心肌缺血與心肌梗死

1、1 冠狀動脈的結(jié)構(gòu)與功能心臟被比喻為搏出血液的泵器官，而泵本身也需要血液的營養(yǎng)，冠狀動脈就是向心臟自身提供動脈血液的專用血管。冠狀動脈開口于主動脈根部，主動脈瓣附近的主動脈竇。分為左右兩支，沿心室心房表面走行，故而得名。左冠脈又分為前降支和回旋支。右冠脈為一單支。三支動脈的血液營養(yǎng)心肌，后經(jīng)靜脈系統(tǒng)返回心房。,冠狀循環(huán),竇房結(jié)支,右冠狀動脈,右室前支,右房支,右緣支,左房支,左旋動脈,左冠狀動脈前降支,左緣支,左室間隔支,左室前支,（

2、前面觀）,冠狀循環(huán),左旋支,（后面觀）,房室結(jié)支,左室后支,室間隔支,冠狀竇,右冠狀動脈,后室間支,右室后支,右冠狀動脈的分布right coronary artery distribution（LAOV）,冠狀動脈導管（coronary catheter）右室支（right ventricular branch）房室結(jié)支（A-V node artery）后降支（posterior descending artery）后室支

3、（ posterior ventricular artery ）,右冠狀動脈的分布right coronary artery distribution（RAOV）,冠狀動脈導管（coronary catheter）右室支（right ventricular branch）后降支（posterior descending artery）,左冠狀動脈的分布left coronary artery distribution（RA

4、OV）,左冠狀動脈主干（L. main artery）左前降支（L. anterior descending A.）間隔支（septal branches）旋支（circumflex A.）左緣支（obtuse merginal branch）,左冠狀動脈的分布left coronary artery distribution（LAOV）,左冠狀動脈主干（L. main artery）左前降支（L. anterior d

5、escending A.）旋支（circumflex A.）斜角支（diagonal branches）左緣支（obtuse merginal branch）,,心肌的血液由左、右兩條冠狀動脈供應，每一條冠狀動脈通過其毛細血管、淺層心肌靜脈、最后與右心房相通。 其中左冠狀動脈的血液主要經(jīng)冠狀靜脈竇流入右心房。 右冠狀動脈的血液主要由心前靜脈流入右心房。此外尚有許多靜脈旁路。 供應心肌內(nèi)層的血管常從心肌外層垂直穿透

6、心肌在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng)。,,這樣的分支形式使內(nèi)膜下層血管的血流量受心肌內(nèi)壓力與冠脈內(nèi)灌注壓變化影響易發(fā)生缺血、缺氧，左心室內(nèi)膜下心肌首當其沖。冠脈之間有吻合支，但這種側(cè)支通常較小而細。冠狀動脈閉塞后，要增加到足夠量的側(cè)支循環(huán)，需要3—4周時間，因此冠狀動脈較大分支突然閉塞時，由于側(cè)支循環(huán)不足，常可在數(shù)小時內(nèi)危及生命。,安靜狀態(tài)下，左心室單位體積(100g)流經(jīng)的分鐘血液量最多(80ml)，右心室心肌的血液流量為左心室的70-80%，而

7、左右心房肌的血液量約為心室肌的一半。心臟自身活動的維持分鐘需要量約為250ml。每分鐘向全身搏送約5L。激烈運動時，冠脈血流量可增加至安靜狀態(tài)下的5倍。不斷活動狀態(tài)下的心臟消耗冠脈血液約70%的氧，而其他臟器組織的氧耗量約為15-20%。,,心肌耗氧量與以下三因素有關(guān)：心肌收縮力、心率和心室壁張力。收縮力越強，心率越快，室壁張力越大耗氧量越多，反之亦然。冠狀動脈硬化導致冠脈內(nèi)徑狹窄50%以上時，最大冠狀動脈血流量開始減少，達75

