臍尿管癌病例討論一例

1、臍尿管癌病例討論一例病史門(mén)診檢查入院后病史患者馬某，男，36歲因“臍尿管腺癌術(shù)后化療后4年余，排便困難1月余”于2016年8月17日入院2012年7月：肉眼血尿盆腔MRI：膀胱上方囊實(shí)性占位，與膀胱分界欠清201289省三院：腹腔鏡臍尿管囊腫切除術(shù)術(shù)后病理：（盆腔）腺癌，部分區(qū)域?yàn)檎骋合侔?，結(jié)合部位符合臍尿管腺癌北京腫瘤醫(yī)院會(huì)診病理：臍尿管腫瘤低分化腺癌2012917膀胱擴(kuò)大切除術(shù)，大網(wǎng)膜切除術(shù)，腹膜部分切除術(shù)術(shù)后病理：膀胱壁內(nèi)可見(jiàn)異物

2、肉芽腫伴變性壞死，大網(wǎng)膜（）2012103至2013329：GC方案化療，4周期2013413復(fù)查CT：臍尿管癌切除術(shù)后改變，全腹部CT平掃未見(jiàn)異常病史2016年7月：排便困難，腹脹，腹痛電子腸鏡：乙狀結(jié)腸處狹窄盆腔增強(qiáng)CT：1、可疑直腸前壁及后壁局部增厚，未見(jiàn)明確異常強(qiáng)化，2、盆腔內(nèi)稍大淋巴結(jié)。結(jié)腸CT平掃重建：乙狀結(jié)腸改變，考慮惡性腫瘤；腹膜網(wǎng)膜囊改變，考慮轉(zhuǎn)移可能；肝脾周?chē)梢?jiàn)高密度鋇灌腸造影：1、結(jié)腸冗長(zhǎng)，2、乙狀結(jié)腸段改變門(mén)診

3、檢查2016年8月17日，入我院消化內(nèi)科全腹部MRIDWI：肝右葉邊緣結(jié)節(jié)，考慮腹膜轉(zhuǎn)移可能性大；脾門(mén)區(qū)結(jié)節(jié)，考慮副脾；腹腔積液，腹膜多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；右側(cè)心膈角腫大淋巴結(jié)。AFP:6.11ngml，CA199:3.43Uml，CA724＞300Uml入院后中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像科會(huì)診：乙狀結(jié)腸壁環(huán)形強(qiáng)化，壁增厚，局部腸腔狹窄，降結(jié)腸局部腸壁也呈環(huán)形增厚，肝周腹膜增厚，伴少量腹水?？紤]：性質(zhì)待查，有以下可能：1、雙原發(fā)瘤，伴腹膜轉(zhuǎn)

4、移；2、均為炎性類(lèi)病變，結(jié)核？；3、不除外轉(zhuǎn)移的可能，建議活檢。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科會(huì)診：目前大便次數(shù)增多，MRI、CT示乙狀結(jié)腸增厚，局部腸壁有破壞。建議腸鏡活檢明確診斷，炎癥？M？第二個(gè)原發(fā)腫瘤？再?zèng)Q定下一步診治。討論(一)——臍尿管癌UrachalCarcinoma發(fā)病基礎(chǔ)——胚胎學(xué)、解剖學(xué)和組織學(xué)臍尿管是位于膀胱頂部和臍之間的胚胎期結(jié)構(gòu)。在胚胎第5周時(shí)，泄殖腔開(kāi)始分隔開(kāi)，最終在其背側(cè)形成直腸，在腹側(cè)形成尿生殖竇和膀胱。膀胱

5、膨脹成一個(gè)上皮性囊，其頂部逐漸變細(xì)，在臍水平與尿囊連接在一起。臍尿管起源于泄殖腔，膀胱的上部分在臍水平與尿囊連接在一起，當(dāng)膀胱的下部分降至恥骨后時(shí)，其上部分變得狹窄，形成臍尿管。在成人，臍尿管在Retzius間隙內(nèi)經(jīng)腹橫筋膜和腹膜之間穿過(guò)，由膀胱前頂部向臍部伸展。臍尿管長(zhǎng)約55.5cm，其向頭側(cè)有3cm的一段被埋入膀胱頂部。臍尿管分為粘膜內(nèi)段、肌層內(nèi)段和膀胱上段。發(fā)病基礎(chǔ)臍尿管癌的發(fā)病機(jī)理尚不清楚。有研究者認(rèn)為，臍尿管內(nèi)被覆的移行上皮經(jīng)

