頸科學(xué)ppt課件

1、包醫(yī)一附院李富頸科學(xué)頸部的分區(qū)頸部肌肉頸筋膜及筋膜間隙頸部血管頸部神經(jīng)頸部淋巴結(jié)甲狀腺及甲狀旁腺頸部的解剖學(xué)22019673概述頸部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：①以脊柱頸部為支柱，前方正中有呼吸道和消化道的頸段。②兩側(cè)有縱向走行的大血管和神經(jīng)。③頸根部有胸膜頂、肺尖以及斜行的血管、神經(jīng)。④形成筋膜鞘和筋膜間隙。⑤頸部淋巴結(jié)豐富。頸部的界限及分區(qū)上界：下頜骨下緣、下頜角、乳突尖、枕骨上項線、枕外突隆連線。下界：胸骨上切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨和肩峰至第七頸椎棘突

2、的連線。42019675一、境界與分區(qū)2019676頸后部頸前外側(cè)部2019677胸鎖乳突肌區(qū)頸前區(qū)頸外側(cè)區(qū)頸部的三角頸前三角：下頜下三角頦下三角頸動脈三角肌三角頸后三角鎖骨上三角（肩鎖三角、鎖骨上窩）枕三角（肩胛斜方三角、外側(cè)頸三角）82019679下頜下三角頦下三角頸動脈三角肌三角枕三角鎖骨上三角20196710一、舌骨上區(qū)（一）頦下三角周界有1～3個頦下淋巴結(jié)頸部的分區(qū)頦下三角：下頜骨頦部正中聯(lián)合，舌骨，二腹肌前腹主要結(jié)構(gòu)：頦下淋

3、巴結(jié)和少量脂肪組織1120196712周界：位于下頜骨下緣與二腹肌前、后腹之間。內(nèi)容：主要為下頜下腺及其周圍的血管神經(jīng)。（二）下頜下三角頸部的分區(qū)下頜下三角：下頜骨下緣，二腹肌前腹后，二腹肌后腹主要結(jié)構(gòu)：頜下腺，頜下淋巴結(jié)，蜂窩組織，并有頜動脈、面前靜脈經(jīng)過1320196714二、舌骨下區(qū)（一）頸動脈三角1.周界:胸鎖乳突肌前緣上份二腹肌后腹肩胛舌骨肌上腹20196715內(nèi)容頸總動脈(1)動脈　頸外動脈及其分支頸內(nèi)動脈(2)靜脈：頸內(nèi)靜

4、脈及其屬支舌下神經(jīng)(3)神經(jīng)　迷走神經(jīng)副神經(jīng)2019671620196717（二）肌三角周界：頸前正中線肩胛舌骨肌上腹胸鎖乳突肌前緣20196718內(nèi)容：舌骨下肌群4對功能:下降舌骨和喉胸骨舌骨肌肩胛舌骨肌胸骨甲狀肌甲狀舌骨肌2019671920196720①甲狀腺②甲狀旁腺③氣管頸部④食管頸部內(nèi)容：20196721鎖骨上三角：胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹與鎖骨之間，內(nèi)容臂叢。枕三角：胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹與斜方肌前緣之間，內(nèi)

5、容頸叢皮支20196722頸部解剖標(biāo)志及體表投緣1.重要解剖標(biāo)志：胸鎖乳突肌、舌骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、頸段氣管、胸骨上切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、斜方肌。2.體表投影：（1）頸總動脈及頸外動脈：胸鎖關(guān)節(jié)起，沿胸鎖乳突肌前緣向上至乳突與下頜角之間中點(diǎn)的連線。20196723（2）頸內(nèi)動脈：至甲狀軟骨平面，沿胸鎖乳突肌前緣至下頜髁突后緣連線（3）頸內(nèi)靜脈：自耳垂沿胸鎖乳突肌前緣至鎖骨內(nèi)端的連線（4）副神經(jīng)：自胸鎖乳突肌前緣上中13交點(diǎn)，至斜方肌前緣中

6、下13交點(diǎn)連線（5）臂叢：自胸鎖乳突肌前緣上中13交點(diǎn)，至斜方肌前緣中下13交點(diǎn)連線(6)頸叢：胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)（7）肺尖及胸膜頂：鎖骨內(nèi)側(cè)13的上方20196724201967252019672620196727頸部肌肉1.胸鎖乳突?。阂粋?cè)收縮使頭向同側(cè)傾斜，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，兩側(cè)收縮頭后仰。201967282.舌骨上下肌群：上：莖突舌骨肌、下頜舌骨肌，頦舌骨肌、二腹肌作用：升喉。下：甲狀舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌。作用

7、：降喉201967293.頸深肌群：內(nèi)側(cè)肌群：頭長肌、頸長肌作用：曲頸、低頭外側(cè)肌群：前、中、后斜角肌。作用：上提第1、2肋，幫助深吸氣；如肋骨固定，一側(cè)收縮可使頸曲向同側(cè)，兩側(cè)同時收縮使頸前屈。2019673020196731頸筋膜及筋膜間隙1.頸淺筋膜：全身淺筋膜的一部分，在頸前區(qū)有頸闊肌2.頸深筋膜:（1）淺層：封套筋膜（2）中層：頸內(nèi)筋膜，分臟層及壁層（3）深層：椎前筋膜20196732椎前筋膜氣管前筋膜封套筋膜頸動脈鞘2019

