左心室肥厚高血壓靶器官損傷的重要干預(yù)靶點(diǎn)

1、左心室肥厚高血壓靶器官損傷的重要干預(yù)靶點(diǎn),陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科 王軍奎,高血壓伴左心室肥厚的概念及危害,高血壓引起的左心室肥厚(LVH, Left ventricular hypertrophy) 通常表現(xiàn)為左心室壁厚度的增加，伴或不伴有左心室腔的擴(kuò)大高血壓合并LVH的患者易發(fā)生心臟缺血、心律失?；蜮?，循證醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證明，LVH是各類(lèi)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,1. 孫剛. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2011;31(8):598-599

2、.,2013 ESH/ESC高血壓指南,,2010 中國(guó)高血壓防治指南,,2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219.3. 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.,權(quán)威指南將LVH視作高血壓患者中顯著的靶器官損害,高血壓臨床診治應(yīng)重視LVH,LVH帶來(lái)更高的臨床風(fēng)險(xiǎn),LVH治療及預(yù)后價(jià)值高,LVH易于篩查,逆轉(zhuǎn)LVH

3、獲益明顯,高血壓合并LVH患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,一項(xiàng)納入486名無(wú)臨床心血管疾病的患者的前瞻性研究顯示：與不合并LVH的高血壓患者相比，合并LVH的高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率顯著升高，LVH是高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,4. Roman M J, et al. JACC 1995; 25(1): 83-90.,P<0.01,高血壓合并LVH患者心律失常風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,一項(xiàng)納入12項(xiàng)研究

4、的meta分析顯示：與不合并LVH的高血壓患者相比，合并LVH的高血壓患者發(fā)生室上性和室性心率失常風(fēng)險(xiǎn)增高約3倍,5. Chatterjee S, et al. Am J Cardiol 2014; 114: 1049-1052.,合并LVH風(fēng)險(xiǎn)增加,合并LVH風(fēng)險(xiǎn)不增加,,,,,,,,,,,,,,,,,3.39,2.83,高血壓合并LVH患者左心室收縮功能異常風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,LIFE研究事后分析顯示：與LVH逆轉(zhuǎn)/新發(fā)的高血壓患者相

5、比合并LVH的高血壓患者M(jìn)WS及scMWS 3年異常風(fēng)險(xiǎn)增高約2倍,6. Okin P M, et al. Journal of Hypertension 2014; 32: 2472–2478,注：MWS：室壁內(nèi)縮短分?jǐn)?shù)；scMWS：壓力校正后室壁內(nèi)縮短分?jǐn)?shù),,高血壓合并LVH患者血運(yùn)重建后死亡率顯著增高,LIFE研究事后分析顯示：與LVH逆轉(zhuǎn)的高血壓患者相比，合并LVH的高血壓患者進(jìn)行血運(yùn)重建后死亡率顯著增高,7. Camil

6、la L, et al., Blood Pressure 2010;19:145-151.,P=0.13,P=0.09,P=0.04,,高血壓合并LVH患者CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,8. Ravera M, et al. American Journal of Hypertension 2013; 26(5): 700-707,一項(xiàng)納入18510名高血壓的患者的隊(duì)列研究顯示：與不合并LVH的高血壓患者相比合并LVH的高血壓患者CKD進(jìn)

7、展風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,合并LVH不合并LVH,高血壓合并LVH患者累積心血管疾病事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,一項(xiàng)納入514名老年高血壓的研究顯示：與不合并LVH的高血壓患者相比合并LVH的高血壓患者累積的心血管疾病事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,10. Edison ES, et al. Am J Hypertens 2014 Sep 29. pii: hpu184. [Epub ahead of print],隨訪時(shí)間（年）,心血管事件累積發(fā)生率(%),合并

8、LVH,不合并LVH,P<0.001,LVH顯著增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)觀察隨訪研究顯示：與不合并LVH的高血壓患者相比合并LVH的高血壓患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,12. Bombelli M, et al. J Hypertens 2009; 27: 2458-2464.,全因死亡累積風(fēng)險(xiǎn)比(%),合并LVH,不合并LVH,隨訪時(shí)間（天）,P=0.04,權(quán)威指南明確LVH篩查對(duì)于高血壓的治療和預(yù)后有重要價(jià)值,日常診療評(píng)估的靶器

