神經(jīng)梅毒,小講課

1、神 經(jīng) 梅 毒,小 講 課,學生：張庭華時間: 2017.12.13,,目 錄,,,病 例,基本信息：62歲女性；主訴：“口齒不清、認知功能下降1周”既往史：高血壓 糖尿病病史，余無殊體格檢查：構音障礙，余無殊；MMSE評分24分初步診斷：1）腦梗死：定位診斷：在大腦皮層；定性診斷：缺血性腦血管病2）2型糖尿病3）高血壓3級 很高危組6.治療：雙抗、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)治療,,病 例,入院后輔檢：

2、2017.11.01 ：血常規(guī)：WBC 7.61*10^9/L,ANC：73.7%，Hb：107g/L，PLT：306 *10^9/L糖化血紅蛋白：11，3%血清梅毒試驗 TRUST:+;滴度：1：256梅毒螺旋體特異性抗體 ：36.73COI；2017.11.02腦脊液常規(guī)：顏色：無色，清；中性粒細胞9%，淋巴細胞 91%，紅細胞 未見，白細胞 32 *10^6/L，潘氏試驗：+腦脊液生化：糖 7.62mmol/L，氯

3、 124.2mmol/L，蛋白710mg/L；腦脊液涂片：未找到真菌與細菌腦脊液培養(yǎng)：培養(yǎng)2日無細菌生長,病 例,2017.11.03 頭顱MRI+MRA：1.多發(fā)腔隙性腦梗塞 2.腦萎縮， 腦白質(zhì)病變 3.MRA未見明顯異常腦脊液RPR:+,滴度1：8追溯病史：患者近2月內(nèi)曾出現(xiàn)過行為異常更正診斷：神經(jīng)梅毒治療：頭孢曲松 2g qd+青霉素80萬單位 q8h *8天 囑患者院

4、外繼續(xù)治療,,目 錄,,神 經(jīng) 梅 毒 定 義,神經(jīng)梅毒(Neurosyphilis)是指由蒼白密螺旋體(treponema pallidum，TP)感染所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，過去被認為是梅毒(syphilis)的晚期表現(xiàn)，現(xiàn)在已被證實可發(fā)生于梅毒的各個階段。,定義,流 行 病 學,In China, the total number of newly reported syphilis cases was 444,952

5、 (34 per 100,000 persons) in 2013. in China, where the total reported incidence of neurosyphilis and tertiary syphilis also increased,from 0.02 cases per 100,000 persons in 2000 to 0.26 cases per 100,000 persons in 2013

6、.,定義,Xiangdong Gong, X. Y., Fei Teng, Ning Jiang & Peixuan Men. Syphilis in China from 2000 to 2013: epidemiological trends and characteristics. Chin J Dermatol 5, 6 (2014).,,目 錄,,梅 毒 的 分 期 及 損 害,梅 毒 實 驗 室 診 斷,,梅毒實驗

7、室診斷,病原學檢測方法,血清學檢測方法,其他檢測方法,,暗視野顯微鏡檢查,鍍銀染色檢查,,非梅毒螺旋體抗原血清試驗,梅毒螺旋體抗原血清試驗,,梅毒IgM抗體的檢測,......,TRUST RPR VDRL,TPPA TPHA TP-ELISA,實 驗 室 診 斷,,快速血漿反應素（RPR）/甲苯胺紅不加熱試驗(TRUST）,基本原理：梅毒螺旋體感染人體后，宿主會產(chǎn)生抗類脂抗原的抗體（反應素），在抗原中加入活性炭顆粒，與待檢血清

8、（漿）中的反應素結合，形成肉眼可見的黑色絮狀物，從而檢測梅毒患者血中的抗類脂抗原的抗體。,非梅毒螺旋體抗原血清驗,梅 毒 實 驗 室 診 斷,RPR/TRUST試驗,結果報告：1．定性試驗：（1）陽性：出現(xiàn)1＋～4＋強度的凝集反應。（2）陰性：不產(chǎn)生凝集反應。2．定量試驗：滴度：出現(xiàn)凝集反應的血清最高稀釋倍數(shù)。,非梅毒螺旋體抗原血清驗,梅 毒 實 驗 室 診 斷,梅毒螺旋體抗原血清試驗,基本原理： 梅毒螺旋體抗原血清試驗是以梅

