心肌缺血、損傷、心梗

1、臨床工作中常用心電圖來(lái)評(píng)價(jià)患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。 如果不結(jié)合臨床病史，單純依賴(lài)心電圖來(lái)選擇最合適的處理方案是無(wú)價(jià)值的。當(dāng)然若患者沒(méi)有臨床病史，心電圖既不非常特異也不特別敏感。心電圖有其局限性。比如心電圖完全正常者，可能實(shí)際上存在嚴(yán)重和廣泛的冠狀動(dòng)脈病變。另外，急性心肌梗死住院患者，僅半數(shù)以下在發(fā)病的初期存在典型的心電圖變化，高達(dá)20％的患者心電圖正?；蜉^近正常。,心肌缺血,心電圖對(duì)心肌缺血診斷價(jià)值,正常情況下心室肌復(fù)極過(guò)

2、程從心外膜開(kāi)始向心內(nèi)膜推進(jìn)，心肌缺血引起復(fù)極過(guò)程發(fā)生改變：心內(nèi)膜下缺血：心內(nèi)膜心肌復(fù)極時(shí)間延遲－原來(lái)與心外膜復(fù)極向量抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減少或消失－ ST段下移和T波倒置透壁性或心外膜心肌缺血或損傷：心肌復(fù)極的順序逆轉(zhuǎn)（心內(nèi)膜先復(fù)極）－ ST段抬高和T波高尖,心肌缺血的心電圖類(lèi)型（1）,心肌缺血,與心肌缺血或損傷有關(guān)的T波變化,心肌缺血,1）T波改變（高尖）,心肌缺血可引起多種T波改變：T波高尖、平坦、倒置或雙向。高尖T波是急

3、性心肌梗死最早變化之一，最常見(jiàn)于胸前導(dǎo)聯(lián)。V1 to V3導(dǎo)聯(lián)孤立的高尖T波也可能由于左室后壁心肌缺血（T波倒置的鏡像改變）,心肌缺血,新近發(fā)生的下后壁心肌梗死患者V2和V3導(dǎo)聯(lián)高的T波，提示后壁缺血。,心肌缺血,心肌缺血T波增高,心肌缺血,Arrow head T wave inversion in patient with unstable angina,心肌缺血,2）T波倒置,T波倒置 T波倒置可以是正常的：可出現(xiàn)在III

4、、aVR和V1導(dǎo)聯(lián)或V2（僅與V1導(dǎo)聯(lián)的T波倒置有關(guān)）；心肌缺血也可導(dǎo)致T波倒置，但必須記住：III、aVR和V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置伴QRS波主波向下屬于正常。T波倒置深、而對(duì)稱(chēng)強(qiáng)烈地提示心肌缺血。,心肌缺血,不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)為導(dǎo)致的T波,心肌缺血,3）T波雙向改變,某些非透壁性心肌缺血患者，表現(xiàn)為雙向T波。尤其是發(fā)生在胸前導(dǎo)聯(lián)是急性心肌缺血的特征。雙向T波通常進(jìn)展、演變成對(duì)稱(chēng)性的T波。這些變化發(fā)生在不穩(wěn)定性心絞痛、或變異性心絞

5、痛患者，強(qiáng)烈地提示心肌缺血。 不穩(wěn)定性或惡化性心絞痛強(qiáng)烈地提示心肌缺血。,心肌缺血,Biphasic T waves in man aged 26 with unstable angina,心肌缺血,4）ST段下移（ST depression),典型的心肌缺血引起ST段下移。正常ST段通常和T波連接平滑，常導(dǎo)致決定ST段結(jié)束和T波開(kāi)始很困難。典型的心肌缺血產(chǎn)生ST段下移。正常的ST度通常和T波平滑的連接，因此要決定哪里是S

6、T段的終末部分和T波開(kāi)始部分是困難的。ST段最早、最細(xì)微的變化是ST段變平，引起ST段和T波之間更明顯的角度。,心肌缺血,ECG showing normal wave form (A); flattening of ST segment (B), making T wave more obvious; horizontal (planar) ST segment depression (C); and downsloping ST

7、 segment depression (D),心肌缺血,缺血性胸痛患者細(xì)微的ST段改變： 無(wú)胸痛發(fā)作（上圖）和胸痛發(fā)作時(shí)（下圖）,心肌缺血,缺血性胸痛患者顯著的ST段下移,心肌缺血,非缺血性ST段變化：服地高辛患者（上圖）和左心室肥厚患者（下圖）,心肌缺血,不穩(wěn)定性心絞痛患者廣泛的ST段下移,心肌缺血,5）ST段抬高,胸痛患者伴一過(guò)性的 ST段抬高是心肌缺血的特征，通常見(jiàn)于冠脈痙攣性 (變異型或 Prinzmetal‘s) 心絞痛。

