基于個人限額付費方式的新農合補償機制研究——以湖南省貧困縣個人限額付費方式改革為例.pdf

1、目的：深入分析新農合補償機制設計的理論支撐，從理論上研究新農合補償機制設計應遵循的價值取向，為新農合個人限額付費補償機制改革提供理論依據；綜合分析新農合個人限額付費方式改革對供、需、管三方的影響，進而分析這一改革模式的效果、可行性和可推廣性以及需要關注的重點問題；提出進一步完善新農合個人限額付費補償機制的政策建議。
　　方法：通過文獻學習，從理論上分析和總結新農合補償機制設計應遵循的價值取向和原則。對湖南省3個縣開展典型案例研究，

2、調查對象主要是三縣衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療機構和醫(yī)務人員，以及三縣的480戶居民。采取問卷調查、小組座談、深入訪談等方法收集定量和定性數據，了解開展個人限額付費方式的背景和目的、主要做法、取得成效和問題。利用SWOT分析法對新農合個人限額付費方式進行分析；在對居民基本情況和就診情況進行描述性分析的基礎上，使用多元logistic回歸分析居民滿意度的影響因素；利用倍差分析法分析個人限額付費方式改革對供方行為帶來的影響。通過實證研究，分析新農合個

3、人限額付費方式對供、需、基金管理方三方的影響，并對三縣的的模式進行比較。
　　結果：1.新農合補償機制價值取向理論研究：將我國政府的價值選擇“公平正義”、羅爾斯的正義理論、社會保障理論和社會醫(yī)療保險理論作為新農合補償機制設計的理論基礎。
　　2．藍山縣、麻陽縣、桑植縣實施新農合個人限額付費制度的具體情況：設計思路是，以收定支，確?；鸢踩?。三縣在各級衛(wèi)生機構實施范圍不同。具體做法是在縣域內就醫(yī)農民個人限額自付一定費用，不同機

4、構設置不同的限額自付標準，各縣標準不同，村衛(wèi)生室自付5元或8元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診自付10元或15元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院自付100元或150元；縣級醫(yī)院門診自付50元，縣級醫(yī)院住院自付600元。新農合基金管理方采取總費用預算管理，嚴控次均費用等多種方式控制醫(yī)療費用。
　　3．新農合個人限額付費方式SWOT分析：新農合個人限額付費方式改革的優(yōu)勢是居民滿意度提高，衛(wèi)生服務利用增加，釋放貧困人群服務需求，居民實際受益水平提高，醫(yī)療機構費用控制意

5、識增強，有助于避免居民因病致貧、因病返貧。劣勢是衛(wèi)生服務需求量不合理增加，居民控制費用意識降低，居民向上級醫(yī)院流動，醫(yī)療機構可能會推諉重癥患者，新農合基金存在透支風險。機遇是政府新農合投入力度增加，通過多種方式控制醫(yī)療費用，基層醫(yī)療機構綜合改革力度加大，基本藥物制度全面實施，公立醫(yī)院改革逐步深入。存在的挑戰(zhàn)是醫(yī)療機構服務行為不規(guī)范，醫(yī)療機構服務質量下降，服務能力降低等。
　　4．新農合個人限額付費方式對需方的影響：藍山、麻陽、桑植

6、三縣調查居民基本情況較一致,調查居民主要集中在縣域內就醫(yī)，均在80％以上。居民年住院率在14%左右，高于全國平均水平11.35%。不同收入人群衛(wèi)生服務利用情況沒有顯著性差異。居民對新農合的整體滿意度較高,分別達到81.7%，86.0%和77.0%。受益情況對新農合滿意度的影響最高，依次是縣醫(yī)院滿足需求、自付水平、家人因困難不看病及報銷政策知曉的影響。居民災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別降低了0.1%，1.1%和0.6%。
　　5．新農合個

