葉酸缺乏性貧血

1、葉酸缺乏性貧血梅河口市新華醫(yī)院病例分析簡(jiǎn)介發(fā)病機(jī)制診斷治療相關(guān)練習(xí)及答案一位患有惡心、嘔吐、抑郁和疲勞等癥狀的47歲婦女到醫(yī)院急診科就診?；颊哂虚L(zhǎng)達(dá)10年的酗酒史，幾乎每天都飲酒，她已經(jīng)進(jìn)行了幾次戒酒，但都失敗了。最近，她無(wú)家可歸和失去了工作?；颊邿o(wú)咳嗽、發(fā)熱、畏寒、上呼吸道癥狀、嘔血、腹疼史，也無(wú)與病人接觸和旅游史?；颊吒杏X(jué)饑餓和已經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間不能正常進(jìn)食了。體格檢查發(fā)現(xiàn)，患者表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良，但是沒(méi)有痛苦的表現(xiàn)，體格檢查正常。血常規(guī)檢查

2、發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞（WBC）4.2x109L，紅細(xì)胞（RBC）2.2x109L，血紅蛋白（Hb）83gL，血小板93x109L，平均紅細(xì)胞容積（MCV）122.0fl，紅細(xì)胞壓積（Hct）0.27，RBCHb均低于正常，而MCV、紅細(xì)胞平均血紅蛋白量（MCH）高于正常，血涂片顯示紅細(xì)胞大小不均，以大紅細(xì)胞為主，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多?；颊哐宓矸勖?、酯酶和肝功能檢查正常。診斷：葉酸缺乏性貧血病例病例分析惡心，嘔吐：葉酸為消化道上皮細(xì)胞的新陳代謝不可缺少

3、的物質(zhì)，葉酸缺乏的表現(xiàn)之一10年酗酒史：葉酸缺乏的原因之一白細(xì)胞的正常范圍：成人（4.0～10.0）10^9／L本例中患者正常；紅細(xì)胞成年：女性（3.5~5.0）10^12L，本例中患者偏低；血紅蛋白:女性110150gL，本例中患者偏低；血小板正常范圍：(100300)10^9L本例中患者偏低；紅細(xì)胞平均體積（MCV）:在貧血的形態(tài)學(xué)分類(lèi)上，人們根據(jù)紅細(xì)胞平均體積的大小，將貧血分為三類(lèi)，即“小細(xì)胞性貧血”、“正常紅細(xì)胞性貧血”和“大細(xì)

4、胞性貧血”。如果是“小細(xì)胞性貧血”則MCV低于80fl；如果是“大細(xì)胞性貧血”則MCV則大于98fl；如果是“正常紅細(xì)胞性貧血”則MCV將在正常范圍為（80~98）fl，本例中患者屬于大細(xì)胞性貧血，與后文中大紅細(xì)胞為著相符；MCV偏低，多見(jiàn)于缺鐵性貧血，可用于排除。紅細(xì)胞壓積（PCV）：又名紅細(xì)胞比容(Hct)，是指抗凝全血經(jīng)離心后，沉淀的血細(xì)胞(主要是紅細(xì)胞)在全血中占有的比例。女性正常值37%45%，本例中患者偏高；感覺(jué)饑餓：惡心，

5、嘔吐導(dǎo)致的食欲不振營(yíng)養(yǎng)不良：長(zhǎng)期的食物的攝入不足，偏食，是葉酸缺乏的原因之一紅細(xì)胞含量低：貧血導(dǎo)致血小板含量低：血小板又稱(chēng)血栓細(xì)胞，它是骨髓中巨核細(xì)胞質(zhì)脫落下來(lái)的小塊。血小板減少是乙醇直接或間接毒性作用所致，即，使血小板生存率降低50%，尤其是有效血小板的生存降低（巨核細(xì)胞數(shù)正常）。值得強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，血小板含量低，可能與葉酸和其他缺乏狀態(tài)有關(guān)，但不是主要原因。因?yàn)閷?shí)驗(yàn)表明，盡管不給葉酸，血小板也可在戒酒后恢復(fù)，酗酒期間，即使給葉酸，仍可

