急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南精

1、急性ST段抬高型心肌梗死 診斷和治療指南（2019）,沈陽(yáng)維康醫(yī)院 張舒,心肌梗死全球統(tǒng)一定義（第三版）,2019年-德國(guó)慕尼黑ESC大會(huì)  急性心肌梗死定義：由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過(guò)99％參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：      （1） 缺血癥狀；

2、      （2） 新發(fā)生的缺血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）]；      （3） ECG病理性Q波形成；（4） 影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；      （5）&

3、#160;冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。,解讀新定義,新定義中的第5條是新增加的內(nèi)容，其意義是強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在救治的過(guò)程中，應(yīng)積極行冠狀動(dòng)脈造影來(lái)驗(yàn)證心肌梗死的原因，并盡早開(kāi)始冠脈再通的治療。從07版和12版的定義還可以看出，血清肌鈣蛋白水平的改變對(duì)診斷心肌梗死具有絕對(duì)重要的價(jià)值。血清肌鈣蛋白水平升高可見(jiàn)于I型和II型心肌梗死，但僅僅是心肌缺血而沒(méi)有壞死時(shí)，血清肌鈣蛋白水平?jīng)]有多大改變。新版中強(qiáng)調(diào)，如果患者有典型的急性心

4、肌缺血臨床癥狀并伴有血清肌鈣蛋白水平升高，就可以確診為心肌梗死，因?yàn)檠寮♀}蛋白水平升高標(biāo)志著缺血的心肌開(kāi)始死亡。通過(guò)分析急性冠脈綜合癥病人的血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）水平的變化，對(duì)指導(dǎo)我們采用何種治療措施很有幫助。,(三)臨床分類,1型：自發(fā)性心肌梗死由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù)患者冠狀

5、動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚至正常。,,2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動(dòng)脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。,,3型：心臟性猝死心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無(wú)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。,,4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死基線心臟肌

6、鈣蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超過(guò)正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；（3）造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無(wú)復(fù)流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)。,,4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次

7、心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。,,5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死基線cTn正?；颊?，CABG后cTn升高超過(guò)正常上限10倍，同時(shí)發(fā)生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。,解 讀,1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于：1型心?；颊叩墓诿}內(nèi)膜是不穩(wěn)定的，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進(jìn)行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治

8、療；2型心梗則沒(méi)有血栓形成，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。,新版心肌梗死診斷的技術(shù)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)與2019年定義大致相同。心電圖標(biāo)準(zhǔn)和超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)都沒(méi)有變化。沿用的定義還有： 再梗（Reinfarctio）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死； 心梗復(fù)發(fā)（Recurrent MI）：急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死； 靜息性心梗（Silent MI）：病人的ECG

9、出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實(shí)為心梗，但無(wú)臨床癥狀。 但是，在新版中增加了以下定義：與手術(shù)操作相關(guān)的心梗，如TAVI（經(jīng)皮穿刺瓣膜成形術(shù)）手術(shù)所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clip）術(shù)所致的心梗、心律失常射頻治療所致的心梗；非心臟手術(shù)所致的心梗；ICU內(nèi)發(fā)生的心梗；心衰相關(guān)的心肌缺血或心梗。這些心梗都冠以了導(dǎo)致心梗發(fā)生的原因的名字，提醒我們?cè)诤芏嗲闆r下都可以發(fā)生心梗，在診斷和處理心梗時(shí)一定要弄

10、清誘發(fā)心梗的原因，才能達(dá)到正確治療的目的。,二、STEMI的診斷和危險(xiǎn)分層,（一）臨床評(píng)估1．病史采集（略）2．體格檢查（略）,評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài),（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,1．心電圖對(duì)疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10 min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖[下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3R～V5R和V7～V9導(dǎo)聯(lián)]。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R

11、波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10～30 min后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。,2．血清心肌損傷標(biāo)志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2～4 h開(kāi)始升高，10～24 h

12、達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高7～14 d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通時(shí)CK-MB峰值前移（14 h以內(nèi)）。CK-MB測(cè)定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測(cè)定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。cTnT：①0.02~0.13微克/L，大于0.2為臨界值，大于0.5可以診斷為AMI （第8版診斷學(xué)）,,3．影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖等影像

13、學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層（Ⅰ，C）。,,必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。,STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鑒別。向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無(wú)典型的STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，

14、向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無(wú)鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點(diǎn)和演變過(guò)程。,（三）危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情

15、況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100 mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。,三、STEMI的急救流程,早

16、期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。1．縮短自發(fā)病至FMC（首次接觸醫(yī)療）的時(shí)間應(yīng)通過(guò)健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后（Ⅰ，A）。,2．縮短自FMC至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間

