肛門(mén)反射測(cè)試

1、排泄功能之維護(hù),授課老師：林惠卿,正常之排便功能,大腸的構(gòu)造與消化作用大腸主要分成盲腸、結(jié)腸、直腸及肛管等四個(gè)區(qū)域。直腸則位於腸胃道的最後20 cm處，在薦椎及尾椎的前方。直腸末端2～3cm稱(chēng)為肛管，肛管對(duì)外的開(kāi)口稱(chēng)為肛門(mén)，受內(nèi)及外括約肌的控制。,大腸分黏膜層及肌肉層二部分，黏膜層的主要作用是分泌黏液潤(rùn)滑結(jié)腸、吸收水分與化合物，以及分解未消化的醣類(lèi)、蛋白質(zhì)與胺基酸，成為可由糞便排泄或肝臟解毒的產(chǎn)物。肌肉層則主要負(fù)責(zé)大腸的

2、機(jī)械性運(yùn)動(dòng)，為排便機(jī)轉(zhuǎn)中極重要的一部分。,圖8-1　大腸的構(gòu)造,大腸的機(jī)械性運(yùn)動(dòng)大腸的蠕動(dòng)在平常時(shí)較弱，一旦攝取食物後，橫結(jié)腸至乙狀結(jié)腸的蠕動(dòng)就會(huì)增強(qiáng)，使腸內(nèi)容物藉此蠕動(dòng)及重力作用而推向直腸。結(jié)腸袋性攪拌運(yùn)動(dòng)結(jié)腸袋性攪拌運(yùn)動(dòng)是利用肌肉的收縮，將內(nèi)容物由一結(jié)腸送至另一結(jié)腸袋，水分在此被充分吸收。,蠕動(dòng)蠕動(dòng)是利用環(huán)肌及縱肌的收縮，將內(nèi)容物往前推送。整體運(yùn)動(dòng)整體運(yùn)動(dòng)是指當(dāng)食物進(jìn)入胃或充滿(mǎn)十二指腸時(shí)，引起胃結(jié)腸或十二指腸結(jié)腸反射，

3、造成結(jié)腸強(qiáng)烈的蠕動(dòng)波，而將內(nèi)容物推至乙狀結(jié)腸及直腸，此為最佳排便時(shí)間。,大腸的神經(jīng)支配與反射大腸的運(yùn)動(dòng)主要受自主神經(jīng)支配，其意識(shí)控制則由中樞神經(jīng)之大腦皮質(zhì)區(qū)往下傳導(dǎo)，經(jīng)脊髓至?xí)幉?，大腸的神經(jīng)支配詳述於下：交感神經(jīng)源於第11～12胸椎到第3腰椎，當(dāng)其受刺激時(shí)則會(huì)抑制腸蠕動(dòng)與減少肌肉之張力，並使肛門(mén)內(nèi)括約肌收縮。,副交感神經(jīng)源於延腦，經(jīng)由顱神經(jīng)到第2、3、4薦椎控制。支配胃、升結(jié)腸、降結(jié)腸及直腸，當(dāng)副交感神經(jīng)受刺激時(shí)，則會(huì)促進(jìn)腸

4、蠕動(dòng)與增加肌肉張力，並使肛門(mén)內(nèi)括約肌鬆弛。中樞神經(jīng)從大腦皮質(zhì)區(qū)經(jīng)由下視丘、脊髓到會(huì)陰部神經(jīng)控制肛門(mén)外括約肌，可隨意控制大便之排出。,胃迴腸反射用餐後產(chǎn)生的胃迴腸反射會(huì)使迴腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，因而將內(nèi)容物擠進(jìn)盲腸，同時(shí)胃泌素使迴盲瓣鬆弛。一旦盲腸被擴(kuò)張時(shí)，迴盲瓣的收縮加強(qiáng)，則限制食糜通過(guò)小腸進(jìn)入盲腸。胃結(jié)腸反射當(dāng)食物進(jìn)入胃或充滿(mǎn)十二指腸時(shí)，就會(huì)引起胃結(jié)腸反射，產(chǎn)生大腸的整體運(yùn)動(dòng)，此反射最強(qiáng)的時(shí)刻是在每日第一餐後半小時(shí)；為訓(xùn)練排便之最

