急性ST段抬高型心肌梗死患者不同再通策略達(dá)到TIMI3級(jí)血流后心肌梗死面積的對(duì)比研究.pdf

1、目的：本研究通過(guò)隨機(jī)、前瞻性、主動(dòng)對(duì)照的臨床對(duì)比研究，比較急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)早期靜脈溶栓(Intravenous thrombolysis)后冠脈TIMI血流分級(jí)(thrombolysis in myocardial infarction flow，TIMI Flow)3級(jí)血流與急診腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous c

2、oronary intervention，PCI)術(shù)后冠脈TIMI3級(jí)血流患者梗死相關(guān)動(dòng)脈(Infarction related artery，IRA)開(kāi)通時(shí)的校正TIMI血流幀數(shù)計(jì)數(shù)(corrected TIMI Frame Count，CTFC)、心肌灌注心肌染色(Myocardial blush)分級(jí)、心肌梗死面積以及隨訪3個(gè)月中主要不良心血管事件(the major adverse cardiovascular events，M

3、ACE)、心功能的情況，進(jìn)而初步探討靜脈溶栓后冠脈血流達(dá)到TIMI3級(jí)的病人是否能從治療中確實(shí)獲益。
　　方法：入選2010年2月至2011年8月我院收治的符合2007年ACC/AHA制定STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)內(nèi)的242例患者，其中男性203例，女性39例，平均年齡56.5±11.73(35-78)歲。于就診時(shí)即刻給以阿司匹林腸溶片300mg、硫酸氫氯吡格雷300mg口服。按有介入資質(zhì)醫(yī)師隨機(jī)配制行靜脈溶栓治療1

4、63例和急診PCI79例。靜脈溶栓應(yīng)用瑞替普酶(Reteplase)通過(guò)單獨(dú)的靜脈通路10U+10U分兩次緩慢推注，每次推注2分鐘以上，兩次推注間隔30分鐘以上。溶栓后90—120分鐘內(nèi)行急診冠脈造影(Coronary angiography，CAG)，達(dá)到冠脈TIMI3級(jí)血流的患者94例，為靜脈溶栓TIMI3級(jí)組，以下簡(jiǎn)稱(chēng)溶栓再通組。另有溶栓后25例患者TIM血流≤2級(jí)，行補(bǔ)救PCI(rescue PCI)，與直接PCI(primar

5、y PCI)治療79例患者合并，達(dá)到冠脈TIMI3級(jí)血流101例入選急診PCI TIMI3級(jí)組，以下簡(jiǎn)稱(chēng)急診PCI組。以上PCI病人中2例發(fā)生緩再流(Slow reflow)、1例死亡排除。靜脈溶栓治療的其他44例患者由于各種原因未行急診CAG或行擇期PCI或僅藥物治療或未簽署知情同意書(shū)或失隨訪排除。兩組患者均于入院后即刻、4小時(shí)、8小時(shí)、12小時(shí)、16小時(shí)、20小時(shí)、24小時(shí)、36小時(shí)、48小時(shí)、60小時(shí)、72小時(shí)分別抽取靜脈血監(jiān)測(cè)心

6、肌酶學(xué)(CK-MB)的變化，繪制心肌酶學(xué)曲線。兩組于術(shù)后均皮下注射依諾肝素6000U bid7—10天，口服阿司匹林腸溶片100mg/d、硫酸氫氯吡格雷75mg/d和他汀類(lèi)藥物，及其他血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI類(lèi))和/或ARB類(lèi)藥物、和/或β受體阻滯劑、和/或硝酸酯類(lèi)藥物等常規(guī)治療。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較兩組的臨床特征、發(fā)病的時(shí)間、IRA開(kāi)通時(shí)間、IRA開(kāi)通時(shí)的校正TIMI血流幀數(shù)計(jì)數(shù)(corrected TIMIFrame Coun

7、t，CTFC)、心肌灌注心肌染色分級(jí)(Myocardial blush)及應(yīng)用IMAGEJ軟件計(jì)算心肌酶學(xué)曲線下面積確定心肌梗死面積，隨訪3個(gè)月心功能情況、MACE事件，SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)果：
　　1.實(shí)際入選病例195例，其中男性164例，女性31例，平均年齡58.50±10.42(35—78)歲。分為兩個(gè)研究對(duì)比組，溶栓再通組94例，急診PCI組101例。其中靜脈溶栓達(dá)

8、到TIMI3級(jí)血流患者94例，占靜脈溶栓治療163例的57.7％；急診PCI術(shù)后冠脈TIMI3級(jí)血流患者101例，占急診PCI術(shù)104例的97.1％。
　　2.基礎(chǔ)臨床特征比較：兩組間患者的年齡、男性患者的比例、高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、吸煙史的患者比例、發(fā)病時(shí)間(382.67±172.20 minvs.398.25±169.82 min)、IRA開(kāi)通時(shí)間(61.32±15.26 min vs.68.45±17.23min)無(wú)

9、顯著差異(P>0.05)。溶栓再通組其IRA為L(zhǎng)AD、RCA、LCX分別為46例、35例、13例，急診PCI組分別為50例、39例、12例，IRA分布特點(diǎn)無(wú)顯著差異(P>0.05)。溶栓再通組中殘余狹窄≥50％且<75％占65％，殘余狹窄≥75％占33％，而2％的患者無(wú)有意義狹窄。IRA開(kāi)通時(shí)的CTFC(32.63±11.30 vs.33.25±10.53，P>0.05)及Myocardial blush分級(jí)3級(jí)獲得率(85％vs.83

10、％，P>0.05)無(wú)顯著差異。
　　3.心肌梗死面積的比較：溶栓再通組72小時(shí)心肌梗死面積與急診PCI組相比有減小的趨勢(shì)，但是統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著(4760.90±1349.38 vs.5014.38±1243.37，P=0.67)。
　　4.隨訪3個(gè)月中MACE事件發(fā)生率比較：兩組均無(wú)再發(fā)心肌梗死、心源性猝死、靶血管再次血運(yùn)重建等MACE事件發(fā)生，溶栓再通組再發(fā)心絞痛比率略高于急診PCI組，但是統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著(16％vs.1

11、2％，P>0.05)。
　　5.隨訪3個(gè)月中心功能情況比較：溶栓再通組與急診PCI組左室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)(131.21±20.39 vs.133.78±22.14ml)、左室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)(71.34±16.32 vs.74.25±15.62ml)、左室射血分?jǐn)?shù)

12、(left ventricularejection fraction，LVEF)(55.62±8.12％vs.54.38±7.84％)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著(P>0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.急性STEMI患者早期靜脈溶栓治療后達(dá)到冠脈TIMI3級(jí)血流，其72小時(shí)心肌梗死面積與急診PCI治療后達(dá)到冠脈TIMI3級(jí)血流的心梗面積相比，有減小的趨勢(shì)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著。
　　2.早期靜脈溶栓治療與急診PCI均達(dá)到冠脈TIMI