟骨退變導致骨性關節(jié)炎。,早期為炎癥反應，出血清除，纖維肉芽組織由遠端向近端長入骨小梁內骨細胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎

4、裂，周圍的成骨細胞活化，成骨逐漸開始.,骨組織和骨髓內細胞壞死 （72小時）。骨陷窩空虛（2周）骨小梁壞死（4周）關節(jié)軟骨無改變,壞死期,修復期,結局,三、發(fā)病機制及病理 Pathology,12,13,典型股骨頭壞死病理學改變,關節(jié)軟骨,硬化帶,肉芽帶,軟骨下壞死,正常骨小梁,,,,,,,,,,,病程進展四部曲,四、臨床表現(xiàn)及診斷 Manifestation & Diagnosis,病史：髖部創(chuàng)傷、類固醇

5、激素、長期酗酒等。癥狀與體征： 疼痛 性質 部位有其特點跛行 早期 后期 單側 雙側各有不同髖關節(jié)活動功能障礙 雙下肢不等長、患肢肌肉萎縮“4”字征(+)、臀中肌試驗(+) 、 托馬氏征(+),輔助檢查,X線診斷 CT診斷 核磁共振（MRI）診斷 同位素骨掃描（ECT）診斷 骨髓內壓測定與血管造影 髓芯活檢,17,壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關節(jié)穩(wěn)定,,,雙線征,19,雙側股骨頭壞死，左側X片陰

6、性，MRI陽性,20,張某 女 40歲,術后1年拔釘前,拔釘后10月,ECT 頭外上方冷區(qū),,,,,,10月MRI,Ficat分期,,,,,-,骨硬化或囊性病變A 無新月征   B 軟骨下塌陷（新月征），股骨頭無累及,股骨頭塌陷或壓扁,骨關節(jié)炎、關節(jié)間隙減小伴關節(jié)塌陷,目前更多采用ARCO分期,,II期,,III期,,IV期,,鑒別診斷 differential diagnosis,髖關節(jié)骨性關節(jié)炎

7、類風濕性髖關節(jié)炎髖關節(jié)結核腰椎間盤突出癥,五、治療 Therapy,損傷,修復,VS,缺血和塌陷是治療的難點！??！,作用十分有限。唯一的例外是，對小病灶，無癥狀的股骨頭壞死，可以考慮行隨訪至出現(xiàn)臨床癥狀。,非手術治療,生物物理療法，如體外沖擊波，電脈沖等。藥物治療措施，如抗凝，降脂藥物，雙磷酸鹽，生長因子，抗氧化劑，血管活性藥物，激素等。,保頭手術包括：股骨頭減壓；股骨頭減壓 + 帶血管蒂腓骨植骨、無血管蒂腓骨植骨、股骨內注射

8、干細胞、生物輔助因子、或者鉭金屬棒；環(huán)形截骨。髖關節(jié)置換包括：全髖置換和髖關節(jié)表面置換。,手術治療,大體分為兩類：保留股骨頭的保頭手術及髖關節(jié)置換術。遺憾的是，目前臨床上并沒有股骨頭壞死治療的一個統(tǒng)一標準。,,冠狀位 T1 相 MRI 時右側股骨頭內壞死小病灶（A），行股骨頭減壓（B,C,D）。減壓，病灶刮除完成后在股骨頭內進行植骨。,32,李 某 女 24歲,傷 后,8月后骨折愈合,,14月后頭壞死,2年后壞死晚期,MR

9、I,,,,,33,10月,男 48歲 酒精,17月,塌陷,OA,Summary,This chapter mainly focuses on:(1)Disorder of blood supply of femoral head which is the main cause of femoral head necrosis.(2)Multiple clinical manifestations of femoral

10、head necrosis.(3)Ficat staging of femoral head necrosis.(4) X-Ray & MRI are the most often used assist examinations. (5)Treatment in the early stage is difficult.,WHO/WHAT/WHY/HOW?,醫(yī)生個人專業(yè)技能及經(jīng)驗,循證醫(yī)學,當前最佳證據(jù),患者