5、佳時(shí)間。,直腸內(nèi)反射直腸內(nèi)壓上升時(shí)會(huì)刺激黏膜下神經(jīng)叢，使刺激部位以上腸段的運(yùn)動(dòng)及收縮增強(qiáng)；反之，腸肌神經(jīng)叢則使刺激部位以下之腸段運(yùn)動(dòng)及收縮減緩，以利糞便的輸送。脊髓反射直腸內(nèi)壓上升時(shí)會(huì)引發(fā)脊髓反射，經(jīng)由骨盆神經(jīng)傳至排便中樞，同時(shí)也刺激副交感神經(jīng)，使直腸肌產(chǎn)生反射性收縮，並使肛門(mén)內(nèi)括約肌鬆弛。,排便機(jī)轉(zhuǎn)排便機(jī)轉(zhuǎn)可分為4個(gè)階段：1.將內(nèi)容物送至直腸。2.出現(xiàn)便意。3.排便反射。4.排便動(dòng)作。,橫結(jié)腸的整體運(yùn)動(dòng)將糞便擠進(jìn)直腸

6、後，引起直腸壁擴(kuò)張而刺激壁上之壓力感受器，引發(fā)直腸內(nèi)反射及脊髓反射，而將直腸排空。同時(shí)，當(dāng)直腸內(nèi)壓達(dá)40～50mmHg以上時(shí)，直腸壁的骨盆神經(jīng)將其興奮性傳至排便中樞，再經(jīng)由下視丘傳入大腦皮質(zhì)的感覺(jué)區(qū)而產(chǎn)生便意。排便動(dòng)作的產(chǎn)生則要靠橫膈膜及腹肌的隨意收縮、會(huì)陰部神經(jīng)所支配之外括約肌鬆弛，再加上直腸縱肌的收縮使直腸縮短，及腹肌力量增加內(nèi)部之壓力迫使內(nèi)括約肌鬆弛。,圖8-2　排便反射模型圖,影響排便功能最主要的兩個(gè)因素是飲食與活動(dòng)，而住院病

7、患由於攝取流質(zhì)飲食或低纖維食物，常會(huì)影響排便的功能，再上長(zhǎng)期臥床活動(dòng)力降低而影響腸胃蠕動(dòng)能力。住院的壓力、生活型態(tài)的改變、營(yíng)養(yǎng)不良及疾病等因素皆會(huì)造成排便問(wèn)題，臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題有便祕(mì)、腹瀉及大便失禁。,排便常見(jiàn)的問(wèn)題,便祕(mì)一般將便祕(mì)分為三種型態(tài)：低張、高張及習(xí)慣性。低張便祕(mì)低張型便祕(mì)是指以手指戴手套在肛門(mén)的外括約肌作環(huán)狀刺激時(shí)，感受到直腸柔軟且充滿(mǎn)糞便，造成的主要原因是大腸的蠕動(dòng)力降低。,高張便祕(mì)高張型便祕(mì)是指大腸的環(huán)節(jié)狀收

8、縮雖增加，但未能向前推進(jìn)，使糞便滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成水分的過(guò)度吸收，故糞便乾硬且易發(fā)生下腹痛的情形。習(xí)慣性便祕(mì)習(xí)慣性便祕(mì)大多由於纖維性食物攝取過(guò)少，或未能定時(shí)排便而引起。,造成便祕(mì)的原因很多，一般人最常見(jiàn)的原因是排便習(xí)慣欠佳或依賴(lài)藥物，使排便反射功能逐漸減弱、大腸張力降低及腹壓減弱之故，而住院病患多由於活動(dòng)量降低所致。胃結(jié)腸反射多發(fā)生於晨起活動(dòng)時(shí)，刺激整體運(yùn)動(dòng)而使糞便向前推進(jìn)，一旦忽略此最佳排便時(shí)刻，糞便就會(huì)再退回乙狀結(jié)腸，使排便

9、更加困難。,腹瀉腹瀉是指排便次數(shù)過(guò)多，且排出液狀或鬆軟大便。通常為大腸的水分再吸收能力失調(diào)，導(dǎo)致分泌過(guò)多水分，或大腸蠕動(dòng)過(guò)快，使水分再吸收的時(shí)間過(guò)短而引起。腹瀉所造成的危險(xiǎn)有脫水及電解質(zhì)不平衡，輕則造成心律不整、低血壓，重則引發(fā)腎衰竭及死亡。如果發(fā)生在孩童、老人及重癥患者身上，更需特別小心。,造成腹瀉的主要因素為：腸胃道遭受細(xì)菌或病毒的感染，最常見(jiàn)的部位是在迴腸尾端及大腸。此時(shí)腸黏膜受刺激而增加分泌之速度，使大腸的機(jī)械性活動(dòng)增加、

