股骨頭壞死ppt演示課件

1、.,1,····,盡管我們生活在二十一世紀(jì)，盡管我們的科學(xué)如此發(fā)達(dá)，但是，我們的醫(yī)學(xué)仍然有許多問(wèn)題沒有解決。我們有許多的治療方法，但是我們的治療離根除還有相當(dāng)?shù)木嚯x。的確，我們治好了許多的病人，許多人已經(jīng)回到了他們熟悉的工作和生活當(dāng)中去，但是，我們?cè)谝恍┘膊∶媲叭匀皇菬o(wú)能為力?？茖W(xué)是有限度的，人們對(duì)有些疾病的認(rèn)識(shí)還很膚淺，洋洋的病情為什么會(huì)復(fù)發(fā)？為什么有的人會(huì)復(fù)發(fā)，有的人不會(huì)復(fù)發(fā)？這些都是科學(xué)上沒

2、有辦法解決的問(wèn)題。,.,2,股骨頭壞死,股骨頭壞死又稱股骨頭無(wú)菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。股骨頭局部血運(yùn)不良，引發(fā)股骨頭血液循環(huán)障礙，從而使得股骨頭進(jìn)一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。外傷（髖關(guān)節(jié)骨折）激素（腎病，狼瘡）酗酒（長(zhǎng)期，大量）先天性（發(fā)育，先髖）職業(yè)?。p壓，地下）其他疾病后期并發(fā)癥。,.,3,髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),成人髖關(guān)節(jié)是一個(gè)滑膜球窩關(guān)節(jié)。包括股骨頭和髖臼。股骨頭并不是規(guī)則圓

3、形，和髖臼僅在負(fù)重面上有很好的匹配。股骨頭通過(guò)股骨頭下后方的圓韌帶與髖臼連接。關(guān)節(jié)囊解剖：成人髖關(guān)節(jié)囊包繞整個(gè)股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸后外側(cè)部分無(wú)關(guān)節(jié)囊包繞。環(huán)形和縱行的纖維束。正常關(guān)節(jié)囊在伸直內(nèi)旋位時(shí)緊張，而在輕度屈曲外旋位時(shí)關(guān)節(jié)囊內(nèi)可以容納最多的關(guān)節(jié)液血管解剖：骨內(nèi)，骨外，營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈等構(gòu)成了股骨近端的血管網(wǎng)。,.,4,股骨頭的血供,股骨頭血供主要來(lái)源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈動(dòng)脈。小孩的股骨近端骨骺由旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)，各占一半。供

4、應(yīng)股骨前側(cè)骨骺的旋股外側(cè)動(dòng)脈退化，而旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的兩個(gè)主要關(guān)節(jié)支（后上和后下）成為供應(yīng)股骨近端骨骺的主要?jiǎng)用}，成人的血供。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈是股深動(dòng)脈的分支。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的第一個(gè)主要分支在內(nèi)下方穿過(guò)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，而后沿著韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動(dòng)脈。,.,5,血管,關(guān)節(jié)囊,.,6,癥狀,疼痛：為間歇性或持續(xù)性，行走活動(dòng)后加重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。常發(fā)生在腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀部后側(cè)，膝內(nèi)側(cè)，時(shí)常伴有麻木感。關(guān)節(jié)僵直于活動(dòng)受

5、限：患髖關(guān)節(jié)屈伸不利，下蹲困難，不能久站或久坐，早期外展、外旋活動(dòng)受限。跛行：早期由于疼痛導(dǎo)致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導(dǎo)致，兒童更為明顯。,.,7,骨壞死的檢查,體征檢查：局部壓痛，4字實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，活動(dòng)受限，肌肉萎縮之類。影像學(xué)檢查：x光：常用，簡(jiǎn)單，直觀，可以反映壞死的范圍，部位，塌陷的程度以及增生情況。通過(guò)人體時(shí)被吸收程度不同成像。CT：對(duì)早期的骨壞死診斷不敏感，可以準(zhǔn)確的反映塌陷的情況。x線多方位照射之后排列成像MRI