8、%及以上時，安靜狀態(tài)血流量也開始降低。,冠狀動脈粥樣硬化斑塊,,,2 促進冠狀動脈硬化發(fā)生的因素促進冠狀動發(fā)生硬化的因素有：高血壓、吸煙、高脂血癥、過度飲酒、糖尿病、脂肪、糖類攝入過多等等。高血壓對主動脈、腦動脈硬化影響大，吸煙和高脂血癥對冠狀動脈硬化有特殊的促化作用,,促進因素,,,,,,高血壓，高脂血癥，糖尿病吸煙過度飲酒脂肪糖類攝入過多運動不足緊張遺傳增齡性別（男性多見）,血管、血液的影響促進血液的凝固促進

9、血栓的形成促進脂質(zhì)的沉積增加血管壁的緊張性血管內(nèi)皮細胞的損傷,動脈硬化,,3 心電圖檢查冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱,其最常見的病因是冠狀動脈的粥樣硬化引起冠狀動脈內(nèi)腔的狹窄,進而引起心肌的供血不足,嚴重者可產(chǎn)生心肌梗死。 心電圖檢查是診斷冠心病最簡便且基本的手段。心肌缺血的診斷取決于ST段和T波的變化。,冠心病臨床分型,心絞痛心肌梗死無癥狀性心肌缺血缺血性心肌病心源性猝死,4基本心電圖改變⑴ 缺血型改變正

10、常情況下，心外膜復極早于心內(nèi)膜復極，因此心室肌復極過程由外膜向內(nèi)膜推進。發(fā)生缺血時，心室肌復極過程改變，心電圖出現(xiàn)T波改變。,缺血區(qū),,,,缺血區(qū),,若心內(nèi)膜發(fā)生缺血，這部分心肌較正常時復極更加延遲，使原來存在的與心外膜復極向量相抗衡的內(nèi)膜復極向量減少甚至消失。致使T波向量增加，出現(xiàn)直立高大的T波。若心外膜發(fā)生缺血（包括透壁性心肌缺血），則引起心肌復極順序的逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜先開始復極，電穴在前、電源在后，膜外電位為正，而心外膜心肌還未

11、開始復極，膜外呈相對的負電位，于是呈現(xiàn)與正常方向相反的T向量。此時面向缺血區(qū)的導聯(lián)記錄出倒置的T波.,心內(nèi)膜面缺血T對稱性高直立,心外膜面缺血T對稱性倒置,T波改變的形態(tài),⑵ 損傷型改變心肌損傷時，出現(xiàn)ST向量。且由正常心肌指向損傷心肌。當心肌缺血較重發(fā)生損傷時,可以出現(xiàn)ST段的變化,包括ST段的水平延長、壓低和抬高。ST段下移和ST段抬高同為心肌損傷電流所致,但由于缺血部位與探查電極方位的關(guān)系不同,便出現(xiàn)不同類型的ST段偏移。當

12、心內(nèi)膜下心肌缺血損傷時,面對其心外膜導聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低;當心外膜心肌或全層心肌出現(xiàn)缺血損傷時,面向左室壁外膜的導聯(lián)便描記出ST段抬高 。,心肌缺血ST段下移形態(tài)改變,,,心電圖特征 ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點下移③，下移的ST段與R波的夾角>90o,①,②,③,,① ②,隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心

13、電圖上出現(xiàn)相應的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。 心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段抬高②。,心內(nèi)膜心肌損傷時，該向量背離正常心肌指向損傷心肌，即背向心外膜指向心內(nèi)膜。使位于心外膜面的導聯(lián)出現(xiàn)ST段下移；心外膜面心肌損傷(包括透壁性心肌損傷)時相反，向量指向心外膜面，位于心外膜的導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。上述兩種情況都可以在對側(cè)導聯(lián)記錄到相反的改

14、變。,典型心肌缺血發(fā)生時心電圖主要改變有：慢性心肌缺血：a 在缺血區(qū)導聯(lián)上，ST段呈水平型、下斜型 或低垂型壓低≥0.05mv b 在缺血區(qū)導聯(lián)上，T波低平、雙向或倒置 c U波倒置急性心肌缺血（心絞痛發(fā)作）： a ST段壓低形態(tài)呈水平型、下斜型或低垂型 ≥0.1mv持續(xù)時間≥1分鐘以

