丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶低于兩倍正常值的慢性乙型肝炎患者抗病毒療效及影響因素的研究.pdf

1、背景與目的：目前現(xiàn)行的慢性乙型肝炎（CHB）防治指南制定的抗病毒治療適應(yīng)證大多針對(duì)那些丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）高于2倍正常值上限或存在肝臟顯著組織學(xué)變化證據(jù)的患者。而那些ALT低于2倍正常值上限、以往可繼續(xù)隨訪觀察的慢性HBV感染者其相關(guān)的抗病毒治療療效的報(bào)道少見。因此，本文通過探討ALT低于2倍正常值上限的慢性HBV感染者的肝臟組織學(xué)的炎癥分級(jí)和纖維化分期，了解這部分人群中存在肝臟顯著組織學(xué)改變的情況并分析影響組織學(xué)進(jìn)展的因素，并對(duì)

2、存在肝臟顯著組織學(xué)改變者予以抗病毒治療，評(píng)估其抗病毒治療療效及影響因素。
　　方法：1.回顧性分析2008年1月～2010年7月間瑞金醫(yī)院感染科住院經(jīng)皮肝活檢且可檢測(cè)到病毒載量的慢性HBV感染患者416例，ALT≥2×ULN組122例，ALT＜2×ULN組294例，后者定義為肝活檢前至少1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上且每次間隔2個(gè)月以上血清ALT均低于2倍正常值上限者，對(duì)兩組的肝臟組織學(xué)特征進(jìn)行比較。著重討論ALT＜2×ULN中宿主、病毒

3、學(xué)等因素與顯著肝臟病理改變的關(guān)系。
　　2.回顧性分析上述ALT＜2×ULN組中經(jīng)肝活檢證實(shí)存在顯著肝臟組織學(xué)改變的慢性HBV感染者，抗病毒治療期間的病毒學(xué)、生化學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，評(píng)估其抗病毒治療療效（包括生化學(xué)、病毒學(xué)）及影響因素。
　　結(jié)果：1．ALT＜2×ULN組294例患者中僅47例（16.0％）患者肝活檢顯示無炎癥和纖維化，182例（61.9％）肝臟顯著組織學(xué)改變，甚至有48例（16.3%）已發(fā)展到肝硬化階段。<

4、br>　　2．與0～0.5×ULN ALT的患者相比，＞0.5×ULN ALT的患者存在更高比例的肝臟顯著組織學(xué)改變（49.2％ vs71.7％，p=0.007）；年齡大于30歲的ALT＜2×ULN組患者發(fā)生肝臟顯著組織學(xué)改變者的比例明顯增高（40.8％ vs69.3％，p=0.004）。
　　3.抗病毒治療6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，ALT＜2×ULN的慢乙肝患者的抗病毒治療有效率（指完全病毒學(xué)應(yīng)答和部分病毒學(xué)應(yīng)答）分別為86.1%（9

5、9/115）、93.9%（108/115）。抗病毒治療12個(gè)月時(shí)，血清HBV DNA水平平均下降2.42 log copies/mL，HBV DNA檢測(cè)不出的百分率為88.7%，ALT復(fù)常率98.3%，ALT＜0.5×ULN的百分率為48.8%，有8例患者血清HBeAg轉(zhuǎn)陰（12.3%），7例患者發(fā)生血清HBeAg轉(zhuǎn)換（11.3%）。治療12個(gè)月時(shí)再次行肝活檢者30例，其中組織學(xué)改善者有20例（67%）。
　　4.治療前血清HBV

6、 DNA水平在103～105 copies/mL的患者治療12個(gè)月時(shí)，HBV DNA檢測(cè)不出的百分率、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率明顯高于HBV DNA＞105 copies/mL的患者（97.7%vs88.3%；14.2% vs10.4%）；HBeAg陰性的患者治療12個(gè)月時(shí)，HBV DNA檢測(cè)不出的百分率顯著高于HBeAg陽性者（98.1% vs80.3%，P=0.001）。
　　5.治療12個(gè)月時(shí)，ADV的抗病毒療效（75.0%）低

7、于LAM(92.6%)、ETV（98.1%）和LdT（89.5%），LdT的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率（23.0%）高于LAM(10.0%)、ETV（3.6%）和ADV（18.2%）。治療6個(gè)月時(shí)，ETV治療的患者中出現(xiàn)1例病毒學(xué)突破；治療12個(gè)月時(shí)，LAM、ETV治療的患者中各出現(xiàn)1例病毒學(xué)突破。
　　結(jié)論：1.無論病毒載量高低與否、e抗原狀態(tài)如何，61.9％的ALT＜2×ULN的慢性HBV感染者存在著顯著肝臟組織學(xué)改變，提示這部分

8、患者也應(yīng)該是抗病毒治療的適應(yīng)人群。
　　2.對(duì)可檢測(cè)到病毒載量的持續(xù)ALT低于2倍正常值的慢性HBV感染患者應(yīng)考慮進(jìn)行肝臟活檢，特別是那些年齡大于30歲且0.5～2×ULN ALT者。
　　3.對(duì)于ALT低于2倍正常值上限且存在顯著肝臟組織學(xué)改變的慢性乙型肝炎患者給予核苷類似物抗病毒治療，能夠獲得預(yù)期的治療應(yīng)答效果，包括生化學(xué)、病毒學(xué)和組織學(xué)應(yīng)答。
　　4.上述患者中，治療前HBV DNA水平較低者療效優(yōu)于HBV DN