6、：對(duì)于骨壞死早期的診斷有特異性，可直接診斷早期骨壞死。利用強(qiáng)磁場(chǎng)使體內(nèi)氫質(zhì)子運(yùn)動(dòng)放出能量，產(chǎn)生射頻信號(hào)，被釋放出之后成像,.,8,股骨頭壞死的 X 線表現(xiàn),初期: 髖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬,主要因關(guān)節(jié)軟骨增寬,股骨頭外移所致,1期2期:骨密度不均勻，關(guān)節(jié)表面不光滑，毛糙。中期: 股骨頭皮質(zhì)塌陷的早期征象其內(nèi)可見死骨、裂隙、硬化和透光區(qū),股骨頭壓縮變扁平,輪廓不規(guī)則,關(guān)節(jié)腔最初因股骨頭變扁而增寬。股骨頸

7、下方出現(xiàn)皮質(zhì)增厚或骨膜增生，關(guān)節(jié)間隙可呈不規(guī)則變窄,髖臼關(guān)節(jié)面增生硬化，Sheaton（沈通氏線）不連續(xù)，股骨頭碎塊可成為關(guān)節(jié)游離體。.晚期: 股骨頭骨結(jié)構(gòu)完全消失,股骨頭明顯變扁或覃狀變形,內(nèi)有彌漫或局限性硬化或囊變區(qū)，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭增粗,可有關(guān)節(jié)半脫位。髖臼緣和股骨頭基底部增生變成骨贅,髖臼關(guān)節(jié)面出現(xiàn)硬化并囊變,股骨頭與髖臼變扁，股骨頸吸收,下肢變短。,.,9,股骨頭壞死CT表現(xiàn),股骨頭壞死的CT檢查，是從橫斷分層

8、觀察死骨塊的大小，而且可以明確顯示囊狀改變的大小，股骨頭軟骨下斷裂骨折，股骨頭塌陷的部位和塌陷的程度。.（1）股骨頭壞死的早期階段CT檢查，X射線片檢查還不能確診時(shí)，CT檢查就可以看出病理變化。這一時(shí)期，股骨頭內(nèi)可以看到多處片狀低密度影像，在片狀低密度影像中，骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失，關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變。.（2） 股骨頭壞死的中期階段CT檢查，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)大小不等的囊狀透光區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊。同時(shí)可見股骨頭內(nèi)，有

9、高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形，關(guān)節(jié)間隙寬窄等。.（3）股骨頭壞死的晚期階段CT檢查，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)大面積的囊狀透光區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊不清，股骨頭內(nèi)大面積高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形或軟骨消失，股骨頭塌陷變形，髖臼外緣增生，髖臼骨質(zhì)硬化或囊狀改變，髖關(guān)節(jié)間隙變窄或消失。.,.,10,MRI,早期的骨質(zhì)壞死，壞死區(qū)t1w1上呈均勻或不均勻的等或低信號(hào)，t2w1上呈中到高信號(hào)。雙線征：死骨外周為t1w

10、1呈低信號(hào)、t2w1呈高信號(hào)。,.,11,外傷,髖臼髖臼骨折：髖關(guān)節(jié)脫位：可導(dǎo)致圓韌帶血管撕裂，復(fù)位不及時(shí)，影響供血，成年人壞死率25%，小孩兒5-10%。股骨頭骨折部位，移位程度，骨折線方向，骨折粉碎程度等對(duì)骨折治療均有影響，后期造成不同時(shí)期，不同程度的骨壞死。,.,12,激素,長(zhǎng)期超生理劑量或短期過(guò)大劑量使用糖皮質(zhì)激素。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮膚病、哮喘、腎病、大部分都為雙側(cè)的骨壞死。影響軟骨修復(fù)，導(dǎo)致血液中細(xì)胞變性，堵塞血管。

