腎性貧血的管理

1、CKD IDA管理,CH/NI/1607/0053,成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 趙良斌,慢性腎臟疾病,2,唐盛,等.中國臨床新醫(yī)學.2011;4(5):478-481.Coresh J,,et al. American journal of kidney ..2003; 41(1): 1-12.Zhang L,,et al. Lancet..2012 Mar 3;379(9818):815-22.,NHANESIII調(diào)查顯示，

2、美國成人CKD患病率為11%2,2012年，我國CKD流行病調(diào)查顯示，CKD患病率為10.8%3,慢性腎臟疾病(CKD)定義：(1)腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個月，伴或不伴有腎小球濾過率(GFR)下降，腎臟病理學檢查異?；蚰I臟損傷(血、尿成分或影像學檢查異常)； (2) eGFR<60ml.min-1（1.73m2)-1 ≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)1慢性腎臟疾病已成為威脅人類健康的世界性難題,NHANESIII：第

3、三次全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查,CKD危害,3,Ron T. Gansevoort,et al. Kidney Int. 2011 July;80(1):93–104Kunihiro Matsushita,et al. Lancet. 2010 June 12; 375(9731): 2073–2081Marije van der Velde,et al. Kidney International.2011;79:1341–1352,多

4、項有關(guān)CKD進展的薈萃分析顯示，無論是正常人群還是高危人群，eGFR<60ml/min/1.73m2增加全因死亡、是心血管事件、終末期腎病、AKI和CKD進展的獨立危險因素1-3,CKD診斷標準,4,KDIGO. Kidney International Supplements.2013;3(1):1-150,以上任意一項指標持續(xù)超過3個月；且至少滿足1項；GFR：腎小球濾過率；AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白肌酐比值,

5、KDIGO指南：CKD的腎小球濾過率和蛋白尿分期標準,5,2012 KDIGO指南：CKD預(yù)后的GFR和白蛋白尿分期,在缺少腎損傷證據(jù)時，G1和G2期均不能作為診斷CKD的標準AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白肌苷酸比例，CKD：慢性腎臟疾病綠色：低風險(如無其他腎病體征，則無CKD)；黃色：中度增加風險；橘色：高風險；紅色：超高風險,KDIGO. Kidney International Supplements.2013;

6、3(1):1-150,CKD不良預(yù)后風險評估,6,賴瑋婧,等.中國實用內(nèi)科雜志.2013;33(6):448-453,雖然CKD分期依據(jù)病因、GFR分期、白蛋白尿分期三個指標，但其結(jié)局確與眾多因素相關(guān)，因此CKD不良風險評估時需考慮以下幾個問題：,,CKD進展,7,GFR分期惡化,CKD快速進展,建議CKD患者每年至少檢測一次GFR和尿白蛋白，進展風險較高或檢測結(jié)果會影響治療方案時，頻率可適當增加，以進一步提高評估的可靠性,CKD進展評

7、估,賴瑋婧,等.中國實用內(nèi)科雜志.2013;33(6):448-453,CKD進展的預(yù)測因子,8,CKD進展的預(yù)測因子可提示預(yù)后效果預(yù)測因子包括：CKD病因、GFR水平、蛋白尿水平、年齡、性別、種族、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、肥胖、既往心血管病史、持續(xù)腎毒性藥物暴露等,KDIGO. Kidney International Supplements.2013;3(1):1-150,CKD常見并發(fā)癥有高血壓、貧血、酸中毒、低鈣高磷血

8、癥等，隨GFR水平降低并發(fā)癥發(fā)病率增加,CKD進展的并發(fā)癥,9,Inker LA,et al. J Am Soc Nephrol.2011 Dec;22(12):2322-31,中國：貧血可發(fā)生在 CKD 的早期， 當 CKD 患者進入第 5 期時貧血已非常普遍， 貧血的發(fā)生率隨著腎功能的下降呈逐漸增加趨勢1美國一項調(diào)查顯示，CKD患者貧血發(fā)生率為15.4%，貧血發(fā)生率隨CKD的進展而增加，從CKD1期的8.4%增至CKD5期的53.

9、4%2,陳存海.中華腎病研究電子雜志 .2015;4(1):49-51.Stauffer ME. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1):e84943.,貧血發(fā)生率(%),美國數(shù)據(jù)：入組12077例，評估CKD發(fā)生率，CKD患者的貧血發(fā)生率,貧血發(fā)病率隨CKD進程而增加,,死亡的相對風險,住院的相對風險,n=,(1626),(952),(760),(682),(1521),(919),(733),(670),入組時的血紅蛋

10、白 (g/dl),p=0.06,p=0.86,參考,p=0.49,p<0.001,p=0.14,參考,p=0.44,Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 121-132,Hb每升高1g/dl，總體相對風險=0.96(p=0.02),Hb每升高1g/dl，總體相對風險=0.95(p=0.03),貧血影響CKD患者的預(yù)后,入組時的血紅蛋白 (g/dl),RR,RR,一

11、項調(diào)查分析，納入11422例持續(xù)性透析患者，評估腎性貧血患者Hb水平與患者死亡和住院風險的關(guān)系,腦卒中發(fā)生率(/1000患者·年),Abramson et al. Kidney Int. 2003;64:610-615.,肌酐清除率,來自ARIC研究的患者數(shù)據(jù)；貧血定義為男性Hb<13g/dL，女性Hb<12g/dL,（RR=1.34;P > 0.05),(RR=6.92;P < 0.01),貧血增加低