10、水分大量釋出。此外，纖維食物攝取過(guò)少、乳糖耐受力降低、食物過(guò)敏或進(jìn)食過(guò)量大腸刺激物也會(huì)引起腹瀉現(xiàn)象。,臨床上常見(jiàn)病患因使用藥物，而引起腹瀉現(xiàn)象。抗生素會(huì)殺死腸內(nèi)正常細(xì)菌，此正常細(xì)菌的功能為消化未吸收完全之食物，一旦遭受破壞就會(huì)影響食物之吸收而引起腹瀉。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)白蛋白缺乏，使腸道黏膜水腫而造成腹瀉。糞便嵌塞所引起之黏液性分泌物及失禁現(xiàn)象常被誤診為腹瀉，而予以止瀉處理，護(hù)理人員要特別注意以免使問(wèn)題加重。,大便失禁由高張型便

11、祕(mì)所引起之大便失禁，可經(jīng)由便祕(mì)的處理而解決。若由中樞神經(jīng)病變所引起則稱(chēng)為神經(jīng)性排便，常見(jiàn)的型態(tài)有：無(wú)法抑制型、反射型及自主型三種。,表8-1　神經(jīng)性排便之分類(lèi)與特性,護(hù)理評(píng)估護(hù)理人員需深入評(píng)估年齡與疾病對(duì)病患排便功能之影響，確定影響排便功能之因素，及應(yīng)用身體評(píng)估之技巧，以了解病患的排便型態(tài)。一般評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括：生理狀況、排便習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)及飲食習(xí)慣、身體功能、服藥狀況、病患之支持系統(tǒng)及未來(lái)生活型態(tài)等。,護(hù)理處置,臨床常見(jiàn)危急病患由於營(yíng)養(yǎng)

12、狀況欠佳、長(zhǎng)期禁食或大量使用抗生素而影響排便功能，使排便問(wèn)題之評(píng)估與處理，更需具備高度專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技巧。為鑑別神經(jīng)性排便型態(tài)，純熟的身體評(píng)估技巧是非常重要的。下列三種為常見(jiàn)的身體評(píng)估方法：1.鞍部感覺(jué)測(cè)試：使用輕觸或針刺來(lái)測(cè)試病患會(huì)陰周?chē)つw之感覺(jué)，若病患感覺(jué)正常則表示薦椎之感覺(jué)徑路正常，能產(chǎn)生便意。,2.球海綿體肌反射測(cè)試：方式是輕捏陰蒂或龜頭，觀察外括約肌之收縮現(xiàn)象，若產(chǎn)生收縮則表示病患之脊髓休克期已消失，產(chǎn)生反射型排便型態(tài)。脊髓

13、休克期可能數(shù)小時(shí)至數(shù)週，愈不完整之脊髓損傷，其脊髓休克期愈短。3.肛門(mén)反射測(cè)試：用針刺肛門(mén)外括約肌時(shí)，若產(chǎn)生外括約肌收縮現(xiàn)象，則表示反射弧正常?！　∽o(hù)理人員需針對(duì)以上之評(píng)估，診斷病患之排便問(wèn)題，再依導(dǎo)因予以適當(dāng)?shù)膹?fù)健護(hù)理措施。,表8-2　排便功能的護(hù)理評(píng)估,表8-2　排便功能的護(hù)理評(píng)估 （續(xù)）,護(hù)理診斷1.便祕(mì)／與疼痛導(dǎo)致大便排出困難有關(guān)。2.結(jié)腸性便祕(mì)／與生活習(xí)慣改變、固定不動(dòng)，而導(dǎo)致食物殘?jiān)ㄟ^(guò)延遲有關(guān)。常見(jiàn)有低張及高張便祕(mì)

14、。3.感受性便祕(mì)／與個(gè)人之生活習(xí)慣有關(guān)，而產(chǎn)生習(xí)慣性便祕(mì)的現(xiàn)象。4.腹瀉／與感染、抗生素使用、蛋白質(zhì)缺乏等有關(guān)。5.排便失禁／與神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致非自主排便有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)讓病患能在2週內(nèi)恢復(fù)原來(lái)之排便型態(tài)。護(hù)理措施醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的合作排便訓(xùn)練的成功與否常需醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的互相配合；職能治療者訓(xùn)練病患穿脫衣服的能力；營(yíng)養(yǎng)師在飲食處方或飲食指導(dǎo)上的協(xié)助等，使排便問(wèn)題能經(jīng)由團(tuán)隊(duì)的合作迎刃而解，間接促進(jìn)病患之生活品質(zhì)。,排便計(jì)畫(huà)與訓(xùn)練內(nèi)容