9、毒螺旋體為抗原的特異性的抗原抗體反應，用以檢測梅毒抗體。,,梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗（TPPA）/血球凝集試驗（TPHA）/酶聯(lián)免疫吸附試驗（TP-ELISA）,實驗室檢查的意義,,,TRUST TPPA 意義 RPR TP-ELISA VDRL TPHA _ _ 排除梅毒

10、 一期梅毒的早期 + + 現(xiàn)癥梅毒(梅毒孕婦所生

11、 的嬰兒除外) + - 生物學假陽性 - + 早期梅毒經(jīng)治療后,首先RPR、TRUST、VDRL是檢測梅毒的非特異性抗體即血清中的反應素(抗脂質(zhì)抗體)，三種方法大同小異，適合用于初篩實驗。而TPPA、TPHA還有就是ELISA檢測的是特異性抗體，初篩陽性的再用這幾種方法之一確認

12、。,,目 錄,,神 經(jīng) 梅 毒 臨 床 表 現(xiàn),,,神 經(jīng) 梅 毒 臨 床 表 現(xiàn),,腦脊膜梅毒：常發(fā)生在感染后的第2年，表現(xiàn)為頭痛、意識錯亂、反胃、嘔吐和頸僵硬，若伴發(fā)眼梅毒可出現(xiàn)視覺清晰度下降，顱神經(jīng)病變時出現(xiàn)相應的體征。,腦脊膜血管梅毒：是Tp引起的腦或脊髓的急性局灶性損害，表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙、中樞性面舌癱，病理征陽性等體征，需與腦卒中鑒別。,。,,,神 經(jīng) 梅 毒 臨 床 表 現(xiàn),,麻痹性癡呆

13、是一種進行性癡呆性疾病，早期表現(xiàn)為健忘和人格改變，經(jīng)歷記憶力和判斷力等認知功能下降的過程后，最終發(fā)展為嚴重的癡呆。,神 經(jīng) 梅 毒 臨 床 表 現(xiàn),,脊髓癆：Tp侵犯脊神經(jīng)后根和脊髓后索引起的萎縮性病變，主要表現(xiàn)為如步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、踩棉花樣感覺及雙下肢、背部出現(xiàn)陣發(fā)性撕裂般疼痛等，瞳孔異常在本型中最常見，約半數(shù)患者可出現(xiàn)阿羅氏瞳孔。,神 經(jīng) 梅 毒 臨 床 表 現(xiàn),帕金森綜合征舞蹈癥皮質(zhì)基底節(jié)變性海綿竇綜合征進

14、行性核上性麻痹肌陣攣肌張力障礙………,還有：,神 經(jīng) 梅 毒 臨 床 表 現(xiàn),Diversity in clinical manifestations and imaging features of neurosyphilis: obstacles to the diagnosis and treatment (report of 3 cases) Hui liu,2017.12,1.56歲男性2.主訴：左下肢麻木 乏力伴肌肉

15、震顫3天3.實驗室檢查：血清RPR (-),TPPA（+），HIV（-）,神 經(jīng) 梅 毒 的 臨床表現(xiàn),表現(xiàn)形式多樣，易誤診,,目 錄,,診 斷 標 準,根據(jù)美國疾病控制預防中心的梅毒診斷標準：(1)處于梅毒的任何時期；(2)腦脊液VDRL試驗陽性。疑似神經(jīng)梅毒包括：(1)處于梅毒的任何時期；(2)腦脊液VDRL試驗陰性；(3)腦脊液蛋白定量檢測異?；虬准毎麛?shù)升高，并排除了其他已知的可以造成上述異常的疾病；(4)臨