11、,.,13,長(zhǎng)期大量飲酒造成肝腎慢性損傷。慢性酒精中毒造成體內(nèi)血液粘稠，血流速度減慢，血液雜質(zhì)容易堵塞血管。酒精中毒造成的骨質(zhì)疏松也是引發(fā)股骨頭壞死的原因之一。如發(fā)現(xiàn)兩髖關(guān)節(jié)或臀后部、腹股溝區(qū)等處疼痛，年齡又在30～50歲 ，做CT或核磁共振檢查。,酗酒,.,14,先天性,先天性髖關(guān)節(jié)脫位：半脫，全脫。→關(guān)節(jié)囊牽拉、嵌頓、擠壓，導(dǎo)致?lián)p傷，受壓之后影響供血。發(fā)育不良：扁平髖、髖臼發(fā)育不良?！晒穷^前上部局部受力過(guò)大，導(dǎo)致血管損傷

12、。,.,15,職業(yè)病,航天，飛行，潛水，煤礦等。減壓病：高壓環(huán)境作業(yè)后減壓不當(dāng)。,.,16,其他疾病的并發(fā)癥,關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)脊炎、退行性、骨結(jié)核、骨腫瘤等。分析觀察：關(guān)節(jié)間隙形態(tài):局限性狹窄、全關(guān)節(jié)狹窄，強(qiáng)直、增寬、脫位關(guān)節(jié)面改變:硬化、增厚、毛糙,蟲蝕狀或鋸齒狀破壞,有無(wú)皮質(zhì)骨折;骨質(zhì)破壞的部位、范圍;壞死骨的形態(tài)、大小;囊變區(qū)的數(shù)目、大小、形態(tài)、分布、邊緣有無(wú)骨硬化;有無(wú)關(guān)節(jié)積液;關(guān)節(jié)周圍軟組織腫塊或膿腫的形態(tài)、大小、

13、密度;增強(qiáng)后骨內(nèi)病灶及周圍軟組織腫塊的形態(tài)、密度變化等。關(guān)節(jié)病變除有疼痛外尚伴有腫脹和活動(dòng)障礙，呈發(fā)作與緩解交替的慢性病程，部分患者且可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘和內(nèi)臟功能衰竭，使得骨質(zhì)松軟，從而觸發(fā)骨變，導(dǎo)致股骨頭壞死。,.,17,骨壞死病發(fā)癥,骨質(zhì)疏松：股骨頭骨小梁變細(xì)，模糊，易骨折。肌肉萎縮：臀大肌，股四頭肌，股二頭肌，大收肌。軟組織粘連：關(guān)節(jié)間隙變窄，增生、硬化、塌陷。關(guān)節(jié)僵硬：間隙消失，股骨頭外形破壞。,.,18,治療方向和治療方

14、式,治療方向解決關(guān)節(jié)疼痛：休息、活動(dòng)。恢復(fù)關(guān)節(jié)功能：內(nèi)外旋，內(nèi)收外展，前屈后伸。有效控制病情：不再繼續(xù)磨損治療方式保守：藥物、理療微創(chuàng)：D、壓、胞置換：國(guó)產(chǎn)進(jìn)口，打印,.,19,DSA,DSA：數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography）,是通過(guò)計(jì)算機(jī)把血管造影片上的骨與軟組織的影像消除，僅在影像片上突出血管的一種新的X線檢查技術(shù)。過(guò)程：穿刺~造影~打藥 DSA介入治療的禁忌癥：病

15、人全身情況衰竭、高燒、嚴(yán)重的凝血功能障礙，有明顯出血傾向、過(guò)敏以及穿刺部位感染的者，嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者。 DSA介入治療的缺陷：同一部位血管比較多，容易相互重疊，所以需要多體位投照，時(shí)間比較長(zhǎng)，對(duì)人體的輻射較大；有利于顯示小動(dòng)脈支，但對(duì)2毫米以下的毛細(xì)血管不能顯示。,.,20,減壓手術(shù),髓芯減壓術(shù)是股骨頭缺血壞死保頭治療最常用的方法之一，最常用于治療1、2期股骨頭未塌陷的患者，對(duì)3期股骨頭已塌陷的病例也有效。通過(guò)髓芯減壓可降低