15、1.排空直腸內(nèi)容物。2.定時(shí)排便。3.水分與飲食之?dāng)z取。4.運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)計(jì)畫(huà)。5.適當(dāng)?shù)臄[位。6.藥物使用與指間刺激。7.隱蔽的環(huán)境。,排空直腸內(nèi)容物要建立新的排便習(xí)慣之前，清除腸道內(nèi)容物是非常重要的，可經(jīng)由腹部觸診與肛門(mén)環(huán)狀刺激了解有無(wú)大便嵌塞現(xiàn)象，必要時(shí)可使用腹部X光協(xié)助診斷。一旦有大便嵌塞就需予以清除，除人工清除外可加上生理食鹽水灌腸、清潔灌腸或甘油球灌腸等；若嵌塞嚴(yán)重可由腸胃道灌食蓖麻油，以促進(jìn)糞便之排除。至於肥皂

16、水灌腸則應(yīng)儘量避免，以免腸道過(guò)度刺激，造成彈性降低現(xiàn)象。,定時(shí)排便評(píng)值每位病患的身體狀況與反應(yīng)，及過(guò)去排便習(xí)慣為決定排便時(shí)間之重要因素。每日在同一時(shí)刻先攝取水分或食物，可促進(jìn)胃結(jié)腸反射，產(chǎn)生排便。一般在清晨時(shí)最佳，但臨床上常將此時(shí)間延後至白班，以便有較多的人力執(zhí)行排便訓(xùn)練。教導(dǎo)家屬或主要照顧者協(xié)助病患排便，也是非常重要的。,水分與飲食之?dāng)z取除非限水，否則一般病患每日至少要攝取2000～3000 ml的水分，才能維持糞便

17、的暢通。纖維食物則對(duì)便祕(mì)與腹瀉皆有幫助。目前臨床上使用梅子汁的效果極佳，每日可服用2～3杯，每杯240 ml。若為老年人或限制水量者，則可購(gòu)買(mǎi)濃縮的梅子精。如果是因使用大量抗生素而引起的腹瀉，專(zhuān)家們常建議每日食用優(yōu)酪乳可幫助腸道維持正常的功能。通常經(jīng)由水分與飲食之適當(dāng)攝取，即可解決大部分之便祕(mì)或腹瀉的問(wèn)題，盡量不要仰賴(lài)藥物。,運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)計(jì)畫(huà)成功的排便訓(xùn)練必須包括運(yùn)動(dòng)與活動(dòng)計(jì)畫(huà)。一旦病患的血液動(dòng)力情況穩(wěn)定，應(yīng)盡量讓病患早期下

18、床及執(zhí)行自我照顧。若無(wú)法下床也要盡量協(xié)助病患做全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、翻身、抬高臀部，必要時(shí)亦可使用動(dòng)力旋轉(zhuǎn)床，此種床可左右擺動(dòng)共124度，有促進(jìn)腸蠕動(dòng)的功能。,適當(dāng)?shù)臄[位盡可能讓病患坐著排便，除非必要否則盡量不要使用便盆。如果必須使用便盆或便器椅時(shí)，時(shí)間不要超過(guò)30分鐘，以免造成皮膚壓瘡。排便時(shí)，讓病患雙膝高過(guò)臀部，以增加腹部之壓力促進(jìn)排便，腹部肌肉無(wú)力者可適當(dāng)使用腹帶協(xié)助。此外，腹部按摩也可促進(jìn)排便，按摩方法由右腹股溝往上，再向左及往下到

19、左腹股溝。,藥物使用與指間刺激臨床上解決便祕(mì)之藥物有2種，一為口服藥物，另一為塞劑，必須經(jīng)由醫(yī)囑或?qū)？瞥Ｒ?guī)擬定方能使用。口服藥物可分為4種：1.軟化大便劑。2.刺激腸蠕動(dòng)藥物。3.輕瀉劑。4.容積增加藥物。,肛門(mén)塞劑藥物可分輕度、中度及強(qiáng)度塞劑。輕度塞劑如：Vacuettes Supp，主要是釋放二氧化碳，造成直腸內(nèi)之壓力而促進(jìn)腸蠕動(dòng)。甘油球塞劑屬於中度塞劑，主要作用是刺激直腸及分泌水分潤(rùn)滑糞便。強(qiáng)度塞劑如：B

20、isacodyl Supp.，主要是刺激黏膜之感覺(jué)神經(jīng)而引起反射性排便。護(hù)理人員在置放塞劑時(shí)，需先清除肛門(mén)口之大便，使塞劑能接觸直腸黏膜，以達(dá)療效。,除以上之藥物使用外，手指觸診與刺激也是促進(jìn)排便的重要方法。護(hù)理人員可手戴上手套並抹上水溶性油劑，以食指對(duì)病患的肛門(mén)括約肌做環(huán)狀刺激30秒～2分鐘，使括約肌鬆弛刺激排便反射。若塞劑使用無(wú)效，常需併用手指環(huán)狀刺激以利糞便排出。,隱蔽的環(huán)境提供隱蔽的環(huán)境可協(xié)助病患放鬆心情，且不會(huì)