6、化生而形成腺癌。Culp根據(jù)臍尿管癌常分泌粘液的特點(diǎn)推測(cè)，由于膀胱和直腸在泄殖腔內(nèi)具有共同的胚基，臍尿管內(nèi)處于休眠狀態(tài)的腸細(xì)胞可以重新恢復(fù)到未分化狀態(tài)，形成可分泌粘液的腺樣上皮。組織病理學(xué)絕大多數(shù)臍尿管癌為粘液性腺癌或非粘液性腺癌。較少見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型還有肉瘤、移行細(xì)胞癌以及鱗狀細(xì)胞癌。非粘液性腺癌包括小細(xì)胞癌和其它非膀胱上皮源性的未分化癌，粘液性腺癌進(jìn)一步分為結(jié)腸細(xì)胞型（最常見(jiàn)）、膠質(zhì)型和印戒細(xì)胞型等。鱗狀細(xì)胞癌有時(shí)會(huì)與臍尿管結(jié)石和囊腫

7、并存。臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生位置有關(guān)。臍尿管近段腺癌較早破潰，自臍流出黏液性或血性液體，潰爛出血有臭味，也可呈外生性乳頭樣生長(zhǎng)。臍尿管中段或侵犯腹壁的臍尿管腫瘤可在下腹部觸及腫塊，位于臍尿管遠(yuǎn)段的腫瘤壓迫膀胱，導(dǎo)致膀胱后有血尿，感染后出現(xiàn)膀胱刺激癥狀。腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可侵犯膀胱、臍周組織等。臍尿管腫瘤以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，首先向盆腔轉(zhuǎn)移，其次為肝、肺、骨等臟器的血行轉(zhuǎn)移。流行病學(xué)臍尿管癌是一種罕見(jiàn)的腫瘤。就診時(shí)，68%的病人年齡在41

8、70歲之間，其中65%為男性。5年生存率：6%15%，行擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)者平均緩解時(shí)間為31個(gè)月。預(yù)后差的主要原因?yàn)?0%以上的患者在明確診斷時(shí)已是臨床Ⅲ期以上。影響預(yù)后的主要因素是臨床分期。檢查臍尿管癌缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，診斷較困難，目前主要依靠膀胱鏡檢查、B超及CT等手段來(lái)診斷。88%的病人中，膀胱鏡下可發(fā)現(xiàn)腫瘤，通常表現(xiàn)為局部隆起物、扁平樣上皮瘤、乳頭狀或息肉樣腫物，有時(shí)也可見(jiàn)到臍尿管孔處溢出條紋狀或血性液體。臍尿管癌最常見(jiàn)

9、的影像學(xué)表現(xiàn)是膀胱頂部可見(jiàn)充盈缺損及點(diǎn)狀鈣化。當(dāng)在X線平片上發(fā)現(xiàn)膀胱上區(qū)有點(diǎn)狀鈣化時(shí)，結(jié)合存在膀胱病變，即應(yīng)考慮為臍尿管癌。CT對(duì)確定臍尿管癌的大小、膀胱外侵犯程度和臨床分期、以及了解腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)是有幫助的。在CT上，腫瘤由兩部分組成：膀胱內(nèi)部分和膀胱上部分。膀胱上部分呈囊性表現(xiàn)，在Retzius間隙可見(jiàn)一囊泡包裹腫瘤；侵及膀胱頂部的膀胱內(nèi)部分呈水蛭樣，無(wú)囊泡包裹。由于MRI有多平面成像功能，且對(duì)腫瘤區(qū)域軟組織顯像清晰，故而在臍尿管癌的

10、早期診斷和腫瘤分期方面優(yōu)于CT。B超檢查的準(zhǔn)確性不如CT和MRI，但膀胱內(nèi)超聲卻可對(duì)臍尿管癌的病變特點(diǎn)和浸潤(rùn)范圍作出準(zhǔn)確的判斷。診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：只要腫瘤定位于膀胱頂部或前壁，膀胱粘膜無(wú)腺性膀胱炎及腸上皮化生，可見(jiàn)臍尿管殘留結(jié)構(gòu)，臍尿管癌診斷即可成立。分期：Ⅰ期腫瘤浸潤(rùn)臍尿管粘膜Ⅱ期腫瘤局限于臍尿管內(nèi)Ⅲ期腫瘤局部擴(kuò)散Ⅳ期腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鑒別診斷原發(fā)性膀胱癌下腹部纖維瘤、纖維肉瘤治療臍尿管癌的治療方法包括手術(shù)、放療和化療。其中以手術(shù)治療為主。

11、（一）手術(shù)：臍尿管癌容易局部復(fù)發(fā)，手術(shù)治療的重點(diǎn)是控制局部病變。文獻(xiàn)顯示行根治性膀胱全切除術(shù)并不能提高生存率。近來(lái)多傾向于采用擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)，手術(shù)范圍包括膀胱頂部、腹橫筋膜、臍尿管和部分腹膜連同腫瘤整塊切除。治療（二）放療：目前，輔助放療的作用仍不明確。Henly等給12例病人行骨盆輔助放療，生存率未見(jiàn)明顯提高。Sheldon等對(duì)文獻(xiàn)中行放療的8例病人進(jìn)行了復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)所有病人均死于癌癥。他們認(rèn)為放療可能對(duì)晚期病人有一定的療效，例如