8、67333.頸筋膜間隙（1）舌骨上間隙：舌下間隙、頜下間隙、咽旁間隙、扁桃體周圍間隙、咬肌間隙、腮腺間隙（2）舌骨下間隙：氣管前間隙（3）占據(jù)頸部全長的間隙：椎前間隙、頸動脈鞘、咽后間隙20196734頸部血管1.頸總動脈：平甲狀軟骨上緣分為頸內(nèi)動脈及頸外動脈201967352.頸內(nèi)動脈：在頸部沒有分支，入腦后分出眼動脈和大腦前、中動脈。201967363.頸動脈體及頸動脈竇：頸動脈體系化學(xué)感受器，感受血液中的二氧化碳濃度。頸動脈竇系壓

9、力感受器，起到降壓作用201967374.頸外動脈：向前的甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈，向后的枕動脈、耳后動脈，向上的咽升動脈，終支顳淺動脈和上頜動脈。201967385.頸內(nèi)靜脈：乙狀竇的延續(xù)，下端與鎖骨下靜脈匯合形成無名靜脈20196739頸部神經(jīng)1.頸叢：由頸神經(jīng)14的前支組成。皮支有枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸皮神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)。肌支：頸神經(jīng)降支及膈神經(jīng)2.膈神經(jīng)：受損后膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，膈神經(jīng)受刺激，可發(fā)生呃逆3.臂叢：

10、由頸神經(jīng)58和胸1的前支組成，胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸前神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)。鎖骨中點(diǎn)上方行臂叢麻醉201967404.迷走神經(jīng)：發(fā)出喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)5.副神經(jīng)：由脊髓根和延髓根組成，內(nèi)支加入迷走神經(jīng)，支配咽喉橫紋肌，外支支配胸鎖乳突肌及斜方肌。6.舌下神經(jīng)：支配全部舌內(nèi)肌及部分舌外肌，一側(cè)受損，伸舌偏向患側(cè)，同側(cè)舌肌萎縮7.頸部交感神經(jīng)：損傷時出現(xiàn)Hner綜合征，表現(xiàn)為上瞼下垂、瞳孔縮小及病側(cè)的面部血管擴(kuò)張和不出汗20196741

11、頸部淋巴結(jié)1.頦下淋巴結(jié)：收集頦部、舌尖、下頜切牙等處淋巴結(jié)，注入下頜下淋巴結(jié)。2.下頜下淋巴結(jié)：收集頰部、牙齦、舌前部、頦下等處淋巴結(jié)，注入頸深上淋巴結(jié)。3.頸前淋巴結(jié)：收集喉、氣管、甲狀腺等處淋巴結(jié)，注入頸深下淋巴結(jié)201967424.頸淺淋巴結(jié)：收集枕部、耳部、腮腺等處淋巴結(jié)，注入頸深上淋巴結(jié)5.頸深淋巴結(jié)：（1）頸深上淋巴結(jié)：收集鼻咽、腭扁桃體、舌部、頦下及下頜下淋巴結(jié)，匯入頸深下淋巴結(jié)（2）頸深下淋巴結(jié)：收集頭頸部淋巴結(jié)，還收

12、集部分胸部及上腹部的淋巴管，左側(cè)匯入胸導(dǎo)管，右側(cè)匯入右頸淋巴干或直接匯入頸內(nèi)靜脈。20196743甲狀腺及甲狀旁腺1.甲狀腺：呈H形，有時有至峽部伸出的椎狀葉，兩層被膜，外層稱假被膜，內(nèi)層稱甲狀腺被膜，血供三對動脈及三對靜脈，動脈彼此吻合，筋脈吻合呈叢，腺體內(nèi)存在動靜脈吻合。2.甲狀旁腺：扁橢圓形，淡紅色至棕黃色不等，黃豆或米粒狀，多為兩對201967442019674520196746RobbinsKT(1991)將頸部淋巴結(jié)分為6區(qū)

13、Ⅰ區(qū)：頦下區(qū)和下頜下區(qū)Ⅱ區(qū)：頸內(nèi)V上組，二腹肌下、舌骨平面以上區(qū)域；前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)V中組，舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交點(diǎn)處，前后界與Ⅱ區(qū)同Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)V下組，肩胛舌骨肌至鎖骨上；前后界與Ⅱ區(qū)同Ⅴ區(qū)：枕后三角區(qū)（副神經(jīng)淋巴結(jié)），前為胸鎖乳突肌后緣，后為斜方肌前緣，下為鎖骨Ⅵ區(qū)：前區(qū)（內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)區(qū)），兩側(cè)界為頸總A，上為舌骨，下為胸骨上窩Ⅶ區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)，兩側(cè)為頸總動脈，上為胸骨上窩，下為主動脈