15、上。原有下移 者，在原基礎(chǔ)上再下移≥0.10mv。 b ST變化劇烈 c 缺血性T波改變 可發(fā)生于ST段改變之前或 伴隨出現(xiàn)常表現(xiàn)為直立高聳，是心內(nèi)膜下缺 血的特征表現(xiàn)。心外膜缺血時，T波倒置呈 “冠狀T波”。 d 伴隨其他改

16、變 如心率加快等心律失常表 現(xiàn)。,,需要強調(diào)的是，心電圖上ST-T改變只是非特異性心臟復極異常的共同表現(xiàn)，其他如心室肥大，電解質(zhì)紊亂都可出現(xiàn)，因此在做出心肌缺血的診斷時，應密切結(jié)合臨床。,心肌梗死（壞死型改變） 急性心肌梗死是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌壞死。,心肌嚴重且持久地急性缺血達一小時以上，即發(fā)生。※血栓形成，斑塊破潰—出血或血管痙攣—閉塞?！菘?、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴

17、重心律失常?！伢w力活動、情緒過分激動、或血壓劇升。,誘因：進脂肪餐后，晨6時--12時，用力大便時。,冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂血栓形成，阻塞管腔,局灶心肌梗死,,穿壁性心肌梗死,,非穿壁性心肌梗死,,,當心肌缺血進一步加重，程度更深時，心肌細胞變性、壞死，壞死的心肌細胞不再產(chǎn)生向量，既電活動。但正常心肌仍照常除極，致使產(chǎn)生一個與梗死部位相反的綜合向量。由于心肌梗死主要發(fā)生于室間隔和心內(nèi)膜下心肌，致使0.03-0.04s的初始向量背離

18、壞死區(qū)，所以壞死型改變主要表現(xiàn)為在面向壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)Q波。,右冠狀動脈狹窄right coronary artery stenosis,可引起左心室膈面、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié),右冠狀動脈病變right coronary artery disease（LAOV）,冠狀動脈導管（coronary catheter）右冠狀動脈完全狹窄（complex stenosis in the R.C.A.）后降支

19、（posterior descending artery）,右冠狀動脈病變right coronary artery disease（RAOV）,冠狀動脈導管（coronary catheter）右冠狀動脈完全狹窄（complex stenosis in the R.C.A.）右室支（right ventricular branch）后降支（posterior descending artery）,左冠狀動脈主干狹窄le

20、ft main coronary artery stenosis,可引起左心室廣泛心肌梗死,左主冠狀動脈病變left main coronary artery disease（RAOV）,左冠狀動脈主干狹窄（stenosis in the L. main A.）旋支（circumflex arterg）左前降支（L. anterior descending A.）左緣支（obtuse marginal branch）,

21、左冠狀動脈前降支狹窄left anterior descending coronary artery stenosis,可引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死,左前降支病變left auterior descending coronary artery disease（RAOV）,左前降支狹窄（stenosis in L. anterior descending A.） 旋支（circumflex ar

22、terg）左緣支（obtuse marginal branch）,冠狀動脈左旋支狹窄left circumflex coronary artery stenosis,可引起左心室高側(cè)壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室結(jié),冠狀動脈左旋支病變desease of theleft circumflex coronary artery（RAOV）,冠狀動脈導管（coronarycatheter）左冠狀動脈主干（L. main

23、A.）左前降支（L. axterior descending A.）冠狀動脈左旋支狹窄（stenosis in circumflex A.）0,,心肌梗死的心電圖除了具有特征性改變外,它的圖形演變也對診斷具有重要意義。一般根據(jù)圖形演變過程和時間把心肌梗死分為四期:早期、急性期、近期和陳舊期。,①早期 也稱為超急性期。急性心肌梗死開始的數(shù)分鐘至數(shù)小時,心電圖相應的導聯(lián)出現(xiàn)高聳直立的T波,繼而出現(xiàn)ST段斜上型抬高,與高尖T波相連