16、床癥狀或體征與神經(jīng)梅毒相關，并除外了其他引起這些臨床異常的疾病。,在HIV感染者中，腦脊液白細胞計數(shù)通常是升高的(WBC>5／¨1)，提高臨界值(WBC>20／txl)將有助于提高神經(jīng)梅毒診斷的特異性。,,目 錄,,神 經(jīng) 梅 毒 的 治 療,神經(jīng)梅毒推薦治療方案：水劑青霉素G1 800萬～2 400萬u ivgtt；*14d或普魯卡因青霉素G，240萬U qd im，同時口服丙磺舒（0.5

17、q6h）*14d+繼以芐星青霉素G240萬u，每周1次肌內(nèi)注射，共3次。替代方案：頭孢曲松2 g，qd ivgtt；青霉素過者：多西環(huán)素100 mg bid *30 d；或鹽酸四環(huán)素500 mg，q6h*30 d。,,神 經(jīng) 梅 毒,Trend of population level diagnosis rate of neurosyphilis and all tertiary syphilis in Guangdong,

18、Chia, 2009–2014.,Trend of misdiagnosis of tertiary syphilis in Guangdong, China, 2009–2014.,27.1%,Late Neurosyphilis and Tertiary Syphilis in Guangdong Province, China: Results from CrosssectionalStudy ，24 March 2017,經(jīng)

19、正規(guī)治療：,經(jīng)正規(guī)治療：27.1%（2009） 24.9%（2014）,Ⅳ.合并HIV,展 望,1.減少誤診2.正規(guī)治療,最 后,Ⅳ.合并HIV,謝 謝 大 家 ！,附,神經(jīng)梅毒足量規(guī)律治療后需隨訪3年或更長，每6個月進行一次血清學檢查和CSF檢查，其中CSF細胞計數(shù)是判斷療效的敏感指標㈨。譚燕等㈣對41例正規(guī)祛梅治療的神經(jīng)梅毒患者隨訪3年，發(fā)現(xiàn)青霉素治療的患者在1年內(nèi)病情加重的概率高，但重復治療后遠期預后

20、較好，患者CSF中蛋白含量與病情加重和預后有關，蛋白含量越高預后越差。譚燕，王麗娟，張玉虎，等．神經(jīng)梅毒腦脊液蛋白含量與3年遠期預后相關研究[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2013，12(2)：183—,Ⅳ.合并HIV,VDRL試驗具有高度的特異性，但其敏感性低，即使患者有神經(jīng)梅毒，試驗結果也可能是陰性的。）2008年歐洲制定了新的梅毒治療指南梅毒血清學陽性的患者具有以下情況時應行腰椎穿刺證實或排除神經(jīng)梅毒：Ⅰ.可能由神經(jīng)梅毒引起的

21、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀Ⅱ.可能由眼梅毒誘發(fā)的眼部癥狀*;Ⅲ.可能由梅毒性耳炎產(chǎn)生的耳科學癥狀*Ⅳ.合并HIV感染，尤其是當CD4計數(shù)1:32時**。說明：* 對臨床上缺乏其他的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的梅毒患者，只要給予了神經(jīng)梅毒治療方案(如靜脈注射青霉素)，并不是必須進行腰椎穿刺。.對晚期潛伏梅毒、不知具體病程的梅毒以及治療失敗的梅毒，可以做腰椎穿刺但并不是必須的。,神 經(jīng) 梅 毒 的 特 點,1.可發(fā)生于梅毒的各個時期：初期就可以累

22、及到腦脊膜。2. “神經(jīng)浸潤”：臨床癥狀之前，就可以在其腦脊液中檢測到梅毒螺旋體o“，通常情況下，腦脊液中的梅毒螺旋體會被機體清除，人們通常不會意識到曾經(jīng)發(fā)生過“神經(jīng)浸潤”。但是某些特殊情況，如同時合并HIV感染，機體無法徹底清除腦脊液中的梅毒螺旋體時，腦膜炎、聽力減退、葡萄膜炎等癥狀會在梅毒感染后幾周或腦脊液PRP:+,滴度1：8追溯病史：患者近2月內(nèi)曾出現(xiàn)過行為異常幾個月陸續(xù)發(fā)生舊J。腦脊液異常在早期梅毒患者中很常見，甚至在