14、弓水平頸部淋巴結(jié)分區(qū)47淋巴液經(jīng)過淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)皮質(zhì)，匯集后由輸出管轉(zhuǎn)呈下一站淋巴結(jié)，但是有“跳躍現(xiàn)象”。咽后淋巴結(jié)：位于咽及食管后，頸鞘的內(nèi)方，臨床上難以確定其是否轉(zhuǎn)移，在鼻咽癌患者可以發(fā)現(xiàn)此組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由于頸廓清術(shù)以頸鞘為內(nèi)側(cè)緣，所以有許多學(xué)者建議翻起咽壁探查這一區(qū)域。氣管食管周圍淋巴結(jié)：位于喉、氣管前，甲狀腺峽部上下，喉返神經(jīng)周圍，為喉（聲門下）、下咽、食管、甲狀腺淋巴結(jié)匯流處，有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時也大多在0.5cm以下，常規(guī)頸部廓

15、清術(shù)時不包括這一區(qū)域，但是要小心檢查有無此區(qū)域的轉(zhuǎn)移。鎖骨上淋巴結(jié)：雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)為全身淋巴結(jié)的最后匯流處，淋巴液注入頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角時，有時先進(jìn)入鎖骨上淋巴結(jié)，表現(xiàn)為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對頭頸部腫瘤來說為區(qū)域轉(zhuǎn)移，對全身腫瘤來說為全身轉(zhuǎn)移，預(yù)后惡劣。通常轉(zhuǎn)移至右側(cè)者為橫膈以上器官原發(fā)；轉(zhuǎn)移至左側(cè)者，因為胸導(dǎo)管匯流，大多為胸腔、盆腔、下肢等原發(fā)。頭頸部淋巴結(jié)48頸部包塊的分類及診斷頸部包塊疾病的分類頸部包塊的診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的

16、診斷標(biāo)準(zhǔn)頸部包塊的診斷流程原發(fā)灶不明的頸部腫塊的原因49頸部包塊疾病分類頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：頭頸部腫瘤頸部總轉(zhuǎn)移率27.8%；頸部為全身淋巴液的總匯區(qū)，胸腹腔腫瘤也有較高的頸部轉(zhuǎn)移率。左34.3%，右28.3%。頸部原發(fā)性惡性腫瘤：發(fā)自涎腺（腮腺及頜下腺等）、甲狀腺的惡性腫瘤，惡性淋巴瘤，白血病；此外尚有腮裂癌、甲狀舌骨導(dǎo)管癌、汗腺腺癌、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤等。占頸部腫塊的5.3%~15.7%。頸部良性腫瘤：涎腺及甲狀腺的良性

17、腫瘤，神經(jīng)鞘膜瘤及神經(jīng)纖維瘤、血管瘤、纖維瘤、淋巴管瘤、皮脂腺囊腫、脂肪瘤、化學(xué)受體瘤等。按是否包含甲狀腺，發(fā)病率在7%~63.7%。頸部炎癥腫塊：急、慢性非特異性淋巴結(jié)炎，結(jié)核性頸淋巴結(jié)炎，耳原性頸部膿腫，頜下腺炎，口底蜂窩組織炎，放線菌病，莢膜組織胞漿菌病及弓型菌屬菌等特異性淋巴結(jié)炎。發(fā)病率的統(tǒng)計出入較大4.3%~32.8%。先天性頸部腫塊：腮裂囊腫，頸側(cè)囊腫，甲舌囊腫，頸正中囊腫異位甲狀腺及腫瘤，畸胎瘤等。其他：嗜酸性細(xì)胞增生性淋

18、巴肉芽腫，黃色瘤，淀粉樣瘤等。50頸部包塊的診斷系統(tǒng)的病史詢問年齡的提示：嬰幼兒—20歲：多為炎癥性引起，或血液病、惡性淋巴瘤等。21—40歲：大多數(shù)為涎腺、炎癥或淋巴瘤所致，單側(cè)無痛性腫塊，多為惡性，惡性淋巴瘤、鼻咽癌等。40歲：特別是男性，多為惡性，特別是轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。炎性腫塊和涎腺腫塊多數(shù)有疼痛感。病史長短的提示：所謂“777”的規(guī)律：7年多為先天性疾病，7個月為腫瘤，7天為炎癥性疾病。51頸部腫塊的診斷系統(tǒng)的臨床檢查1視診：注

19、意腫塊的部位及大小，有無搏動，頸部運(yùn)動是否受限等。大多數(shù)中線腫塊為單個的，皮樣囊腫多位于舌骨之上，甲狀舌骨囊腫位于舌骨水平之下，當(dāng)病人向前伸舌時，甲狀舌骨囊腫向上移，而甲狀腺腫塊在伸舌時不能向上運(yùn)動，但當(dāng)病人吞咽時可向上移動。2觸診：由上而下，由內(nèi)至外，由淺至深。腫瘤部位：涎腺腫塊：下頜下腺位于下頜角下方，但并不擴(kuò)展至舌骨下水平。腮腺腫瘤：很小時典型存在于耳垂下，耳垂外側(cè)突出，通常為腮腺腫瘤的早期體征，在此位置上，腮腺腫瘤可能會和表皮樣