9、官損傷中，LVH是預(yù)測(cè)心血管死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素之一12導(dǎo)聯(lián)心電圖和超聲心動(dòng)圖對(duì)于LVH具有診斷價(jià)值，建議作為高血壓患者的起始評(píng)估項(xiàng)目,2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219.,,,2013 ESH/ESC高血壓管理指南,LVH易于篩查,心電圖及心超作為篩查L(zhǎng)VH的工具，方便易用，預(yù)測(cè)價(jià)值高，成本效益高,注：分?jǐn)?shù)從低（ ★）至高（★★★★）,2. Mancia G,

10、et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219.,使用心電圖診斷LVH,3. 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616,Cornell指數(shù)：(RaVL+SV3) ×QRS波群時(shí)間>2440mm*ms,,,,,QRS波群時(shí)間,Sokolow-Lyon指數(shù)：RV5+SV1>38mm,使用超聲心動(dòng)圖診斷LVH,左心室質(zhì)量LVM(g) =

11、0.8×{1.04[(LVIDd+PWTd+SWTd)3-(LVIDd)3]}+0.6左心室質(zhì)量指數(shù)LVMI(g/m2) = LVM/BSA,向心性重構(gòu),相對(duì)室壁厚度,正常結(jié)構(gòu),離心性肥厚,向心性肥厚,>0.42,≤0.42,LVMI,≤95,≤115,>95,>115,男性,女性,LVM公式適用于無(wú)重要的左心室畸形病變患者的評(píng)估,注：LVIDd：左心室舒張末期容積；PWTd：舒張末期后壁厚度；SWTd：舒

12、張末期室間隔厚度；BSA：體表面積相對(duì)室壁厚度計(jì)算公式：RWT = (2×PWTd)/LVIDd,13. Lang R M, et al. Eur J Echocardiography 2006; 7: 79-108.,干預(yù)LVH獲益人群大中國(guó)高血壓患者LVH的發(fā)生率高,一項(xiàng)納入4270名中國(guó)高血壓患者的社區(qū)性橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示： 42.8%的中國(guó)高血壓患者伴有LVH,14. Wang SX, et al. Chines

13、e Medical Journal 2012;125(1):21-26.,干預(yù)LVH獲益人群大1級(jí)高血壓患者LVH發(fā)生率不容小視,一項(xiàng)納入1641名未接受治療的中國(guó)高血壓患者的社區(qū)性橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示：未經(jīng)治療的1級(jí)高血壓患者LVH發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增高,15. Li H, et al. BMC Cardiovascular Disorders 2014; 14:136-42.,基線血壓水平：139.5/92.0mmHg,16. O

14、kin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488,逆轉(zhuǎn)LVH可顯著降低心肌梗死、心源性死亡風(fēng)險(xiǎn),LIFE研究事后分析顯示：隨訪4年，合并LVH的高血壓患者心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)是LVH逆轉(zhuǎn)患者的2.65倍，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)是LVH逆轉(zhuǎn)患者的3.07倍,逆轉(zhuǎn)LVH可顯著降低患者卒中風(fēng)險(xiǎn),LIFE研究事后分析顯示：隨訪4年，合并LVH的高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)是LVH逆轉(zhuǎn)患者的3.61倍,16. Oki

15、n P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488,逆轉(zhuǎn)LVH可顯著降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn),LIFE研究事后分析顯示：隨訪4年合并LVH的高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)是LVH逆轉(zhuǎn)患者的3.10倍,16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488,逆轉(zhuǎn)LVH可顯著降低患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn),LIFE研究事后分析顯示：隨訪4年合并LVH的高血壓患者

16、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)是LVH逆轉(zhuǎn)患者的1.73倍,16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488,Meta分析提示逆轉(zhuǎn)LVH有效降低心血管事件,納入5項(xiàng)研究，共2449名患者的薈萃分析結(jié)果顯：與持續(xù)LVH/LVH進(jìn)展的高血壓患者相比，LVH 逆轉(zhuǎn)/持續(xù)正常的高血壓患者總的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低46%,17. Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens 2

17、010;23(8):876-81..,總體心血管事件,持續(xù)LVH/LVH進(jìn)展更佳,LVH 逆轉(zhuǎn)/持續(xù)正常更佳,,,,,,,,干預(yù)LVH，從發(fā)生機(jī)制入手,18. Zhang R, et al. Current Hypertension Reports 2003; 5:301–308,血管緊張素II在LVH的發(fā)生中的作用,局部,循環(huán),,,,,,,,血管收縮,高血壓,肌細(xì)胞肥大,,,,纖維化心肌重塑,血管緊張素II,左心室肥厚,,,19.

