腎性貧血的治療

1、2024/3/4,,,制作人、匯報(bào)人,李 難,指導(dǎo)老師,王 立 媛,腎性貧血,腎性貧血的診斷腎性貧血的原因何時開始貧血的檢查貧血的監(jiān)測指標(biāo)鐵劑的應(yīng)用紅細(xì)胞生成刺激劑的應(yīng)用,2024/3/4,,目錄,貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn),成年男性<130g/L 成年女性<120g/L WHO，2001成年男性<

2、;120g/L 成年女性（非妊娠）<110g/L （妊娠）<100g/L 《內(nèi)科學(xué)》，第8版,2024/3/4,腎性貧血的臨床診斷,①患者患有慢性腎臟病(CKD)，并已有腎功能損害；②Hb已達(dá)到上述貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)；③能夠除外CKD以外因素所致貧血,2024/3/4,腎性貧血的原因,紅細(xì)胞生

3、成減少促紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生減少鐵缺乏紅細(xì)胞生成抑制因子其它造血原料的缺乏繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鋁中毒紅細(xì)胞破壞增加失血,2024/3/4,何時開始貧血的檢查,存在慢性腎功能不全（Scr≥2mg/dl)出現(xiàn)下述情況之一：成年女性血紅蛋白< 11g/dl 絕經(jīng)期后女性及成年男性病人血紅蛋白< 12g/dl,2024/3/4,評價貧血的指標(biāo),血紅蛋白紅細(xì)胞壓積血樣在室溫下貯存時Hgb的穩(wěn)定性較Hc

4、t好網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)鐵參數(shù)血清鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度大便潛血,2024/3/4,,鐵劑的應(yīng)用,2024/3/4,鐵狀態(tài)的評價,鐵狀態(tài)的評價指標(biāo)血清鐵蛋白(SF)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（CHr），目標(biāo)值> 29 pg/cell。,2024/3/4,鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率,每3個月監(jiān)測一次當(dāng)出現(xiàn)以下情況時需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率，以決定是否開始、繼續(xù)或停止鐵劑治療開始ESA 治療時調(diào)整ESA 劑量

5、時有出血存在時靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并感染未控制,2024/3/4,鐵劑治療的指征,CKD 貧血患者如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)給予鐵劑治療：絕對鐵缺乏，即TSAT 500μ g/L 不應(yīng)推薦使用靜脈補(bǔ)鐵治療。,2024/3/4,首次使用注意有無過敏反應(yīng)，小劑量起用靜脈鐵期間，根據(jù)補(bǔ)充劑量動態(tài)復(fù)查血清鐵全身活動性感染時禁用靜脈鐵劑治療鐵蛋白是急性時相反應(yīng)蛋白，在炎癥、腫瘤、肝病的時候也會升高,202

6、4/3/4,應(yīng)用靜脈鐵劑的注意事項(xiàng),鐵劑的用法和用量,原則非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療。血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵。,2024/3/4,補(bǔ)鐵治療一：口服補(bǔ)鐵,口服補(bǔ)鐵劑量： 成人劑量：>200mg 元素鐵/d，分2-3次服用制劑硫酸亞鐵（含20%元素鐵）葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵）琥珀酸亞鐵（含33%元素鐵）,2024/3/4,鐵劑的用法和用

7、量,補(bǔ)鐵治療二：靜脈鐵劑,靜脈補(bǔ)鐵包括右旋糖苷鐵；葡萄糖酸鐵；蔗糖酸鐵治療劑量絕對鐵缺乏的成年血透病人，每次透析時靜脈注射100mg qd*10次維持性鐵劑治療及功能性鐵缺乏的病人，推薦每周靜脈注射靜脈鐵劑25mg-100mg,2024/3/4,鐵劑的用法和用量,增加細(xì)菌感染的發(fā)生率氧化應(yīng)激反應(yīng)增加，增加動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)過多鐵沉積在臟器，影響臟器功能,2024/3/4,鐵過量的危害,,紅細(xì)胞生成刺激劑的應(yīng)用,2024/3/

8、4,紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）的種類,第1 代ESA：重組人紅細(xì)胞生成素（EPO）第2 代ESA： 達(dá)依泊?。―arbepoetin）第3 代ESA: 持續(xù)性紅細(xì)胞生成素受體激活劑（甲氧聚二醇重組人促紅素注射液）,2024/3/4,療前準(zhǔn)備:處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎性狀態(tài)等）治療時機(jī)：血紅蛋白110 g/L; 但不推薦>130 g/L 以上,2024/3/4,EPO的用法

9、、用量及調(diào)整,EPO 初始劑量初始劑量建議為每周80~ 120 IU/kg ，分2-3次/周，皮下注射。靜脈注射需要增加劑量30-50%,2024/3/4,,,EPO的劑量調(diào)整初始目標(biāo)血紅蛋白每月增加10-20 g/L，3-4月達(dá)標(biāo)如果4 周內(nèi)血紅蛋白增幅超過20 g/L，應(yīng)減少劑量25-50%，如果4周內(nèi)血紅蛋白增加<10g/L，增加劑量25%。初始治療期間，監(jiān)測血紅蛋白水平每月1 -2次；推薦在EPO治療4 周后

10、再調(diào)整劑量,2024/3/4,,EPO的維持治療劑量約為初始劑量的75%，有個體差異CKD 非透析患者每3個月至少監(jiān)測血紅蛋白1 次透析患者每月至少監(jiān)測血紅蛋白1 次。,2024/3/4,2024/3/4,,,,,,,01,,02,透析通路血栓,,03,,04,的不良反應(yīng)促紅素治療,癲癇、高鉀血癥,純紅再障,高血壓,純紅再障,原因：EPO抗體表現(xiàn)：接受EPO治療4周以上卻Hb突然下降網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%，白細(xì)胞、血小板正

11、常骨穿見紅系增生顯著低下，有核紅細(xì)胞<5%血清檢測到抗EPO抗體治療停止EPO治療，輸血，免疫抑制劑治療,2024/3/4,EPO低反應(yīng)的原因,最常見原因鐵缺乏其他原因EPO劑量不足 -營養(yǎng)不良感染、炎癥 -透析不充分慢性失血 -葉酸維生素B12缺乏繼發(fā)性甲旁亢

12、 -使用ACEI/ARB骨髓纖維化 -鉛中毒,2024/3/4,否 Scr?2mg/dl? 隨訪　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是 Hgb ?12. 0g/dl（男性及絕經(jīng)后女性）

13、 Hgb ?11.0g/dl（青春前期或絕經(jīng)前女性）　　　　　　　　　 　　　 是 化驗(yàn)RBC參數(shù)、鐵參數(shù)、網(wǎng)織RBC、便潛血 正常？　否 鐵缺乏？ 否

14、 血液學(xué)檢查 是 是 EPO治療 　鐵劑治療　　　　　貧血糾正，定期隨訪　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　貧血未糾正,,,,,,,,,,,,,2024/3/4,腎性貧血治療的目標(biāo)值,血紅蛋白應(yīng)達(dá)110～120g／L不超過130g／L,2024