小講課夏娟

1、自主呼吸胸外科麻醉記廣醫(yī)參觀學(xué)習(xí) 夏娟 22-Jul-16,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室廣州呼吸疾病研究所鐘南山院士胸外科-國(guó)家級(jí)重點(diǎn)?？?,Impossible,really,how,why,craze,觀念轉(zhuǎn)變,自主呼吸時(shí)如何單肺通氣？,發(fā)展簡(jiǎn)史,2004年,2004年,2006年,2010年,2011年,2011年,Pompeo等報(bào)道VA

2、TS楔形切除孤立性肺結(jié)節(jié),Sugimoto等報(bào)道肺大泡切除術(shù),Mineo等報(bào)道肺減容術(shù),Pompeo等報(bào)道縱膈外科手術(shù),陳晉興等報(bào)道胸腔鏡肺葉切除術(shù),廣醫(yī)開展自主呼吸VATS手術(shù),廣醫(yī)開展自主呼吸VATS手術(shù)現(xiàn)狀,快復(fù)康復(fù),術(shù)后4小時(shí)可進(jìn)食，恢復(fù)活動(dòng)能力術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快抗生素使用時(shí)間縮短住院時(shí)間縮短,并發(fā)癥減少,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥減少麻醉并發(fā)癥減少,自主呼吸胸科麻醉復(fù)合方式,靜脈麻醉+表面麻醉/局部麻醉靜脈麻醉+肋間神經(jīng)阻滯靜

3、脈麻醉+椎旁阻滯靜脈麻醉+硬膜外麻醉,±迷走神經(jīng)阻滯,,靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,方式：TCI藥物：Propolol 1-2ug/ml Remifentanil 0.5-1.5ng/ml Dexmedetomidine0.5-1ug/kg/h監(jiān)測(cè)：BIS 50-70目的：1.消除體位不適引起的躁動(dòng) 2.消除置入尿管、動(dòng)靜脈穿刺術(shù)等操作造 成的不良刺激

4、 3.消除不良記憶,局部麻醉/表面麻醉,藥物：2%Lidocain部位：皮膚切口、臟層胸膜噴灑目的：1.皮膚切口鎮(zhèn)痛 2.臟層胸膜鎮(zhèn)痛,硬膜外麻醉/椎旁神經(jīng)阻滯,穿刺點(diǎn)：T6-7或T7-8/選擇1-3個(gè)點(diǎn)（T3、T5、T7)局麻藥：2%Lidocain 2ml 0.375-0.5%Ropivacain 6-8ml 0.375-0.5%Ropivacain(椎旁）目的：1

5、.皮膚切口鎮(zhèn)痛 2.壁層胸膜鎮(zhèn)痛 3.肋間肌松弛,胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯,部位：胸內(nèi)迷走神經(jīng)干局麻藥：2% Lidocain 2-3ml或1% Lidocain+0.375%Ropivacain3-5ml目的：1.消除肺組織牽拉、變性引起的咳嗽 2.消除胸膜刺激導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮從而誘 發(fā)心率失常,,迷走神經(jīng)阻滯,輔助治療措施,鼻管或面罩吸氧放置鼻咽通

6、氣道必要時(shí)置入喉罩必要時(shí)輔助通氣（手控/SIMV）動(dòng)靜脈導(dǎo)管植入術(shù),氣道管理工具,病例選擇,麻醉適應(yīng)癥 無(wú)相關(guān)麻醉禁忌癥 心肺功能良好 年齡18-65歲（相對(duì)） 氣道分泌物少 手術(shù)創(chuàng)傷小、步驟簡(jiǎn)單、時(shí)間短,病例選擇,麻醉禁忌癥 過度肥胖（BMI≥28） 心肺功能差（ASAШ級(jí)以上） 呼吸道感染，氣道分泌物多 手術(shù)方式復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng) 困難氣道,常見術(shù)式,肺大泡切除術(shù)肺腫瘤楔形切除術(shù)胸交感神

7、經(jīng)切除術(shù)胸壁腫瘤切除術(shù)縱膈腫物切除術(shù)肺葉切除術(shù)（簡(jiǎn)單）肺減容手術(shù)…,術(shù)中常見問題,一、肺膨脹（萎陷欠佳）,胸膜腔負(fù)壓，胸壁切口一旦形成，就會(huì)造成人工氣胸會(huì)導(dǎo)致肺萎陷肺萎陷欠佳時(shí)，可常規(guī)開操作孔，人工氣胸會(huì)更好形成保持手術(shù)輕柔，減少咳嗽，有利于肺萎陷適當(dāng)?shù)捻樅粑\(yùn)動(dòng)擠壓肺，有利于肺萎陷,二、如何保持一個(gè)安靜的術(shù)野,原因：咳嗽、縱膈擺動(dòng)、反常呼吸 手術(shù)牽拉、人工氣胸、疼痛刺激預(yù)防及處理：通暢氣道，加深麻醉

8、 胸膜表面噴灑局麻藥 迷走神經(jīng)阻滯完善 操作輕柔，避免牽拉肺門 咳嗽嚴(yán)重時(shí)暫停操作 必要時(shí)給予少量肌松藥,三、低氧血癥、高碳酸血癥,呼吸抑制、單肺通氣處理：鼻咽通氣道、喉罩通氣、氣管插管、縮短手術(shù)時(shí)間允許性高碳酸血癥 目前研究：PaCO2可耐受90-100mmHg(<80),四、呼吸循環(huán)

9、抑制,原因：1）神經(jīng)阻滯平面、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、 手術(shù)操作處理：1）呼吸道通暢 2）擴(kuò)容、減輕縱膈擺動(dòng)、應(yīng)用少量 麻黃堿,五、氣道分泌物多、出血、痙攣,原因： 1、自身原因：肺部感染未能控制、咯血疾病、 哮喘 2、手術(shù)或其他原因：肺損傷、肺水腫、術(shù)中損 傷血管、術(shù)野開發(fā)支氣管處理：1、術(shù)前了解病史，

10、嚴(yán)格控制適應(yīng)癥 2、氣管插管,六、中轉(zhuǎn)插管原因,術(shù)中出血縱膈擺動(dòng)廣泛胸膜粘連膈肌上抬術(shù)式改變腫瘤過大或侵犯重要結(jié)構(gòu),側(cè)臥位插管技術(shù)要點(diǎn),術(shù)后肺不張,原因：肺復(fù)張不徹底預(yù)防：1、關(guān)閉胸腔切口時(shí)充分漲肺（同步 輔助通氣膨脹肺部） 2、術(shù)后鼓勵(lì)咳嗽，負(fù)壓吸引,Case1：肺大泡切除術(shù),Tubeless VATS means: No intubation No urinary c

11、atheter No chest tube,麻醉方式,靜脈麻醉（TCI）+喉罩+胸壁切口局麻+肺表面局麻藥噴灑手術(shù)時(shí)間20min,術(shù)后,術(shù)后每?jī)尚r(shí)床旁彩超術(shù)后六小時(shí)復(fù)查胸片第二天出院,Case 2 氣管下段腫瘤切除+隆突重建術(shù),自主呼吸（硬膜外+靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+喉罩）+高頻通氣,觀念轉(zhuǎn)變，團(tuán)隊(duì)合作,安全地開展自主呼吸胸外科手術(shù)有賴于胸外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的通力合作術(shù)中及時(shí)、良好的溝通尤為重要!,胸腔鏡技術(shù)精益求精 麻醉