7、人限額付費方式對供方的影響：三縣醫(yī)療機構診療量總體有所增加，2011年三縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量分別增長67.3%，28.9%和84.6%，2012年增長趨緩。實施個人限額付費制度的醫(yī)療機構的次均費用得到較好控制，其住院費用有向新農合要求的次均費用標準集中的趨勢，未實施個人限額付費制度的醫(yī)療機構則未出現該趨勢。從患者住院機構變化情況看，縣及縣以上醫(yī)療機構比例在上升，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構稍有下降，藍山從28.95%下降到26.51%，麻陽從36.74%

8、下降到28.16%，桑植從59.44%下降到59.25%。
　　6．新農合個人限額付費方式對新農合基金監(jiān)管方和基金運行情況的影響：藍山縣和桑植縣門診和住院補償人次快速增長，而麻陽縣門診補償人次出現負增長，這與麻陽縣門診補償限額措施有關。2012年，縣域內住院支出比例均在70%以上，高于湖南省同期平均值61.61%。三縣新農合基金總支出率逐年上升，2012年，藍山為98.35%，麻陽為99.92%，桑植為93.88%，但低于湖南平均

9、水平101.95%。新農合基金實際補償比大幅提升，三縣分別從2010年的29.22%，52.44%和48.10%，提高到2012年的61.13%，65.00%和62.83%，高于同期湖南和全國平均水平。
　　結論：1.新農合補償機制設計應遵循公平性原則，保基本醫(yī)療需求原則，保護弱勢群體原則，基金可持續(xù)原則和成本效益原則。
　　2．新農合個人限額付費方式的可行性：該方式有助于提高居民滿意度，增加服務利用，提高居民實際受益水平，

10、有助于避免因病致貧、因病返貧。但存在衛(wèi)生服務需求量不合理增加，醫(yī)療機構推諉重病人，新農合基金透支等風險。在政府大力支持和投入增加、以及確保新農合基金籌資穩(wěn)定性的情況下，貧困縣新農合個人限額付費方式基本可行，在縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構全部實施個人限額付費方式改革的藍山縣效果較好。但是對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力、新農合管理機構的精細化管理水平提出了較高的要求。
　　3．新農合個人限額付費方式的可推廣性：較適用于經濟不發(fā)達地區(qū)和衛(wèi)生服務利用

11、率較低地區(qū)，在經濟水平較好的地區(qū)推廣個人限額付費方式改革需要政府的財力支持作后盾，個人限額付費制度向縣級醫(yī)院推廣需慎重。
　　4．開展個人限額付費方式改革需要重點關注的問題：包括個人自付限額標準的設置，醫(yī)療機構預算額度和費用補償標準的制定，對供方的激勵約束機制，對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的行為監(jiān)管和服務質量考核，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力等。
　　5．進一步完善基于個人限額付費方式的新農合補償機制的政策建議：主要包括明晰新農合個人

12、限額付費機制設計的政策目標，從需方、供方和管方三方完善新農合個人限額付費機制的政策框架以及完善相關保障機制三個方面。
　　創(chuàng)新與不足：
　　創(chuàng)新：
　　1.湖南省貧困縣開展的個人限額付費的補償方式是對新農合補償機制的新的探索。對這一新的補償方式的效果進行評價，能夠為完善新農合補償機制提供新的政策思路。
　　2．本研究使用多元Logistic回歸分析法、倍差分析法和前后對比研究等方法，從需方、供方、管方三個角度綜合

13、評價新農合個人限額付費制度產生的影響，為完善新農合補償政策提供了循證依據。
　　3.本研究對藍山、麻陽和桑植三個縣新農合個人限額付費方式改革的不同做法進行了比較分析和效果評價，指出可供選擇的最優(yōu)模式，進而提出該制度的可行性和可推廣性，為我國新農合補償機制改革提供了重要依據和參考。
　　局限：
　　1．湖南藍山、麻陽、桑植三縣的個人限額付費制度改革2011年才開始實施，目前分析的是短期效果，因此分析結果有一定局限性。