12、，1例未分化型ⅣB期病人在放療后存活8年，還有1例因臍尿管腺癌復(fù)發(fā)行放療后無(wú)瘤生存6年之久。有13的病人在行膀胱部分切除術(shù)輔助放療后3年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，繼續(xù)放療后可再生存2.5年。盡管如此，他們?nèi)哉J(rèn)為絕大多數(shù)臍尿管癌病人對(duì)放療欠敏感。治療（三）化療：化療對(duì)轉(zhuǎn)移性臍尿管癌有一定的作用。馬建輝等對(duì)6例術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病人行化療，2例部分緩解，有效率33%，認(rèn)為以5氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑和阿霉素為主的聯(lián)合化療對(duì)臍尿管腺癌有一定療效。但是，Hen

13、ly等所報(bào)道的病例中，7例接受以5氟尿嘧啶為主的化療方案后并未見(jiàn)明顯作用。迄今為止，化療的確切價(jià)值尚不能肯定，有待于進(jìn)一步積累資料?！案骨环e液”：腹膜轉(zhuǎn)移？結(jié)核性腹膜炎？1、患者于胸科醫(yī)院進(jìn)行結(jié)核篩查：PPD試驗(yàn)：1920mm，有水泡及壞死，強(qiáng)陽(yáng)性2、我院外科會(huì)診：考慮既往手術(shù)史，腹腔粘連可能性大，腹腔鏡相對(duì)困難，如果腹水有取檢可能，建議腹水送細(xì)胞學(xué)。討論（二）結(jié)核病診斷培養(yǎng)：結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但敏感性低且耗時(shí)較長(zhǎng)，需28周；抗酸染色法

14、（涂片）：敏感性為3040%；血清結(jié)核抗體定性檢測(cè)：敏感性在0100%，特異性約為47100%；分子診斷方法（如PCR）：重復(fù)性較差，需要肺或者是氣管的灌洗液，操作相對(duì)繁瑣；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：受卡介苗干擾，特異性差，在肺結(jié)核病人中存在1025%的假陰性；會(huì)因非結(jié)桿菌的感染而造成假陽(yáng)性結(jié)果；結(jié)核病診斷：PPD試驗(yàn)原理：結(jié)核菌素皮膚反應(yīng)是遲發(fā)型細(xì)胞超敏反應(yīng)。它是抗原（結(jié)核菌或卡介苗）進(jìn)入機(jī)體使機(jī)體的免疫T淋巴細(xì)胞致敏，并大量分化增殖。

15、當(dāng)已致敏的機(jī)體再次遭受到抗原入侵時(shí)，致敏淋巴細(xì)胞就會(huì)與之結(jié)合，引起變態(tài)反應(yīng)性炎癥。表現(xiàn)在結(jié)核菌素注射部位形成硬結(jié)甚至發(fā)生水泡、壞死。結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性表明機(jī)體曾經(jīng)受到結(jié)核菌感染或接種過(guò)卡介苗，也表示機(jī)體對(duì)結(jié)核菌有一定免疫力。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核病診斷：PPD試驗(yàn)PPD陽(yáng)性臨床意義：接種卡介苗后結(jié)核病人無(wú)明顯臨床癥狀呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示曾感染過(guò)結(jié)核桿菌嬰幼兒尤其是未接種過(guò)卡介苗者，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病由

16、陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來(lái)小于10mm增至大于10mm，且增幅超過(guò)6mm時(shí)，表示新近有感染接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別結(jié)核病診斷：γ干擾素釋放試驗(yàn)分析技術(shù)(IGRAs)IGRAs的原理和主要方法：受到MTB（結(jié)核分枝桿菌）抗原刺激致敏的T細(xì)胞再次遇到同類(lèi)抗原時(shí)可產(chǎn)生γ干擾素。IGRAs通過(guò)檢測(cè)全血或分離自全血的單核細(xì)胞在MTB特異性抗原刺激下產(chǎn)生的γ干擾素，判斷受試者是否感染MTB。大型臨床研究顯示，在高質(zhì)量實(shí)驗(yàn)室