20、囊腫相混淆。表皮樣囊腫常有固定點(diǎn)，與彌散的腮腺腫塊難以識別。52頸后三角區(qū)腫塊典型的源于淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)腫大可以是對局部感染反應(yīng)的結(jié)果或來源于特殊感染如EB病毒感染（傳染性單核細(xì)胞增多癥）。鎖骨上腫塊多數(shù)為胃部或肺部腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。在頸動脈分叉水平的無痛性搏動性包塊?？赡苁穷i動脈體腫瘤。3聽診：甲狀腺腫瘤，動脈瘤，頸動脈體瘤，蔓狀血管瘤或動靜脈畸形，頸外呈現(xiàn)腫塊的下咽食管憩室及喉氣囊腫。4特殊檢查：X線檢查，超聲檢查，放射性核素

21、檢查，穿刺檢查，病理組織學(xué)檢查。血管造影、CT和MRI對包塊的診斷都有幫助。臨床判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)：①一般情況1cm結(jié)節(jié)、呈圓形或橢圓形，應(yīng)該高度懷疑轉(zhuǎn)移；③目前CT、MRI及B超有助于發(fā)現(xiàn)腫大結(jié)節(jié)。頸部腫塊的診斷53頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004.7大連全國頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變處理策略研討會)CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：1淋巴結(jié)大小頦下、頜下淋巴結(jié)最小直徑≥10mm，頸部其他區(qū)域淋巴結(jié)最小直徑≥8mm，縱隔淋巴結(jié)最小直徑≥10mm，只要CT發(fā)現(xiàn)

22、氣管食管溝淋巴結(jié)(≥5mm)即視為轉(zhuǎn)移。2淋巴結(jié)的形態(tài)及邊緣正常淋巴結(jié)通常為橢圓形，最大縱徑與最大橫徑的比值為2:1，且淋巴結(jié)的邊緣清楚，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大縱徑與最大橫徑的比值小于2，形態(tài)多為球形或不規(guī)則形，邊緣清楚或毛糙，呈小小鋸齒樣改變或與臨近結(jié)構(gòu)分界不清。3淋巴結(jié)的密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)淋巴結(jié)邊緣強(qiáng)化伴中心低密度、中央壞死為鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特征性CT表現(xiàn)。4淋巴結(jié)數(shù)目在原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域有3個或以上相互連續(xù)的淋巴結(jié)，每個淋巴結(jié)最大徑為0.

23、8~1.5cm(或最小徑0.8~1.0cm)時應(yīng)高度警惕為轉(zhuǎn)移。54B超診斷標(biāo)準(zhǔn)：B超檢查能顯示淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及與周圍器官、血管的關(guān)系，但不能鑒別良、惡性。以淋巴結(jié)最小徑作為評估轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與CT一致。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜外侵犯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT：淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則強(qiáng)化，淋巴結(jié)周圍脂肪間隙部分或全部消失。B超：無論淋巴結(jié)大小，強(qiáng)回聲包膜呈鋸齒狀中斷，邊界不清。MRI評價頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及包膜外侵犯的標(biāo)準(zhǔn)同CTB超、CT、MR

24、I及PET對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效果比較55頸部包塊的診斷非甲狀腺頸部腫塊的診斷Skalakis炎癥、先天性疾病、其他腫塊←20%←非甲狀腺的頸部腫塊↓80%↓良性的←20%←腫瘤性的├→[20%→女性↓[80%→男性80%↓原發(fā)性←20%←惡性的↓80%↓來源于鎖骨下←20%←轉(zhuǎn)移性的├→[20%→原發(fā)灶不明↓[80%→原發(fā)灶明確80%↓來源于鎖骨上56原發(fā)灶不明的頸部腫塊的原因1原發(fā)灶細(xì)小隱蔽，按照現(xiàn)有診斷水平，還不足以為臨床所察覺

25、，甚至有的在尸體解剖時也難以被發(fā)覺。（原發(fā)灶1~3毫米）2原發(fā)性腫瘤自然生長過程緩慢或長期處于靜止?fàn)顟B(tài)，需經(jīng)過一定時間才能被臨床發(fā)現(xiàn)。3位于轉(zhuǎn)移灶深層或鄰近組織中的微小原發(fā)灶，在手術(shù)過程中隨轉(zhuǎn)移灶一并切除。4在對轉(zhuǎn)移灶大射野放療過程中，隱蔽的原發(fā)灶因同時受到放療而消失。5頸部轉(zhuǎn)移灶手術(shù)后瘢痕形成，血運(yùn)減少，從而減少了原發(fā)灶的生長速度。6在頸部轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)以前很久，原發(fā)灶已經(jīng)手術(shù)切除（當(dāng)時未曾懷疑為惡性，也未做病理檢查）而治愈。7由于某些藥

26、物的作用，使敏感的原發(fā)灶受到抑制或消失。8原發(fā)灶呈自發(fā)性退縮，而頸部轉(zhuǎn)移灶卻繼續(xù)存在和發(fā)展。57頸部包塊的治療頸淋巴結(jié)清掃術(shù)甲狀舌管囊腫及瘺管的治療腮溝瘺管及囊腫的治療頸動脈體瘤的治療咽旁隙腫瘤的治療頸部感染所引起的頸部包塊58頸部腫塊的治療頭頸部轉(zhuǎn)移瘤：頸部廓清術(shù)按手術(shù)切除范圍劃分頸廓清1.根治性頸廓清：ⅠⅤ區(qū)2.改良性頸廓清：3.區(qū)域性頸廓清(1)肩胛舌骨肌上頸廓清（ⅠⅢ區(qū)）(2)后外側(cè)頸廓清（ⅡⅤ區(qū)）(3)側(cè)方頸廓清（ⅡⅣ區(qū)）(4