21、因?yàn)榕疟阒曇艉统粑兑鸩』嫉木狡雀?。護(hù)理人員亦需盡量注意病患文化上的差異，以提供適合病患排便的環(huán)境與方式。,神經(jīng)性排便問(wèn)題的處理處理神經(jīng)性排便問(wèn)題時(shí)，除了要根據(jù)以上之原則外，尚需依其不同的型態(tài)，建立個(gè)別目標(biāo)、擬定護(hù)理計(jì)畫(huà)，使每位護(hù)理人員能有所依循及依目標(biāo)評(píng)值和改進(jìn)。一般在訓(xùn)練2週內(nèi)即可規(guī)律排便，長(zhǎng)者4週至2個(gè)月。其訓(xùn)練的過(guò)程如下：,無(wú)法抑制型凡第1頸椎以上的損傷皆屬此類(lèi)型，病患在其急性期過(guò)後即可開(kāi)始訓(xùn)練。此類(lèi)病患之薦椎排便中樞

22、正常，會(huì)陰部感覺(jué)佳，神經(jīng)衝動(dòng)可往上傳導(dǎo)，但大腦無(wú)法解析神經(jīng)衝動(dòng)的意義，造成無(wú)法隨意控制肛門(mén)外括約肌排便。訓(xùn)練之焦點(diǎn)是讓病患能集中注意力在排便問(wèn)題上。護(hù)理人員需注意病患是否有煩躁不安，或潛意識(shí)碰觸肛門(mén)口的現(xiàn)象，這可能表示病患有便意感但無(wú)法表達(dá)。應(yīng)避免對(duì)病患做肛門(mén)內(nèi)手指環(huán)狀刺激，以免增加病患之疼痛，且引起伐氏操作法，而使血壓升高造成危險(xiǎn)。,此型患者訓(xùn)練程序?yàn)樵纾ㄍ恚╋堘?0分鐘或清晨起床後喝一大杯水，扶病患下床坐床旁便器椅，協(xié)助患肢之支

23、托及腿部膝蓋高於臀部，若無(wú)法下床則可採(cǎi)左側(cè)臥。排便時(shí)，若病患腹部無(wú)力，則可協(xié)助按摩或輕壓，一般病患幾乎可自行排便。假若仍未能解便，則可於飯前給予一顆甘油球灌腸或肛門(mén)塞劑，飯後20分鐘就可安排其排便。此型病患最易達(dá)成規(guī)律排便之目標(biāo)。,反射型第1腰椎以上之損傷屬此類(lèi)型，此型患者的腦與脊髓之神經(jīng)衝動(dòng)受阻，所以無(wú)法控制排便，但其排便中樞之反射弧正常，所以當(dāng)直腸充滿(mǎn)糞便時(shí)，可因內(nèi)壓上升而引起反射排便現(xiàn)象，排便失禁較不常見(jiàn)。此類(lèi)病患之訓(xùn)練焦

24、點(diǎn)是刺激腸蠕動(dòng)使糞便能往下擠壓至直腸，造成排便反射，通常於脊髓休克期後即可開(kāi)始訓(xùn)練。訓(xùn)練初期可能需要甘油球灌腸或栓塞劑，以刺激排便，但漸漸的可用手指環(huán)狀刺激引起排便反射。,訓(xùn)練時(shí)多半讓病患在早餐後或晨醒空腹時(shí)服食一大杯人工纖維，20分鐘後讓病患嘗試排便，一般即可排便，必要時(shí)再加上手指輕輕環(huán)狀刺激即可。訓(xùn)練此型之排便問(wèn)題時(shí)，需預(yù)防產(chǎn)生自主性反射過(guò)強(qiáng)現(xiàn)象，尤其在執(zhí)行手指環(huán)狀刺激時(shí)要特別小心，所以水溶性潤(rùn)滑劑擦在手套外面是必要的，以免刺激過(guò)

25、度。若發(fā)生此現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即抬高床頭，讓病患採(cǎi)取坐姿，使血壓降低。,自主型第1腰椎以下的損傷常會(huì)造成此類(lèi)型神經(jīng)性排便。此型患者的排便中樞之反射弧直接受損，肛門(mén)括約肌鬆弛，所以常造成失禁，尤其是在協(xié)助翻身或活動(dòng)度增加，及病患之糞便過(guò)於鬆軟時(shí)，最易造成壓力性失禁現(xiàn)象。所以此類(lèi)型神經(jīng)性排便的訓(xùn)練目標(biāo)有二：一為糞便必須成形，二為直腸末端之糞便要排空。容積增加藥物，可使糞便成形但不會(huì)硬結(jié)，所以是最佳的選擇。,要使大便排空可使用腹部按摩法，盡量不