8、其中一部分患者將會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的近端冠脈狹窄。當(dāng) ST段發(fā)生和消退后，可能隨后出現(xiàn)深的T波倒置（甚至沒(méi)有心肌損傷酶學(xué)異常的證據(jù)）。,心肌缺血,胸痛患者可逆性的ST段變化：ST段抬高隨胸痛緩解轉(zhuǎn)變?yōu)檎?心肌缺血,心肌梗死后心電圖先后可發(fā)生缺血、損傷和壞死三種類(lèi)型的圖形?！毖透淖儭褐饕切募?fù)極時(shí)間延長(zhǎng)和T波改變?！畵p傷型改變’：主要為ST段抬高；‘壞死型改變’：梗死部位心肌無(wú)電活動(dòng)，不產(chǎn)生心電向量，但正常的心肌照常除極，產(chǎn)

9、生一個(gè)與梗死部位相反的綜合向量。由于心肌梗死主要發(fā)生在室間隔和心內(nèi)膜下心?。氖移鹗?.03-0.04s除極向量背離壞死區(qū)－造成面向梗死區(qū)的病理性Q波或QS波。,心肌梗死,急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI ),急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI ),心電圖是診斷AMI最基本的輔助工具；各部位心肌接受不同的冠狀動(dòng)脈供血，心電圖改變具有明顯的區(qū)域特征，

10、心電圖對(duì)AMI還有定位意義；急性心肌梗死快速、準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要，因?yàn)榉e極的再灌注治療能改善預(yù)后。急性心肌梗死的最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被認(rèn)識(shí)。 但弄清楚常見(jiàn)的“假”梗死心電圖、避免不必要的溶栓治療是最基本的。,心肌梗死,心肌梗死心電圖的演變過(guò)程,心肌梗死,位于梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可以同時(shí)記錄到心肌缺血、損傷和壞死的心電圖波形改變：缺血型T波最多見(jiàn)，但診斷AMI特異性差；損傷型S

11、T改變對(duì)AMI特異性較強(qiáng)，但變異型心絞痛也可出現(xiàn)；典型的壞死波被認(rèn)為是心肌梗死可靠的診斷依據(jù)；若三者同時(shí)存在，則AMI診斷基本成立。,心肌梗死,1）超急期變化,AMI數(shù)分鐘后－首先出現(xiàn)心內(nèi)膜心肌缺血－－產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高、并與高聳T波連接，這些表現(xiàn)持續(xù)僅幾個(gè)小時(shí)。超急期的T波改變?cè)谇靶乇趯?dǎo)聯(lián)最明顯，與以前的心電圖比較容易被發(fā)現(xiàn)。這種T波改變通常在心肌梗死發(fā)作后持續(xù)5到30分鐘，隨后ST段發(fā)生改變。,心肌

12、梗死,超急期的T波,心肌梗死,2）急性期變化（1）,ST段改變：在實(shí)際工作中，ST段抬高時(shí)常為最早被認(rèn)識(shí)到的心電圖改變，常在癥狀發(fā)作幾小時(shí)內(nèi) 出現(xiàn)。起初ST段可能變直伴ST-T波之間的連接點(diǎn)消失。然后T波變寬、ST段抬高，失去正常的凹面。進(jìn)一步抬高，ST段演變?yōu)楣诚蛏系奶Ц摺T段抬高的程度差異很大，可以從10 mm（顯著抬高） 。有時(shí)QRS波、ST段和T波融合形成單向曲線，所謂的“巨大的R波”或“墓碑”樣改變。下壁心肌梗死

13、的ST段抬高可能持續(xù)2周左右消失。前壁心肌梗死的ST段抬高可能持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。如果形成左心室室壁瘤，可能持續(xù)性的T波倒置可以幾個(gè)月，偶爾可永久性的存在。,心肌梗死,前壁心肌梗死存在顯著ST段抬高 （表現(xiàn)為 “墓碑”樣 R波）,心肌梗死,病理性Q波：隨著AMI進(jìn)展，R波振幅降低和病理性，Q波的形成，Q波是唯一肯定的心肌壞死證據(jù)。Q波可在急性心肌梗死癥狀發(fā)作1－2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，但時(shí)常發(fā)生在12小時(shí)左右，偶爾24小時(shí)后才出現(xiàn)。大面積的

14、心肌梗死，Q波可作為永久性心肌壞死的標(biāo)志。較局限的心肌梗死，在愈合過(guò)程中焦痂可以收縮，減少了無(wú)電活動(dòng)的面積，導(dǎo)致Q波消失。,心肌梗死,2）急性期變化（2）,下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)的病理性Q波,心肌梗死,T波改變：急性期直立的T波開(kāi)始倒置，并逐漸加深；壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置可在急性期同時(shí)存在；開(kāi)始于梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周，屬于心肌梗死演變過(guò)程。,心肌梗死,2）急性期變化（3）,陳舊性心肌梗死出現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)性ST