24、。此時,可伴有QRS波群振幅增高,間期增寬。②急性期 又稱充分發(fā)展期。此期為發(fā)生心肌梗死后數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)。在此期內(nèi)可同時見到心肌梗死的三大特征性改變。在早期出現(xiàn)的高聳T波此時開始降低,隨后出現(xiàn)異常壞死型Q波或QS波,ST段呈弓背向上抬高,抬高顯著者可形成“單向曲線”。然后,抬高的ST段繼而逐漸下降,高聳直立的T波開始倒置,并逐漸加深。,心肌損傷,心肌梗死,心肌梗死,近期,陳舊,急性,急性,心肌缺血,返回,③近期 又稱亞急性期、恢復期。

25、此期一般持續(xù)3~6個月。心電圖主要表現(xiàn)有:異常壞死型Q波或QS波持續(xù)存在,抬高的ST段基本恢復至等電位線,缺血性T波由倒置較深逐漸變淺。④陳舊期 又稱慢性穩(wěn)定期、愈合期。此期為急性心肌梗死3~6個月之后。心電圖表現(xiàn)有:倒置的T波恢復到正?；蚶^續(xù)倒置、低平不變,ST段多位于等電位線上,趨于恒定不變,殘留壞死型Q波或QS波可持續(xù)若干年。,心肌損傷,心肌梗死,心肌梗死,近期,陳舊,急性,急性,心肌缺血,心肌梗死的演變過程in proces

26、s of myocardial infarction,,,變化曲線,S－T段,急性期(數(shù)開至數(shù)周),近期(數(shù)月),陣舊期(數(shù)年),Q波,T波,早期(數(shù)分至數(shù)小時),ECG波形,返回,心肌梗死 myocardial infarction,在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見，而損傷性ST改變少見，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時方認為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。若上述三種改變同時存在，則診斷心肌梗死的可靠性就較大

27、。,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性圖形改變外，其圖形的演變亦具有一定特異性和規(guī)律性，因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，密切隨訪觀察。 心肌梗死根據(jù)其臨床表現(xiàn)和心電圖改變可分為Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死兩類。,返回,Q波型心肌梗死的圖形演變過程,Qr型,,,,,A. 梗死前 B. 梗死發(fā)生 （min-

28、h）,QS型,C. 梗死發(fā)生 D. 梗死發(fā)生（h-1day） （1week）,返回,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,返回,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall in

29、farction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后3w,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,返回,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,A.

30、 急性心肌梗死發(fā)生后1h,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,V1 V2V3V5,返回,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,V1 V2V3V5,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后10d,V1 V2

31、V3V5,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,返回,非Q波型心肌梗死的圖形演變過程,正常 心肌梗死,V4 V4V4,,,,心電圖改變,ST段壓低ST segment depression出現(xiàn)深而對稱的負向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置）reduction of R

32、 wave voltage ( and T wave inversion ),返回,非Q波性心肌梗塞心電圖,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,V1 V2V4V5V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,V1 V2V4V5V6,Ⅰ

33、 Ⅱ Ⅲ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后1w,V1 V2V4V5V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生前,V1 V2V4V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,非Q波型心肌梗死non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死

34、發(fā)生后1h,V1 V2V4V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后3w,V1 V2V4V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,返回,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導

35、聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷。,返回,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,前間隔梗死：V1－V3出現(xiàn)壞死型Q波,V1 V2V3,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,前側(cè)壁梗死：V5－V6、Ⅰ、Ⅱ出現(xiàn)壞死型Q波,ⅠⅡV5V6,心肌梗死的定位localization of myocardi

36、al infarction,廣泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波,ⅠaVL,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,,廣泛前壁梗死：I、aVL 、V1－V6出現(xiàn)壞死型Q波,V1 V3V5,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波,Ⅱ ⅢaVF

37、,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,ⅡⅢaVF,后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高,V1 V2V3,返回,心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導聯(lián)為定