17、中不確定結(jié)果的發(fā)生率僅為2%~4%，因此獲得有意義結(jié)果的幾率均超過(guò)96%。結(jié)核病診斷目前國(guó)際上較成熟的IGRAs有2種：(1)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)全血中致敏T細(xì)胞再次受到MTB特異性抗原刺激后釋放的γ干擾素水平，稱(chēng)之為全血檢測(cè)或結(jié)核感染T細(xì)胞免疫檢測(cè)；(2)采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)(ELISPOT)測(cè)定在MTB特異性抗原刺激下，外周血單個(gè)核細(xì)胞中能夠釋放γ干擾素的效應(yīng)T細(xì)胞數(shù)量，稱(chēng)之為細(xì)胞檢測(cè)或結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)。上述2種

18、檢測(cè)方法的原理類(lèi)似，檢測(cè)技術(shù)和操作程序略有不同，均采用MTB的RD1區(qū)基因編碼抗原多肽作為特異性抗原，主要有相對(duì)分子質(zhì)量為6000的早期分泌抗原靶（FSAT6）和相對(duì)分子質(zhì)量為10000的培養(yǎng)濾液蛋白（CFP10）抗原或抗原多肽。IGRAs的適應(yīng)證主要包括LTBI（結(jié)核桿菌潛伏感染）的診斷和活動(dòng)性結(jié)核病的輔助診斷。PPD抗原成分復(fù)雜，易受卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌的影響，特異度較低，且對(duì)HIV感染及重癥疾病患者等免疫功能受損人群的敏感度

19、不足。而FSAT6和CFPIO主要存在于結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，而在卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分支桿菌中缺失，因此IGRAs的特異度較好。因?yàn)榫哂懈呙舾行院透咛禺愋?，并且不受卡介苗和大多?shù)非致病分枝桿菌的影響，IGRA在結(jié)核診斷中的意義正在被越來(lái)越多的臨床實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，尤其對(duì)于像中國(guó)這樣普遍接種卡介苗的結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家，更具有重要意義。結(jié)核病診斷目前該患者的處理：胸科醫(yī)院抗結(jié)核治療68周必要時(shí)進(jìn)行腹腔鏡腹膜活檢?！骨荤R討論（三）腹腔鏡適應(yīng)證一、腹

20、腔鏡診斷了解盆腹腔腫塊的部位、來(lái)源、性質(zhì)、大小，必要時(shí)活檢。尋找不育原因，確定矯治方法，判斷生殖預(yù)后和結(jié)果。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、分期及治療效果的隨訪。明確急、慢性腹痛原因。了解生殖道畸形部位、卵巢形態(tài)、必要時(shí)活檢。惡性生殖道腫瘤術(shù)后或化療后療效及其預(yù)后評(píng)價(jià)。腹腔鏡適應(yīng)證二、腹腔鏡手術(shù)盆腔腫塊：卵巢囊腫開(kāi)窗、引流、卵巢腫瘤剝出術(shù)、附件切除術(shù)、輸卵管系膜囊腫切除術(shù)等。子宮肌瘤：子宮肌瘤、腺肌瘤剝除，子宮腺肌癥切除、子宮切除等。異位妊娠早期

21、診斷同時(shí)行保守性或根治性手術(shù)。不孕癥在診斷病因的同時(shí)行盆腔粘連分解及輸卵管整形術(shù)。子宮內(nèi)膜異位癥病灶的電凝或切除。進(jìn)行盆腔感染性疾病病源體的檢查，并同時(shí)行盆腔粘連分解、膿腫切開(kāi)引流、輸卵管卵巢囊腫切除術(shù)。計(jì)劃生育方面：節(jié)育環(huán)外游取出、子宮穿孔創(chuàng)面修補(bǔ)、絕育術(shù)、輸卵管吻合術(shù)。生殖助孕方面：成熟卵子吸取、配子體輸卵管內(nèi)移植術(shù)，多囊卵巢穿刺、打孔術(shù)。生殖道惡性腫瘤手術(shù)：早期子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌手術(shù)，包括廣泛全子宮切除術(shù)、盆腔及腹主動(dòng)脈旁

22、淋巴結(jié)切除術(shù)、大網(wǎng)膜及闌尾切除術(shù)。腹腔鏡禁忌證嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全。盆、腹腔巨大腫塊：腫塊上界超過(guò)臍孔水平或妊娠子宮大于16孕周，子宮肌瘤體積超過(guò)孕4月時(shí)，盆、腹腔可供手術(shù)操作空間受限，腫塊妨礙視野，建立氣腹或穿刺均可能引起腫塊破裂。腹部疝或橫膈疝：人工氣腹的壓力可將腹腔內(nèi)容物壓人疝孔，引起腹部疝的嵌頓。腹腔內(nèi)容物經(jīng)膈疝進(jìn)入胸腔，可影響心肺功能。彌漫性腹膜炎伴腸梗阻：由于腸段明顯擴(kuò)張，氣腹針或套管針穿刺時(shí)易造成腸穿孔的危險(xiǎn)。嚴(yán)重