27、)前頸廓清（Ⅳ區(qū)）(5)擴(kuò)大的根治性頸廓清來自于鎖骨下的轉(zhuǎn)移癌：一般僅僅適于化療，只有來自于縱隔和食管的可考慮放療。原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移瘤：病理類型為泡狀核細(xì)胞癌（淋巴上皮癌）的不行頸淋巴結(jié)廓清術(shù)，以放、化療為首選；對鱗狀細(xì)胞癌，特別是探察還有其他淋巴結(jié)腫大者，行頸淋巴結(jié)廓清術(shù)，輔以術(shù)后放療。591甲狀腺始基在向尾側(cè)下移過程中，形成一條與始基相連的細(xì)管，叫甲狀舌管，第8周時甲狀舌管應(yīng)完全消失。2左右兩側(cè)軟骨性舌骨開始在中線融合，因此，未

28、萎縮的甲狀舌管可位于舌骨腹側(cè)或背側(cè)，也可能被包圍在舌骨之中。3囊腫和瘺管皆覆有柱狀纖毛上皮或鱗狀上皮，有時其內(nèi)可見甲狀腺組織。4可發(fā)生自舌盲孔至胸骨上切跡之間頸中線的任何部位，但85％囊腫位于甲狀舌骨膜處。5檢查見頸部皮下呈半圓形隆起，表面光滑而有彈性，與皮膚無粘連，隨吞咽上下移動。6有的在伸舌時，于囊腫上方可觸到硬條索狀物。穿刺抽吸多可得黃色液體，7超聲波檢查、CT、MRI檢查能提供囊腫的特性、大小及其與周圍的關(guān)系，8甲狀腺同位素掃描

29、對排除異位甲狀腺很有幫助，應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)檢查。9一經(jīng)確診，盡快手術(shù)處理，術(shù)中注意舌骨的處理。甲狀舌管囊腫及瘺管60甲狀舌管囊腫及瘺管瘺管一般為先天性或為繼發(fā)性(囊腫潰破或切開引流后引起)。61外耳道、咽鼓管下部結(jié)構(gòu)、個別達(dá)中耳(內(nèi)口）↓可通過腮腺實(shí)質(zhì)↓行經(jīng)面神經(jīng)主干或較大分支的內(nèi)外側(cè)↓二腹肌后腹的淺側(cè)而達(dá)舌骨水平以上部位（頜下三角區(qū)周圍）、下頜角之前或其后上（外口）根據(jù)外口位置的不同可分為2型Ⅰ：瘺口位置位于乳突尖前下方Ⅱ：瘺口位置位于

30、下頜角附近臨床表現(xiàn)：可伴隨耳流膿或面癱，常為單側(cè)，極少雙側(cè)，囊腫常位于頸上13深側(cè)，腮溝瘺管及囊腫62腮溝瘺管及囊腫胸鎖乳突肌前緣的中、下l／3相交處（外口）↓經(jīng)過頸闊肌(第2鰓弓)深側(cè)↓沿頸動脈(第3鰓弓)鞘上行穿過頸內(nèi)、外動脈之間，↓經(jīng)舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和莖突咽肌的淺面↓在莖突舌骨韌帶與二腹肌后腹之下、舌骨后緣之上，向內(nèi)終止于扁桃體窩之內(nèi)口處（內(nèi)口）63腮溝瘺管及囊腫胸鎖乳突肌前緣的中、下l／3相交處（外口）↓經(jīng)過頸闊肌(第2鰓弓)

31、深側(cè)↓沿頸動脈(第3鰓弓)鞘上行穿過頸內(nèi)、外動脈之間，↓越過舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和莖突咽肌的淺面↓繞過頸內(nèi)動脈之后側(cè)與深側(cè)，穿過舌骨與喉上神經(jīng)之間的甲狀舌骨膜↓終止于梨狀窩之內(nèi)口處（內(nèi)口）64腮溝瘺管及囊腫胸鎖乳突肌前緣的中、下l／3相交處（或胸前）（外口）↓經(jīng)過頸闊肌(第2鰓弓)深側(cè)↓沿頸動脈(第3鰓弓)鞘下降到胸部↓繞過右側(cè)鎖骨下動脈(第4鰓弓)或左側(cè)主動脈弓(第4鰓弓)，再上升到頸部↓順頸總動脈淺側(cè)上行，跨過舌下神經(jīng)↓然后繞頸內(nèi)動脈

32、之后、內(nèi)側(cè)下行↓至喉上神經(jīng)內(nèi)支下方穿過甲狀舌骨膜，到達(dá)上段食管處（內(nèi)口）65頸動脈體瘤為一發(fā)生于頸總動脈分叉處的化學(xué)感受器腫瘤，病理屬良性，生長緩慢，可惡變。頸動脈體位于頸總動脈背面的頸總動脈分叉處，人體頭頸部的化學(xué)感受器。瘤變后呈棕紅色，有完整包膜，主要由排列成群的較大的上皮樣細(xì)胞和多血管基質(zhì)所組成。頸動脈體瘤因受頸動脈鞘膜的限制，一般向上生長較快。66癥狀及體征癥狀：起初可無癥狀，隨著腫瘤的生長，頸部可出現(xiàn)無痛性腫塊；數(shù)月或數(shù)年后出