26、要用人工挖除糞便。由於肛門(mén)括約肌鬆弛及栓塞劑之使用，常會(huì)使肛門(mén)處有滲便現(xiàn)象，此時(shí)可使用少量水溶性潤(rùn)滑劑塞在肛門(mén)口，以減緩肛門(mén)栓塞劑之殘餘作用。,評(píng)值除依目標(biāo)評(píng)值排便的效果外，最重要的是每日要根據(jù)病患的需要和情況，修改排便時(shí)間、水分與飲食計(jì)畫(huà)、活動(dòng)計(jì)畫(huà)等，以達(dá)到排便訓(xùn)練的效果。,正常之排尿機(jī)轉(zhuǎn),排尿主要是透過(guò)完整的反射弧，當(dāng)尿液充滿(mǎn)膀胱時(shí)，膀胱壁之壓力接受體會(huì)將此訊息傳達(dá)至第2、3、4薦椎神經(jīng)中樞，然後刺激副交感神經(jīng)，經(jīng)由骨盆神經(jīng)之傳出

27、神經(jīng)纖維促使逼尿肌收縮及內(nèi)括約肌鬆弛，產(chǎn)生反射性排尿現(xiàn)象。位於額葉之排尿控制中樞扮演極重要的角色。當(dāng)膀胱蓄積尿液300～500 ml時(shí)，此感覺(jué)就會(huì)經(jīng)由下腹神經(jīng)之感覺(jué)神經(jīng)纖維傳至第9～12胸椎神經(jīng)（T9～T12），再經(jīng)由腦部做排尿的決定。,一般正常人約可延遲排尿1～2小時(shí)，直至膀胱無(wú)法忍受為止。當(dāng)要解尿時(shí)則克服蓄尿反射，透過(guò)會(huì)陰神經(jīng)使骨盤(pán)底之肌肉及膀胱外括約肌鬆弛，同時(shí)骨盆神經(jīng)之傳出神經(jīng)纖維促使逼尿肌收縮、內(nèi)括約肌鬆弛而產(chǎn)生

28、排尿動(dòng)作。女性之遠(yuǎn)端尿道口則會(huì)立即排空小便；男性則球狀海綿體肌會(huì)立即收縮，使遠(yuǎn)端尿道口排空小便。,膀胱內(nèi)壓正常為18 cmH2O，膀胱頸壓力為45 cmH2O，所以膀胱內(nèi)壓大於45 cmH2O時(shí)，方可解出小便，一般解小便時(shí)之內(nèi)壓為60 cmH2O。膀胱內(nèi)壓之維持主要靠逼尿肌之張力，而非尿量之多寡，當(dāng)膀胱內(nèi)壓達(dá)到最高點(diǎn)時(shí)，薦椎上神經(jīng)控制則無(wú)法自主，當(dāng)排尿產(chǎn)生後，坐骨海綿體肌及球狀海綿體肌就會(huì)收縮

29、使小便不再流出。,神經(jīng)性膀胱之種類(lèi)很多原因皆會(huì)造成排尿功能失常的現(xiàn)象，一般可歸納為三方面：①排尿生理異常；②存在直接干擾排尿功能的因素；③排尿維護(hù)能力因活動(dòng)障礙、心智狀態(tài)、環(huán)境因素及情緒心理因素而影響等。,排尿常見(jiàn)的問(wèn)題,神經(jīng)性病變是造成排尿生理異常的主要因素。此外腦皮質(zhì)區(qū)、腦幹、脊髓、薦椎排尿中樞、周邊神經(jīng)等病變亦會(huì)造成不同種類(lèi)的神經(jīng)性膀胱。一般在第12胸椎神經(jīng)（T12）至第1腰椎神經(jīng)（L1）以上之脊髓損傷稱(chēng)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱；以

30、下的則稱(chēng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱；混合型膀胱則多半因腦部損傷而引起。,護(hù)理評(píng)估病史及問(wèn)診之收集包括過(guò)去及現(xiàn)在的疾病史、家族病史、生理狀況、生活及飲食的習(xí)慣、心智狀態(tài)、病患之社會(huì)支持網(wǎng)路、環(huán)境設(shè)備與壓力源等。其中排尿困難的癥狀收集非常重要。,護(hù)理處置,身體評(píng)估系統(tǒng)性評(píng)估除系統(tǒng)性評(píng)估外，更要著重於肢體活動(dòng)能力、肌肉張力與協(xié)調(diào)、視力及視野狀況、個(gè)人衛(wèi)生與整潔、自我照顧能力等方面的評(píng)估。視診視診病患之外觀、行為表現(xiàn)、皮膚完整性、肛門(mén)外括肌之