16、骨內(nèi)壓，增加股骨頭內(nèi)血液供應(yīng)，同時(shí)可剌激減壓隧道內(nèi)新骨及血管生成，促進(jìn)骨組織重建和死骨的爬行替代。雖然可觀察到血管及骨細(xì)胞沿著髓芯減壓隧道到達(dá)死骨，但其骨重建修復(fù)能力常常不足。傳統(tǒng)的髓芯減壓通常用8～10mm環(huán)鉆減壓，較大的減壓孔可達(dá)到充分減壓的目的，還可通過(guò)刮匙等器械有效清除壞死骨，利于新骨重建，但增加了壞死區(qū)塌陷、轉(zhuǎn)子下骨折、鉆穿股骨頭軟骨等風(fēng)險(xiǎn)；也有研究用3.2mm～3.4mm針行多孔減壓，雖可減小壞死區(qū)塌陷、轉(zhuǎn)子下骨折等風(fēng)險(xiǎn)，

17、但存在減壓不充分及不能有效清除死骨等不足。,.,21,骨瓣移植,腓骨或髂骨，取帶血管的骨瓣移植。,.,22,干細(xì)胞移植,從患者髂前上棘抽取骨髓400ml，骨壞死區(qū)用6mm空心鉆行髓芯減壓術(shù)后，將骨髓過(guò)濾以去除脂肪及細(xì)胞碎屑，以3000r/min將骨髓梯度離心，取中間層采集骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，細(xì)胞計(jì)數(shù)2.2±0.3×1010 L-1，單側(cè)收集25mL ~30mL，雙側(cè)收集50mL ~60mL，每髖注入25mL ~30mL

18、。用明膠海綿和骨蠟封堵骨道口，盡量減少細(xì)胞流失。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成脂分化能力增加，使骨髓內(nèi)脂肪細(xì)胞增多壓迫髓內(nèi)靜脈，導(dǎo)致股骨頭內(nèi)血流淤積，骨內(nèi)壓增高，骨細(xì)胞缺氧死亡。由此可見：骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在股骨頭缺血壞死發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要作用，干細(xì)胞治療可望成為股骨頭缺血壞死的治療策略。,.,23,置換手術(shù),髖關(guān)節(jié)置換之后失敗的原因：（從多到少）感染（過(guò)敏流膿，關(guān)節(jié)腔竇道，細(xì)菌感染）無(wú)菌松動(dòng)假體周圍骨折脫位股骨頭置換之后磨損疼痛

19、僵直可疑結(jié)核不明原因疼痛。,.,24,其他治療方式,高壓氧：通過(guò)呼吸的方式治療臭氧：關(guān)節(jié)注射鉭棒植入：植入防止出現(xiàn)塌陷微創(chuàng)小針刀：松解關(guān)節(jié)粘連，緩解疼痛封閉針：激素藥止疼各種小儀器：緩解疼痛止疼藥：口服或外敷,.,25,骨壞死預(yù)防,一定要加強(qiáng)髖部的自我保護(hù)意識(shí)。 走路時(shí)要注意腳下，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時(shí)要注意防滑摔倒。在體育運(yùn)動(dòng)之前，要充分做好髖部的準(zhǔn)備活動(dòng)、感覺身體發(fā)熱、四肢靈活為度。髖部受傷后應(yīng)及時(shí)治