33、現(xiàn)主觀癥狀：局部壓迫感、咽異物感、吞咽不暢等。腫瘤逐漸向上生長可侵犯顱底累及后組腦神經(jīng)(常為迷走神經(jīng)及舌咽神經(jīng))和交感神經(jīng)鏈，出現(xiàn)飲水嗆咳、聲嘶、舌肌萎縮、Hner綜合征等。迷走神經(jīng)嚴(yán)重受壓者，尚可伴有眩暈及亞當(dāng)斯—斯妥克綜合征(Adams—Stokesyndrome)，由心傳導(dǎo)阻滯引起，特征為突發(fā)性意識喪失，可能伴有抽搐。體征：3個較主要的體征：①腫瘤位于頸動脈三角區(qū)內(nèi)；②頸動脈向淺表移位；⑧頸內(nèi)外動脈分離。因腫瘤與頸總動脈分叉處緊密

34、相連，故腫瘤可左右移動而不能上下移動，常有明顯的傳導(dǎo)性搏動，有時可摸到震顫或聽到雜音。診斷：在癥狀上無特異表現(xiàn)，對有搏動性腫塊應(yīng)該想到本病的可能，頸部B超檢查有一定的參考價值，頸動脈造影，特別是DSA對頸動脈體瘤的診斷具有重要意義；穿刺或活檢應(yīng)屬禁忌。67雙側(cè)頸動脈體瘤MRI68治療因腫瘤無自限性，惡變率為8.7％，向咽部生長可造成呼吸困難，向上生長至顱底可侵犯顱神經(jīng)甚至進(jìn)入顱內(nèi)，死亡率可達(dá)30％。深度X線照射有時可使腫瘤瘤體縮小，但不

35、能使之根除，故手術(shù)切除是主要的治療方法。手術(shù)一般采取頸側(cè)切開，暴露瘤體及頸總、頸內(nèi)、頸外動脈，切除腫瘤前在頸總動脈近心端及頸內(nèi)、外動脈遠(yuǎn)端各置一根細(xì)導(dǎo)尿管以備應(yīng)激阻斷用，此后根據(jù)瘤體與頸動脈的關(guān)系選擇下述不同方式進(jìn)行手術(shù)。①單純腫瘤剝離：腫瘤有完整的包膜，不侵犯血管中層，與動脈之間有分離面。②腫瘤切除、頸外動脈結(jié)扎：頸內(nèi)動脈后外側(cè)受瘤組織包裹較晚，而頸外動脈多數(shù)包繞緊密，這一現(xiàn)象可能與瘤體血供大多來自頸外動脈有關(guān)。69③腫瘤切除、頸內(nèi)、

36、頸外動脈結(jié)扎、頸總動脈與頸內(nèi)動脈端—端吻合：頸內(nèi)動脈分離時破損較嚴(yán)重不易單純縫合，而只需切除較短一段時，可將頸總動脈與頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端直接端—端吻合。④腫瘤切除與頸總動脈一并切除：適用于腫瘤與頸總動脈難以分離者。將頸內(nèi)、頸外動脈兩斷端吻合，可通過側(cè)枝循環(huán)使對側(cè)頸外動脈的血液流入頸內(nèi)動脈。治療70急性頸總動脈結(jié)扎死亡率為30％~50％，單純頸內(nèi)動脈結(jié)扎死亡率更高。在進(jìn)行頸總動脈切除手術(shù)前，必須進(jìn)行頸部壓迫訓(xùn)練半月以上，其目的是促使大腦Will

37、is環(huán)前后交通動脈開放，患側(cè)能代償性腦供血。為確保阻斷和切除頸動脈的安全性，可采用神經(jīng)安定加頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中患者清醒，便于觀察其神志及肌力改變。采用計劃性腫瘤合并不血管重建的頸動脈切除術(shù)：頸動脈兩側(cè)血流借腦底動脈環(huán)相互溝通，一側(cè)動脈受阻，對側(cè)頸動脈可以代償性供血；臨床實(shí)踐證明，頸動脈通過壓迫鍛煉或緩慢阻斷后，大多可以促使其有效地建立充分的側(cè)支循環(huán)，從而能夠保障大腦供血。對需要手術(shù)者進(jìn)行頸動脈壓迫鍛煉，一般為期20—80天，平均40

38、天，檢查合格后，進(jìn)行手術(shù)治療。治療71治療可根據(jù)頸內(nèi)A.測壓結(jié)果決定可否作頸總或頸內(nèi)A結(jié)扎。方法：阻斷頸總A.，結(jié)扎頸外A.，穿刺頸內(nèi)A.，同麻醉機(jī)的A.測壓計連接，如頸內(nèi)A.壓大于70mmHg結(jié)扎后不會偏癱，50~70mmHg問題不大，低于50mmHg可出現(xiàn)偏癱。最直接的評價方法是三管雙側(cè)頸動脈造影。就是分別用球囊暫時阻斷頸總動脈和頸內(nèi)動脈，同時進(jìn)行腦電圖和神經(jīng)監(jiān)測化學(xué)物質(zhì)所誘發(fā)的血壓變化。這一技術(shù)可以預(yù)測動脈阻塞或血壓改變后所產(chǎn)生的