31、張力及痔瘡等。,觸診及叩診觸診及叩診膀胱，了解膀胱脹滿(mǎn)的情形，倘若有小腹微凸現(xiàn)象即表示膀胱容積已達(dá)400～500 ml以上。護(hù)理人員的觸診膀胱能力有助於誘尿時(shí)間的適當(dāng)安排，及早期預(yù)防膀胱因過(guò)度脹滿(mǎn)，產(chǎn)生自主反射過(guò)強(qiáng)之現(xiàn)象，也能即早預(yù)防因尿路結(jié)石所產(chǎn)生的尿管阻塞之情形，此情形一般好發(fā)於第6胸椎以上的損傷。,特殊檢查用以檢查會(huì)陰神經(jīng)是否正常： 1.肛門(mén)外括約肌張力試驗(yàn)：戴沾有水溶性潤(rùn)滑劑之指套伸入肛門(mén)外括約肌處，若肛門(mén)呈現(xiàn)

32、收縮反應(yīng)則表示為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱，反之則為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱。2.肛門(mén)反射試驗(yàn)：以棉籤劃過(guò)肛門(mén)周?chē)つw，若皮膚呈收縮狀則為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱，反之則為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱。3.球狀海綿體反射：刺激男性之龜頭或女性之陰蒂，觀察肛門(mén)收縮現(xiàn)象，若為陽(yáng)性則屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱。,實(shí)驗(yàn)室診斷及檢查尿液分析與培養(yǎng)即白血球、紅血球、酸鹼度、尿比重、尿醣及酮尿之分析。冰水試驗(yàn)讓病患先排空膀胱，再插入導(dǎo)尿管，灌入60 ml的無(wú)菌冰水，若在1

33、分鐘內(nèi)被排出，則顯示為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱。,泌尿動(dòng)力學(xué)檢查泌尿動(dòng)力學(xué)檢查包含：1.尿流速度檢查。2.膀胱壓力描記圖。3.尿道壓力檢查。,護(hù)理診斷1.排尿型態(tài)障礙／與感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、機(jī)械性創(chuàng)傷、神經(jīng)肌肉性疾病等有關(guān)。2.尿?yàn)z留／與逼尿肌軟弱致使尿道壓力增高、反射弧破壞、尿道狹窄、膀胱口阻塞等有關(guān)。3.反射性尿失禁／與脊髓傷害有關(guān)。4.完全性尿失禁／與神經(jīng)病變、神經(jīng)功能衰竭、脊髓神經(jīng)損傷有關(guān)。,5.急迫性尿失禁／與膀胱長(zhǎng)期過(guò)度膨

34、脹、膀胱容積減少、泌尿道感染或酒精、咖啡因攝取過(guò)度導(dǎo)致膀胱敏感性增加有關(guān)。6.壓力性尿失禁／與骨盆肌肉無(wú)力、腹內(nèi)壓增高、括約肌張力不夠、膀胱過(guò)度膨脹等有關(guān)。7.功能性尿失禁／與感覺(jué)缺失、活動(dòng)缺失、認(rèn)知缺失、排尿時(shí)缺乏協(xié)助等有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)神經(jīng)性膀胱相關(guān)的護(hù)理診斷有排尿型態(tài)障礙、尿?yàn)z留及反射性、完全性、急迫性、壓力性及功能性的尿失禁。一般此類(lèi)型膀胱在急性期時(shí)最重要的目標(biāo)是：避免膀胱因過(guò)度脹滿(mǎn)而阻礙膀胱之血循環(huán)、減低對(duì)細(xì)菌之抵抗力及

35、上泌尿系統(tǒng)的損傷。預(yù)防水腎、膀胱輸尿管逆流、尿路結(jié)石、尿路感染及皮膚完整性受損也是非常重要。而在復(fù)健期時(shí)其護(hù)理目標(biāo)就要著重於重建平衡性膀胱。,平衡性膀胱之定義為：1.病患能透過(guò)反射自解小便，或藉由克萊臺(tái)氏法及伐爾沙耳瓦氏操作。2.餘尿量少於150 ml或更少。一般上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性的膀胱最好要能低於50～100 ml，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性的膀胱則可介於80～150 ml之間。3.沒(méi)有任何泌尿系統(tǒng)之病理性變化。