18、Gosse P. J Int Med Res. 2005;33 Suppl 1:3A-11A.,ARB類(lèi)藥物有效阻斷RAAS系統(tǒng)的AT1作用,血管緊張素原,血管緊張素I,血管緊張素II,腎素,ACE,,AT2受體,,AT1受體,非ACE途徑(如靡酶),,,非腎素途徑(如PA),3. 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.,ARB類(lèi)藥物有效逆轉(zhuǎn)LVH,一項(xiàng)評(píng)估不同類(lèi)型的降壓藥物對(duì)左心室肥

19、大影響的Meta分析結(jié)果顯示：抗高血壓的五類(lèi)藥物中，ARB降低LVMI的幅度最高，平均為13%,20. Klingbeil AU, et al. Am J Med. 2003;115(1):41-6.,P<0.05,指南一致推薦ARB用于高血壓伴L(zhǎng)VH患者的治療,2010 中國(guó)高血壓防治指南,2013 ESH/ESC高血壓指南,,,2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-

20、2219.3. 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.,氯沙坦100mg強(qiáng)效降壓,一項(xiàng)為期10-14周的多中心、前瞻性、開(kāi)放觀察試驗(yàn)結(jié)果顯示：氯沙坦100mg起始治療顯著降低合并冠心病/糖尿病的高?；颊哐獕?21. Bonner G, et al. Curr Med Res Opin 2009; 25(4): 981-990.,基線血壓：158/93mmHg,氯沙坦有效降低不同程度高血

21、壓患者的血壓,一項(xiàng)納入29850名高血壓患者的前瞻性、觀察性研究結(jié)果顯示：氯沙坦有效降低不同基線水平高血壓患者的血壓,,基線SBP,22. Naritomi H,et al. Hypertens Res; 2008; 31(2): 295-304.,n=2259 n=3653 n=4514 n=2866 n=1439 n=544

22、 n=354,氯沙坦平穩(wěn)降壓,LIFE亞組研究結(jié)果顯示：氯沙坦24小時(shí)平穩(wěn)降低患者血壓,24. Bang LE, et al. Blood Pressure 2007;16:392-397.,氯沙坦持久降壓,一項(xiàng)納入29850名高血壓患者的前瞻性、觀察性研究結(jié)果顯示：氯沙坦有效控制患者血壓長(zhǎng)達(dá)5年,23. Naritomi H, et al. Hypertens Res; 2008; 31(2): 295-304.,L

23、IFE研究證實(shí)氯沙坦在高血壓合并LVH的患者的確切獲益,LIFE研究是一個(gè)多中心雙盲隨機(jī)試驗(yàn)，旨在比較對(duì)于高血壓及左心室肥厚(LVH)的高?；颊?，氯沙坦和阿替洛爾對(duì)心血管發(fā)病率和死亡率的影響,25. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,氯沙坦100mg顯著逆轉(zhuǎn)LVH,LIFE研究結(jié)果顯示：與阿替洛爾相比氯沙坦顯著降低Sokolow-Lyon指數(shù)與Cornell指數(shù)降幅,* Sok

24、olow-Lyon指數(shù)=[SV1+RV5 或 V6]mm?Cornell指數(shù)=[QRS?(RaVL+SV3)]mm ?ms,P<0.0001,P<0.0001,25. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,氯沙坦有效預(yù)防高血壓合并LVH患者新發(fā)房顫,LIFE研究結(jié)果顯示：與阿替洛爾相比氯沙坦顯著降低高血壓合并LVH患者新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)33%,26. Wachtell K,

25、 et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45;712-719.,發(fā)生首次事件的患者百分比 (%),時(shí)間（月）,LIFE研究結(jié)果顯示：與阿替洛爾相比氯沙坦顯著降低高血壓合并LVH患者心血管事件的發(fā)生率13%,氯沙坦顯著降低高血壓合并LVH患者心血管事件的發(fā)生率,25. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,LIFE研究結(jié)果顯示：與阿替洛爾相比氯沙坦顯著降低高

26、血壓合并LVH患者卒中發(fā)生率25%,氯沙坦顯著降低高血壓合并LVH患者卒中的發(fā)生率,25. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,總結(jié),高血壓合并LVH發(fā)生率高，LVH顯著增加高血壓患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)LVH易于篩查，在高血壓患者中積極篩查并干預(yù)LVH獲益巨大氯沙坦100mg有效降壓，逆轉(zhuǎn)LVH，是唯一擁有減少高血壓伴L(zhǎng)VH病人心血管事件證據(jù)(LIFE)的ARB，顯著降低高血壓合