39、神經(jīng)損傷。這種評價方法來自頸外動脈系統(tǒng)的側(cè)枝血流和有Willis動脈環(huán)返流的血流。72咽旁隙腫瘤根據(jù)腫瘤來源分為以下3類1涎腺腫瘤：腮腺，下頜下腺，舌下腺及其它小的涎腺，以腮腺混合瘤最常見。2神經(jīng)源腫瘤：頸交感神經(jīng)鏈或周圍感覺神經(jīng)（Ⅸ、X、Ⅺ、XⅡ腦神經(jīng)顱外段或膈神經(jīng)。按病理分類，有雪旺鞘的雪旺瘤(神經(jīng)鞘膜瘤)，神經(jīng)纖維瘤，交感神經(jīng)節(jié)、含有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和軸突的神經(jīng)節(jié)瘤。3其他：脂肪瘤、神經(jīng)脂肪瘤、副甲狀腺腫瘤、黏液瘤、淋巴瘤、脊索瘤、畸胎

40、瘤、粘液脂肪瘤、血管平滑肌瘤。73咽旁隙腫瘤引起的癥狀，主要分為以下兩類：1鄰近器官受累癥狀(1)咽部不適感或異物感。(2)腫瘤較大，則發(fā)生咽下困難，發(fā)聲不清或有鼻音。(3)腫塊侵及鼻咽則發(fā)生耳鳴、聽力減退或鼻塞，阻塞咽腔或壓迫喉部，則出現(xiàn)呼吸困難。(4)侵入翼腭窩或位于下頜骨升支與頸椎橫突之間，即有張口困難，頸部運(yùn)動可能發(fā)生障礙。2神經(jīng)受累癥狀一般出現(xiàn)較晚。因神經(jīng)受壓、被牽拉或腫瘤原發(fā)于神經(jīng)之故。(1)頸部疼痛、咽痛或一側(cè)耳痛，均較少

41、見。(2)頸交感神經(jīng)受累，出現(xiàn)同側(cè)頸交感神經(jīng)麻痹綜合征。迷走神經(jīng)受累，出現(xiàn)同側(cè)聲帶麻痹，發(fā)聲嘶啞。舌下神經(jīng)受累則舌半側(cè)麻痹，可能出現(xiàn)說話不清。舌咽神經(jīng)及副神經(jīng)受累者少見。癥狀及體征741良性腫瘤在咽側(cè)壁、頸側(cè)或以上兩處，或下頜下三角區(qū)或腮腺部位可見局部膨隆，表面光滑，無炎癥表現(xiàn)。雙手捫診，腫塊稍可移動，偶有觸痛。2注意有無頸交感神經(jīng)或腦神經(jīng)受累癥狀。3影象學(xué)檢查(X線，CT，MRI等)：可了解顱底骨質(zhì)有無被破壞。懷疑與頸部大動脈有關(guān)者，

42、宜行血管造影檢查。4個別病例可作病理檢查。一般以行穿刺抽吸涂片檢查為便。只適用于個別診斷困難病例。一般不切開取病理，經(jīng)行手術(shù)加以完整切除，再送檢查。5頸部交感干，位于頭長肌和頸長肌的淺面，在頸動脈鞘和椎前筋膜的深面，其位置比迷走神經(jīng)稍偏內(nèi)側(cè)，頸段交感干內(nèi)節(jié)前纖維來自交感干的上胸部，節(jié)后纖維組成灰交通支，分別與所有頸神經(jīng)連接。此外，尚有吻合支與下位腦神經(jīng)相連接。分頸上神經(jīng)節(jié)、頸中神經(jīng)節(jié)、頸下神經(jīng)節(jié)。診斷75頸交感鏈76迷走神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤7

43、7頸部多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤78頸部神經(jīng)鞘膜瘤79咽旁間隙多形性腺瘤80咽旁隙惡性腫瘤因手術(shù)不易徹底清除，故治療以非手術(shù)療法(如放射治療，化學(xué)藥物治療等)為主。咽旁隙良性腫瘤一般對放射療法不敏感，腫瘤又常具有包膜，故通常均適宜于手術(shù)切除。手術(shù)有經(jīng)口腔和頸側(cè)切開兩種方法。術(shù)后常見并發(fā)癥有Hner綜合征：頸交感神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)：同側(cè)血管擴(kuò)大，少汗、瞳孔縮小，上瞼下垂和眼球內(nèi)陷等癥狀。治療811甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一個分支，通常在稍低于舌骨大角

44、處從頸外動脈分出2個別病例，系從頸動脈分叉處或頸總動脈分出，舌骨大角為尋找甲狀腺上動脈的重要標(biāo)志。結(jié)扎頸外動脈的部位多選擇在此動脈與舌動脈之間。其理由是：1第一，甲狀腺上動脈與下動脈之間有許多吻合支。若在甲狀腺上動脈下方結(jié)扎，血液仍可經(jīng)甲狀腺下動脈一吻合支一甲狀腺上動脈一頸外動脈，達(dá)不到止血目的；2第二，在甲狀腺上動脈上方結(jié)扎，頸外動脈血流繼續(xù)進(jìn)入甲狀腺上動脈，在頸外動脈近心端不易形成血栓，無血栓脫落進(jìn)入頸內(nèi)動脈之虞。頸外動脈結(jié)扎術(shù)82