6、出現(xiàn)血小板減少。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：網(wǎng)織紅細(xì)胞是尚未完全成熟的紅細(xì)胞，在其周?chē)褐械臄?shù)值可反映骨髓紅細(xì)胞的生成功能，因而對(duì)血液病的診斷和治療反應(yīng)的觀(guān)察均有其重要意義。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多表示骨髓紅系增生旺盛，常見(jiàn)于溶血性貧血、急性大失血、缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血；網(wǎng)織紅細(xì)胞減少表示骨髓造血功能減低，常見(jiàn)于再障、骨髓病性貧血。溶血性貧血，游離血紅蛋白含量應(yīng)該升高，可以用于排除。為什么慢性酒精中毒能引起巨幼細(xì)胞性貧血酒精中毒時(shí)的易造成葉酸缺乏，

7、缺乏的主要原因是營(yíng)養(yǎng)中攝入不足：食用蔬菜和生菜過(guò)少可造成營(yíng)養(yǎng)性葉酸缺乏。由于啤酒中含有較多的葉酸，故很少引起葉酸缺乏。若飲用高濃度的缺少葉酸的酒精飲料，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)條件較差，每天從食物中攝取葉酸的量大受限制，葉酸的肝腸扦環(huán)也可能由于酒精對(duì)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的毒性作用而發(fā)生障礙沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)性葉酸缺乏時(shí)，慢性濫欲酒精者也會(huì)發(fā)生葉酸缺乏癥。其原因是酒精性肝病患者葉酸儲(chǔ)存不足、吸收障礙及乙醇或其代謝產(chǎn)物的直接抗葉酸作用。（德）海爾曼漢佩爾.實(shí)用血液病學(xué).199

8、3年06月第1版.診斷——葉酸缺乏性貧血根據(jù)患者紅細(xì)胞及血紅蛋白含量偏低，并且案例中沒(méi)有提及患者短期內(nèi)有大出血的癥狀，故判定該患者為貧血；根據(jù)患者的紅細(xì)胞平均體積MCV，可以判定患者屬于大細(xì)胞性貧血；根據(jù)患者網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可知其骨髓紅細(xì)胞增生旺盛，故其屬于溶血性貧血、急性大失血、缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血中的一種；溶血性貧血，游離血紅蛋白含量應(yīng)該升高，故排除溶血性貧血；病例中未提及患者短期內(nèi)有大出血，故排除急性大出血；根據(jù)MCV偏低

9、，多見(jiàn)于缺鐵性貧血，而患者M(jìn)CV偏高，故可排除缺鐵性貧血；并判定患者屬于巨幼紅細(xì)胞性貧血（葉酸缺乏或維生素B12的缺乏中的一種）；根據(jù)①葉酸的缺乏主要體現(xiàn)在消化道癥狀顯著，患者恰有惡心，嘔吐的癥狀②根據(jù)血小板減少是乙醇直接或間接毒性作用所致，③長(zhǎng)期飲用高濃度的缺少葉酸的酒精飲料，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)條件較差的嗜酒者易發(fā)生葉酸缺乏性貧血。案例中患者有10年的酗酒史，且長(zhǎng)時(shí)間不能正常進(jìn)食，并已造成營(yíng)養(yǎng)不良。巨幼細(xì)胞貧血巨幼細(xì)胞貧血是由于維生素B12和或

10、葉酸缺乏或其他原因?qū)е翫NA合成障礙，使細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一類(lèi)貧血。所以葉酸缺乏性貧血是巨幼細(xì)胞貧血的其中一種病因。概念（一）巨幼細(xì)胞貧血的病因和分類(lèi)營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血惡性貧血其他原因所致的巨幼細(xì)胞貧血一、臨床表現(xiàn)維生素B12和葉酸是細(xì)胞合成DNA過(guò)程中的重要輔酶，維生素B12和葉酸缺乏，導(dǎo)致DNA合成障礙。維生素B12缺乏導(dǎo)致DNA合成障礙是通過(guò)葉酸代謝障礙引起的（圖201），維生素B12缺乏，細(xì)胞內(nèi)N5甲基四氫葉酸不能轉(zhuǎn)變成其他形

11、式的活性四氫葉酸，并且不能轉(zhuǎn)變?yōu)榫酆闲问降娜~酸以保持細(xì)胞內(nèi)足夠的葉酸濃度。維生素B12和葉酸缺乏，胸腺嘧啶核苷酸減少，DNA合成速度減慢，而細(xì)胞內(nèi)尿嘧啶脫氧核苷酸（dUMP）和脫氧三磷酸尿苷（dUTP）增多。胸腺嘧啶脫氧核苷三磷酸（dTTP）減少，使尿嘧啶摻合入DNA，使DNA呈片段狀，DNA復(fù)制減慢，核分裂時(shí)間延長(zhǎng)（S期和G1期延長(zhǎng)），故細(xì)胞核比正常大，核染質(zhì)呈疏松點(diǎn)網(wǎng)狀，缺乏濃集現(xiàn)象，而胞質(zhì)內(nèi)RNA及蛋白質(zhì)合成并無(wú)明顯障礙。隨著核分