36、在復(fù)健期時(shí)要注意避免因膀胱功能障礙，而引起低自尊及社交隔離的現(xiàn)象，所以護(hù)理目標(biāo)要包含病患調(diào)適能力及自我照顧的能力良好。,護(hù)理措施神經(jīng)性膀胱的處理常會(huì)隨疾病的發(fā)展而有所不同，譬如在脊髓損傷病患之脊髓休克期，病患呈現(xiàn)的是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性的無(wú)力型膀胱，而當(dāng)反射逐漸恢復(fù)時(shí)可能又呈現(xiàn)的是反射性的尿失禁，誘尿的方法就有顯著的差異所以護(hù)理措施的執(zhí)行並非一成不變的。不過(guò)綜合說(shuō)來(lái)可包括下列各項(xiàng)。,解釋及給予心理支持成功的膀胱再訓(xùn)練常需要病患及家屬完全

37、地配合，所以詳細(xì)地解說(shuō)或聆聽(tīng)病患及家屬的反應(yīng)是極重要的。同時(shí)要讓病患了解其潛能或介紹成功的案例，以加強(qiáng)其復(fù)健的動(dòng)機(jī)。而在處理過(guò)程中，維護(hù)病患的隱私及注意其價(jià)值觀、身體心像、自尊及角色認(rèn)同的改變等，皆有助於病患重建正向的自我概念。,設(shè)計(jì)飲水計(jì)畫(huà)膀胱訓(xùn)練期間飲水量限制在1500～2000ml之間，一般平均分配在早上6點(diǎn)至下午7點(diǎn)間給予，入睡前2小時(shí)盡量禁止再攝入水分?？衫蔑嬎?jì)畫(huà)表將其置放床旁，以利於向病患及家屬溝通。臨床上，常

38、需2～3天的時(shí)間才能使病患逐漸改變飲水習(xí)慣及調(diào)節(jié)飲水量。,在限水的同時(shí)要非常注意病患有無(wú)脫水或意識(shí)不清的現(xiàn)象，尤其是老年病患更要進(jìn)一步監(jiān)測(cè)電解質(zhì)之平衡。脫水會(huì)使尿液濃度增加，反而會(huì)刺激膀胱黏膜，導(dǎo)致頻尿或急尿現(xiàn)象。飲水的內(nèi)容要盡量避免利尿性飲料，其他如較為刺激性的酸辣食物、蕃茄汁等也盡量避免，以免引起急迫性排尿現(xiàn)象。,表7-4　神經(jīng)性膀胱臨床上常用藥物 （續(xù)）,居家護(hù)理指導(dǎo)在執(zhí)行指導(dǎo)前要充分評(píng)估病患及主要照顧者的學(xué)習(xí)能力及執(zhí)行意願(yuàn)

39、，並配合書(shū)面資料執(zhí)行教導(dǎo)及回覆示教。指導(dǎo)內(nèi)容包括：1.排尿系統(tǒng)的生理、病理學(xué)。2.清潔間歇自行導(dǎo)尿法。3.了解合併癥之徵象與處理方法。4.預(yù)防感染之方法，尤其要強(qiáng)調(diào)洗手及局部清潔的方法與重要性。5.導(dǎo)尿管消毒及放置方法。6.服用藥物的劑量、作用與副作用。,出院計(jì)畫(huà)及門(mén)診追縱出院計(jì)畫(huà)愈早開(kāi)始愈好，並透過(guò)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員的合作可更臻完整。擬定出院計(jì)畫(huà)時(shí)要評(píng)估病患居家環(huán)境及處理排尿功能障礙的需要。必要時(shí)可轉(zhuǎn)介居家護(hù)理機(jī)構(gòu)，定期訪視

40、及檢查。門(mén)診追縱也是非常重要，最好能提供充足的資料及預(yù)約掛號(hào)，加強(qiáng)便利性。,評(píng)值評(píng)值短期與長(zhǎng)期目標(biāo)是否達(dá)成是護(hù)理過(guò)程中極為重要的步驟。而評(píng)值神經(jīng)性膀胱護(hù)理措施執(zhí)行的效果，則可包括下列項(xiàng)目：,1.維持尿餘量小於150 ml。2.建立合宜病患的膀胱處置方式。3.無(wú)合併癥及感染現(xiàn)象。4.病患及家屬能了解及示教如何執(zhí)行膀胱訓(xùn)練的內(nèi)容、輔助物的使用、藥物使用及注意事項(xiàng)。5.病患及家屬能了解不同合併癥的徵象與癥狀、緊急處理方