20、療、切不可在病傷未愈情況下,過(guò)多行走，以免反復(fù)損傷髖關(guān)節(jié)。在扛、背重物時(shí)，要避免髖部扭傷，盡量不要干過(guò)重的活。在治療某些疾病上，特別是一些疼痛性疾病時(shí)盡量不用或少用激素類藥物。盡量不要養(yǎng)成長(zhǎng)期大量飲酒的毛病。對(duì)股骨頸骨折采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，同時(shí)應(yīng)用帶血管蒂骨瓣頭植骨，促進(jìn)股骨頸愈合，增加頭部血運(yùn)，防止骨壞死，術(shù)后應(yīng)定期隨訪，適當(dāng)口服促進(jìn)血運(yùn)的中藥和鈣劑，預(yù)防股骨頭缺血性的發(fā)生。8，因?yàn)橄嚓P(guān)疾病必須應(yīng)用激素時(shí)，要掌握短期適量的原則，

21、并配合擴(kuò)血管藥、維生素D、鈣劑等，切勿不聽醫(yī)囑自作主張，濫用激素類藥物。9，應(yīng)改掉長(zhǎng)期酗酒的不良習(xí)慣或戒酒，脫離致病因素的接觸環(huán)境，清除酒精的化學(xué)毒性，防止組織吸收。10，對(duì)職業(yè)因素如深水潛水員、高空飛行員、高壓工作環(huán)境中的人員應(yīng)注意勞動(dòng) 保護(hù)及改善工作條件，確已患病者應(yīng)改變工種并及時(shí)就醫(yī)。11，飲食上應(yīng)做到：不吃辣椒，不過(guò)量飲酒，不吃激素類藥物，注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽(yáng)，防止負(fù)重，經(jīng)?；顒?dòng)等對(duì)股骨頭壞死均

22、有預(yù)防作用。 　股骨頭壞死的原因非常多，股骨頭壞死的預(yù)防應(yīng)從小事做起，而且要持之以恒，當(dāng)做生活習(xí)慣來(lái)養(yǎng)成，而不是預(yù)防幾天就扔到腦后，那樣是起不到效果的。,.,26,骨壞死后期鍛煉,鍛煉必須動(dòng)作緩慢，持續(xù)有力，逐漸加力。 鍛煉應(yīng)遵照循序漸進(jìn)的原則，時(shí)間從短到長(zhǎng)，次數(shù)從少到多，力量逐漸加大。 鍛煉方法禁止動(dòng)作過(guò)大，用力過(guò)猛，禁止強(qiáng)行鍛煉，以免造成骨折，筋腱損傷。 股骨頭肥大，關(guān)節(jié)間隙消失的患者，應(yīng)

23、禁止該關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免造成損傷。,.,27,中醫(yī)治病套路,中醫(yī)治療的整體觀念和辨證論治，根據(jù)病情相同，身體情況不同，需要同病異治和異病同治來(lái)確定詳細(xì)的治療方案，同病異治指的是雖然都是骨壞死，但是發(fā)病原因，時(shí)間，病情，身體狀況都不一樣，采用的治療方案也是不一樣的，需要通過(guò)辨證之后，采用不同的方式，不同的藥物來(lái)進(jìn)行治療。異病同治主要講的是患者有骨壞死的問(wèn)題，身體其他器官也相互關(guān)聯(lián)，出現(xiàn)問(wèn)題，或者其余的器官本身就存在問(wèn)題，治療的時(shí)候要一同治

24、療，所采用的治療方式既治療了骨壞死，又解決了其他的病變。出院之后的患者進(jìn)行的中醫(yī)治療，不僅要從整體上治療，用藥也是有分別的，治療的時(shí)間，恢復(fù)的速度，需要根據(jù)個(gè)體不同來(lái)推測(cè)。,.,28,臨床治愈標(biāo)準(zhǔn),股骨頭壞死臨床治愈，是指股骨頭壞死病人在休息時(shí)疼痛癥狀消失，行走時(shí)疼痛癥狀消失或不完全消失，負(fù)重時(shí)無(wú)疼痛癥狀或少量負(fù)重?zé)o疼痛癥狀，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常或好轉(zhuǎn)，X 光片檢查死骨消失，骨小梁形成，骨密度較均勻，股骨頭骨組織部分修復(fù)，骨代謝穩(wěn)定，