12、裂延遲和合成量增多，形成胞體巨大，核漿發(fā)育不同步，核染質(zhì)疏松，所謂老漿幼核改變的巨型血細(xì)胞。發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制葉酸的代謝機(jī)制1葉酸的來(lái)源和需要量葉酸廣泛存在于植物與動(dòng)物組織中，部分可由結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌合成，但吸收甚微。食物中葉酸經(jīng)烹調(diào)后可損失約50％以上，食物貯存時(shí)所含葉酸容易損失2葉酸的吸收、貯存和排泄食物中結(jié)合形式的葉酸經(jīng)胃進(jìn)入小腸，首先被小腸壁的解聚酶游離變?yōu)閱误w谷氨酸后才能被吸收。吸收的主要部位在十二指腸及空腸。被小腸吸收的葉酸經(jīng)

13、過(guò)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟，通過(guò)葉酸還原酶的作用還原為四氫葉酸及其他數(shù)種輔酶而發(fā)揮活性作用，同時(shí)把它們貯存在肝臟內(nèi)。體內(nèi)葉酸的排泄與血漿內(nèi)的濃度成正比，一般可經(jīng)膽汁、糞便、尿液排泄，少量可隨汗與唾液排出。由腎小球?yàn)V過(guò)的葉酸，一部分可被腎小管再吸收。正常成人24小時(shí)由尿中排泄的平均量為42ug，由膽道排泄量約為100ug。葉酸的生理作用葉酸的功能：葉酸在腸壁、肝、骨髓等組織內(nèi)，在維生素C、B12和還原型輔酶（NADPH）參與下，生成葉酸的活性型——

14、5，6，7，8四氫葉酸（FH4）。含單谷氨酸的甲基四氫葉酸是四氫葉酸在血液循環(huán)中的主要形式。在體內(nèi)各組織中，四氫葉酸主要以多谷氨酸形式存在。FH4是體內(nèi)一碳單位轉(zhuǎn)移酶，一碳單位在體內(nèi)參加嘌呤，胸腺嘧啶核苷酸等多種物質(zhì)的合成。葉酸缺乏時(shí)，DNA合成受到抑制，骨髓幼紅細(xì)胞DNA合成減少，細(xì)胞分裂速度降低，細(xì)胞體積變大，造成巨幼紅細(xì)胞性貧血?？拱┧幬锛装钡屎桶钡室蚱浣Y(jié)構(gòu)與葉酸相似，能抑制二氫葉酸還原酶的活性，使四氫葉酸的合成減少，進(jìn)而抑制

15、體內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸的合成，起到抗癌作用。2.分類(lèi)及病因治療說(shuō)明補(bǔ)充治療：根據(jù)缺啥補(bǔ)啥的原則，應(yīng)補(bǔ)充足量直到補(bǔ)足應(yīng)有的貯存量。維生素B12缺乏可應(yīng)用肌肉注射維生素B12，每天100μg，連續(xù)2周，以后改為每周2次，共4周或直到血紅蛋白恢復(fù)正常，即初6周的治療，維生素B12總量應(yīng)在2000μg以上。以后改為維持量，每月100μg，也可每2～4月給予1mg，但以每月給予一次維持量復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)少。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者維生素B12劑量應(yīng)稍大，且維持治療宜

16、2周一次，凡神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)超過(guò)1年者難以恢復(fù)。凡惡性貧血、胃切除者、Imerslund綜合征及先天性?xún)?nèi)因子缺陷者需終身維持治療。維生素B12缺乏單用葉酸治療是禁忌的，因會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)的損害。葉酸缺乏者可口服葉酸，每日3次，每次5mg，對(duì)腸道吸收不良者也可肌內(nèi)注射甲酰四氫葉酸鈣3～6mgd，直至貧血和病因被糾正。如不能明確是哪一種缺乏，也可以維生素B12和葉酸聯(lián)合應(yīng)用。也有認(rèn)為對(duì)營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血，兩者合用比單用葉酸效果為佳。補(bǔ)充治療