12、肌酐清除率患者的腦卒中發(fā)生風險,一項前瞻性研究，納入13716例受試者，隨訪9年評估CKD合并貧血患者卒中風險,貧血增加CKD患者腦卒中發(fā)生風險,年齡<15歲CKD兒童患者貧血診斷：0.5-5歲兒童，Hb<11.0g/dL；5-12歲兒童，Hb<11.5g/dL；年齡12-15歲，Hb<12g/dL,CKD的成年人以及年齡大于15歲的青少年，如果男性Hb<13.0 g/dl(或130 g/l)，女性Hb濃度

13、<12.0 g/dl(或120 g/l)，則診斷為貧血(未分級),年齡>15歲,KDIGO. Kidney International Supplements 2012;2:279-335,,年齡<15歲,指南推薦CKD貧血的診斷,中國專家共識2014修訂版推薦，腎性貧血的評估指標包括：,,中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志 . 2014;30(9):712-716.,中國共識-腎

14、性貧血評估指標,,,中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志 . 2014;30(9):712-716.,指南推薦CKD患者貧血的評估頻率,16,,,,,,,,,,,促紅細胞生成素減少,,,,,,,囊性纖維性骨炎(繼發(fā)于CKD的甲狀旁腺功能亢進),,,鐵缺乏(營養(yǎng)不良),,,失血,,,紅細胞壽命縮短,,誘發(fā)CKD患者貧血的相關(guān)因素,Anil K,et al. J Am Med Dir Assoc 200

15、6; 7: S7–S12,CKD貧血,,,,感染,,,,,尿毒癥毒素抑制骨髓,維生素B12和葉酸缺乏,炎癥,鉛中毒,國內(nèi)外指南推薦鐵劑治療的原則,Garabed Eknoyan, MD,et al. Kidney International Supplements 2012;2:279-335. Francesco Locatelli,Nephrol Dial Transplant. 2013 Jun;28(6)1346-59

16、. 中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志 . 2014;30(9):712-716,口服補鐵：口服補鐵劑量為200 mg/d，1—3個月后再次評價鐵狀態(tài)；如果鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒有達到目標值(每周ESA 100-150 IU/kg體質(zhì)量治療條件下)，或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補鐵,中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志 . 2014;30(9

17、):712-716.,,口服鐵劑,鐵劑的用法,,靜脈補鐵：血液透析患者應(yīng)常規(guī)采用靜脈補鐵。一個療程1000mg完成后，仍血清鐵蛋白≤500μg/L和TSAT≤30％，可以再重復(fù)治療一個療程靜脈途徑鐵劑維持性治療：當鐵狀態(tài)達標后，應(yīng)用鐵劑的劑量和時間間隔應(yīng)根據(jù)患者對鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整，推薦100mg，每1-2周1次。如果患者TSAT≥50％和(或)血清鐵蛋白≥800μ

18、g/L，應(yīng)停止靜脈補鐵3個月，隨后重復(fù)檢測鐵指標以決定靜脈補鐵是否恢復(fù)。當TSAT和血清鐵蛋白分別降至≤50％和≤800μg/L時，可考慮恢復(fù)靜脈補鐵，但每周劑量需減少1/3-1/2。,中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志 . 2014;30(9):712-716.,靜脈鐵劑,鐵劑的用法,總結(jié),慢性腎臟疾病已成為威脅人類健康的世界性難題，無論是正常人群還是高危人群，eGFR<60ml/min/1

19、.73m2增加全因死亡、是心血管事件、終末期腎病、AKI和CKD進展的獨立危險因素。CKD進展的預(yù)測因子可提示預(yù)后效果，預(yù)測因子包括CKD病因、GFR水平、蛋白尿水平、年齡、性別、種族、高血壓、高血糖、高血脂等CKD常見并發(fā)癥有高血壓、貧血、低鈣、酸中毒、高磷血癥等，隨GFR水平降低并發(fā)癥發(fā)病率增加CKD患者貧血發(fā)病率隨CKD進程而增加；促紅細胞生成素生成減少和鐵缺乏為CKD貧血最重要因素；國內(nèi)外指南均推薦鐵劑治療腎性貧血,

20、20,21,力蜚能®,1力蜚能說明書,【藥品名稱】通用名稱：多糖鐵復(fù)合物膠囊商品名稱：力蜚能®(NIFEREX®)英文名稱：Iron Polysaccharide Complex Capsules漢語拼音：Duotangtie Fuhewu Jiaonang【成份】本品的活性成份為元素鐵，以多糖鐵復(fù)合物分子形式存在?！拘誀睢勘酒窞橛材z囊，內(nèi)容物為棕黑色微丸，溶于水形成深棕色溶液，無味、無臭。

21、 【適應(yīng)癥】用于治療單純性缺鐵性貧血?！疽?guī)格】每粒膠囊含元素鐵0.15g?！居梅ㄓ昧俊砍扇嗣咳找淮危看慰诜?-2粒；兒童需在醫(yī)生的指導下使用?！静涣挤磻?yīng)】極少出現(xiàn)胃腸刺激或便秘。【禁忌】血色素沉著癥及含鐵血黃素沉著癥禁用此藥?！咀⒁馐马棥空垖⒈酒分糜趦和佑|不到的地方保存?！驹袐D及哺乳期婦女用藥】對于治療孕產(chǎn)婦缺鐵性貧血，其優(yōu)越性尤為突出。【藥物相互作用】制酸劑及四環(huán)素類藥物抑制其吸收?！舅幬镞^量】