45、咽旁膿腫病因：1鄰近器官或組織化膿性炎癥的擴(kuò)散，如急性扁桃體炎等，2醫(yī)源性感染及外傷扁桃體切除術(shù)或拔牙術(shù)3經(jīng)血流和淋巴系感染以上三種情況均可造成咽旁間隙的化膿性感染。癥狀：1局部癥狀主要表現(xiàn)為咽痛及頸部疼痛，可伴反射性耳痛，莖突前隙感染累及翼內(nèi)肌時，則出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、張口困難。2全身癥狀患者高熱、畏寒、食欲不振、頭痛、乏力。檢查：患側(cè)頸部、頜下區(qū)腫脹，觸之堅硬，有壓痛。嚴(yán)重時腫脹范圍可上達(dá)腮腺，下沿胸鎖乳突肌延伸，前達(dá)頸前中線，后至項部。

46、治療：1感染初期，膿腫尚未形成時，須及時給予足量敏感的抗生素及適量的類固醇激素等藥物治療，以防止感染蔓延和并發(fā)癥的發(fā)生；并結(jié)合支持療法和其他輔助治療，如局部理療，多數(shù)病人可獲痊愈。2膿腫形成后，除上述治療外，應(yīng)施行膿腫切開排膿術(shù)。(1)頸外徑路：(2)經(jīng)口徑路：頸部感染所引起的頸部包塊83頸動脈鞘感染：頸動脈鞘是頸筋膜在頸部大血管和迷走神經(jīng)周圍形成的血管神經(jīng)束鞘。包繞頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)及頸深淋巴結(jié)等。頸動脈鞘感染多繼

47、發(fā)于咽旁隙或咽后隙的化膿性炎癥，以及頜下隙的感染等。臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、關(guān)節(jié)痛、乏力、衰竭等膿毒血癥癥狀，熱型呈弛張熱。患者頸偏向健側(cè)，可在胸鎖乳突肌前緣深部有觸痛和硬塊?？稍斐裳ㄐ造o脈炎和頸動脈壁糜爛引起的致命性大出血。手術(shù)廣泛暴露頸動脈鞘。氣管前間隙感染：堅硬食物、異物、器械的損傷食管前壁或喉咽后穿孔所致。感染發(fā)聲后聲嘶常為首見癥狀。炎癥繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、吞咽困難。喉鏡檢查，喉及喉咽部明顯充血腫脹。感染可向下延展至

48、縱隔，發(fā)生縱隔炎。治療上主要選擇腫脹最突出部位從頸外切開引流。頸部感染所引起的頸部包塊84為舌下、雙頜下、頦下等多間隙的口底廣泛性蜂窩織炎，可波及頸部的筋膜間隙。多由牙、口腔及頜骨的感染引起，尤多見于拔牙之后?？诘谆蝾M下區(qū)紅腫、疼痛，可擴(kuò)散到舌根、咽喉和上頸部軟組織。皮膚紅腫，局部壓痛明顯，捫之堅硬。常因舌根水腫，壓迫會厭，或者并發(fā)喉水腫而出現(xiàn)呼吸困難。全身一般情況差，有畏寒、高熱、衰竭等表現(xiàn)。炎癥可蔓延至咽旁隙，甚至進(jìn)入頸動脈鞘；向下

49、可能到達(dá)縱隔，導(dǎo)致縱隔炎。治療原發(fā)病，抗感染及切開引流。膿性頜下炎頸部感染所引起的頸部包塊85頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的分類頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的分類：由美國耳鼻咽喉頭頸外科和腫瘤委員會提出（1991）1根治性頸廓清術(shù)包括ⅠⅤ區(qū)的淋巴結(jié)，切除副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、腮腺尾部、頜下腺等。（不包括Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，咽后淋巴結(jié)，頰淋巴結(jié)、枕下淋巴結(jié)及腮腺周圍淋巴結(jié)）86頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的分類2改良根治性頸廓清術(shù)（功能性）清掃區(qū)域同上，但不包括：副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈

50、及胸鎖乳突肌。87頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的分類3區(qū)域性頸廓清術(shù)：①肩胛舌骨肌上頸廓清術(shù)：清除ⅠⅢ區(qū)淋巴結(jié)，清除范圍：上：C1橫突和下頜骨下緣；下：肩胛舌骨肌上腹；前：二腹肌前腹；后：胸鎖乳突肌后緣。88頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的分類②后外側(cè)頸廓清術(shù)清除的淋巴結(jié)包括ⅡⅤ區(qū)及枕下淋巴結(jié)和耳后淋巴結(jié)群。89頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的分類③側(cè)方頸廓清術(shù)清除的淋巴結(jié)包括ⅡⅣ區(qū)，但是不包括Ⅰ、Ⅴ和Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。清除范圍：上：C1橫突和二腹肌后腹；下：鎖骨的前13；前：甲狀腺表面