15、段抬高和T波倒置（超聲心動(dòng)圖顯示左心室壁瘤）,心肌梗死,急性期對(duì)應(yīng)性ST段,面向急性損傷部位的電極可以記錄到正相電位，背對(duì)損傷部位的電極則記錄到負(fù)相電位，產(chǎn)生所謂的“鏡像”改變。遠(yuǎn)離梗死區(qū)的廣泛ST段下移時(shí)常提示廣泛的血管病變、預(yù)后較差。遠(yuǎn)離梗死部位的ST段下移被稱(chēng)為對(duì)應(yīng)性改變 （相反的ST段變化），是診斷心肌梗死高度敏感的指征。70％的下壁和30％的前壁梗死患者可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性變化 典型的ST段下移多呈特征性水平行或下斜形。但懷疑

16、ST段抬高的臨床重要性時(shí)，對(duì)應(yīng)性改變特別有幫助。對(duì)應(yīng)性改變強(qiáng)烈地提示急性心肌梗死，特異性、敏感性均>90％，雖然無(wú)對(duì)應(yīng)性改變也不能除外心肌梗死的診斷。,心肌梗死,下側(cè)壁心肌梗死出現(xiàn) I、aVL、V1和 V2導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)性改變,心肌梗死,對(duì)應(yīng)性變化：前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)存在廣泛的ST段下移提示輕微的ST抬高屬于急性梗死,心肌梗死,梗死部位的定位,急性心肌梗死心電圖變化可進(jìn)行梗死部位的定位，提示血管病變的部位。近端的動(dòng)脈阻塞傾向于產(chǎn)生最廣泛的

17、心電圖異常。前壁和下壁是最常見(jiàn)的梗死部位。前間隔梗死是左前降支動(dòng)脈病變高度特異性的標(biāo)志。II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)孤立的下壁梗死通常提示右冠狀動(dòng)脈或回旋支遠(yuǎn)端病變。近端回旋支病變常引起側(cè)壁（I、 aVL、 V5 和 V6導(dǎo)聯(lián)）梗死改變。,心肌梗死,導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系 下壁 II、 III 和 aVF導(dǎo)聯(lián) 前壁 V1 to V4 導(dǎo)聯(lián)側(cè)壁 I、 aVL、 V5 和 V6 非標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)

18、右心室 右胸導(dǎo)聯(lián) V1R to V6R 后壁 V7 to V9導(dǎo)聯(lián),心肌梗死,梗死部位的定位,左室心肌梗死定位診斷,,,右心室梗死,右心室梗死常被忽視，標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)右心室損傷不是特別敏感的指標(biāo)。 40％的右心室梗死與下壁梗死有關(guān)，也可并發(fā)于前壁梗死，很少為孤立性梗死。12導(dǎo)聯(lián)的心電圖中，下壁梗死伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示右心室梗死，發(fā)生孤立的V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高是很少見(jiàn)的。右胸導(dǎo)聯(lián)診斷

19、右心室梗死更為敏感。最常應(yīng)有的導(dǎo)聯(lián)為V4R（電極被放置在鎖骨中線第5肋間）。下壁梗死患者應(yīng)盡早的記錄右胸導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)橛倚氖夜Ｋ赖腟T段抬高時(shí)間短。,心肌梗死,右胸導(dǎo)聯(lián)電極的放置,心肌梗死,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,心肌梗死,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,心肌梗死,孤立性的后壁梗死而不伴下壁改變(V1 - V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移),心肌梗死,V8和V9后胸導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,心肌梗死,急性前間壁心肌梗死,,,急性下壁心肌梗死,,,急性廣泛前

20、壁及側(cè)壁心肌梗死,,急性非穿透性心肌梗死演變過(guò)程,,無(wú)并發(fā)癥的左束支阻滯ST－T改變與主波方向相反 （注意V1－V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）,ST段抬高的相關(guān)疾病,急性心肌梗死和左束支阻滯：V5和V6導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高（不適當(dāng)?shù)母淖儯璙2、V3和V4導(dǎo)聯(lián)ST顯著抬高( > 5 mm)；III和aVF 導(dǎo)聯(lián)也存在顯著的ST段下移,ST段抬高的相關(guān)疾病,68歲男性患者胸痛伴胸前導(dǎo)聯(lián) ST段下移,ST段抬高的相關(guān)疾病,左束

21、支阻滯患者V1導(dǎo)聯(lián)為“不適當(dāng)?shù)囊恢滦浴保ˋ）；左束支阻滯患者V6導(dǎo)聯(lián)存在“不適當(dāng)?shù)囊恢滦浴保˙）；左束支阻滯患者V1導(dǎo)聯(lián)“過(guò)分適當(dāng)?shù)囊恢滦浴保–）,ST段抬高的相關(guān)疾病,同一例患者入院后迅速發(fā)生左束支阻滯 （注意：V3導(dǎo)聯(lián) ST段下移， 這個(gè)是“不適當(dāng)?shù)囊恢滦浴崩樱?ST段抬高的相關(guān)疾病,1）良性的早期復(fù)極化,ST段抬高的相關(guān)疾病,2）左室室壁瘤伴胸前導(dǎo)聯(lián)持續(xù)性的ST段抬高,ST段抬高的相關(guān)疾病,3）急性心包炎存在廣泛ST段抬高和PR