17、建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMC后10 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90 min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過(guò)急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PC

18、I。對(duì)已經(jīng)到達(dá)無(wú)直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI（Ⅱb，B）。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書(shū)時(shí)的猶豫和延誤。。。。,胸痛中心,胸痛中心是為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診

19、療通道。 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國(guó)巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國(guó)“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍。     胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時(shí)間、降低STEMI再灌注治療時(shí)間、減少不必要檢查費(fèi)用等。胸痛中心已經(jīng)成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標(biāo)志之一。與傳統(tǒng)住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案可以對(duì)胸痛患者提供更

20、快和更準(zhǔn)確的評(píng)估，而醫(yī)療費(fèi)用只有傳統(tǒng)方法的20％和50％。     中國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系是目前國(guó)際上的第三個(gè)認(rèn)證體。中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)共包括五大要素，分別是：基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）患者的評(píng)估和救治、持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)與教育。     由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)所主導(dǎo)的中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作于20

21、19年9月14日在廣州正式啟動(dòng)中國(guó)胸痛中心的認(rèn)證工作。2019年4月10日在廣州正式公布了首批通過(guò)認(rèn)證的單位。對(duì)規(guī)范和指導(dǎo)全國(guó)胸痛中心的建設(shè)具有里程碑似的意義。 2019.5紹興市人民醫(yī)院胸痛中心預(yù)審?fù)ㄟ^(guò)。 參考：“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)（2019年）,STEMI患者急救流程,四、入院后一般處理,所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)

22、，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣（Ⅰ，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時(shí)間隔5 min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15 mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失常或

23、心力衰竭。,五、再灌注治療,1．總體考慮溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓治療（Ⅱa，A）。,溶栓治療,2．適應(yīng)證（1）發(fā)病12 h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120 min，無(wú)溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；

24、（2）發(fā)病12～24 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；（3）計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（Ⅲ，B）；（5）STEMI發(fā)病超過(guò)12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（Ⅲ，C）。,3．禁忌證絕對(duì)禁忌證包括

25、：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動(dòng)脈夾層；（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180 mmHg和（或）舒張壓＞110 mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)]。,相對(duì)禁忌證包括：（1）年

26、齡≥75歲；（2）3個(gè)月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10 min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動(dòng)性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]。,4．溶栓劑選擇建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿

27、替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對(duì)全身纖溶活性影響較小，無(wú)抗原性，是目前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動(dòng)脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素（24～48 h）。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和重組人激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無(wú)抗原性和過(guò)敏反應(yīng)（表2）。,表2 不同溶栓藥物特征的比較,5．劑量和用法阿替普酶：全量90 min加速給藥法：首先靜脈推

28、注15 mg，隨后0.75 mg/kg在30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)50 mg），繼之0.5 mg/kg于60 min持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35 mg）。半量給藥法：50 mg溶于50 ml專用溶劑，首先靜脈推注8 mg，其余42 mg于90 min內(nèi)滴完。替奈普酶：30～50 mg溶于10 ml生理鹽水中，靜脈推注（如體質(zhì)量＜60 kg，劑量為30 mg；體質(zhì)量每增加10 kg，劑量增加5 mg，最大劑量為50

29、mg）。尿激酶：150萬(wàn)U溶于100 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d。重組人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理鹽水，3 min內(nèi)靜脈推注，繼以30 mg溶于90 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴完。,阿替普酶（愛(ài)通立）,6．療效評(píng)估溶栓開(kāi)始后60～180 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。,血管再通的間接判定指標(biāo)包括：（

30、1）60～90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)。（3）2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。,冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（

31、TIMI）2或3級(jí)血流表示血管再通，TIMI 3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI 0～1級(jí)）。,7．溶栓后處理對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24 h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。,8．出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0

32、.9%～1.0%）。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進(jìn)行急診CT或磁共振檢查；測(cè)定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測(cè)血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4 h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚(yú)精蛋白中和（1 mg魚(yú)精蛋白中和100 U普通肝素）；出血時(shí)間異常可酌情輸入6

33、～8 U血小板。,（二）介入治療開(kāi)展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量≥100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI≥50例。開(kāi)展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭(zhēng)取STEMI患者首診至直接PCI時(shí)間≤90 min。,PTCA,1．直接PCI根據(jù)以下情況作出直接PCI決策。Ⅰ類推薦（1）發(fā)病12 h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平A）；（2）伴心源性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過(guò)1

34、2 h者（證據(jù)水平B）；（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路。,藥物洗脫支架( DES ),Ⅱa類推薦（1）發(fā)病12～24 h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平B）；（2）除心源性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI（證據(jù)水平B）；（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平B）；（

35、4）直接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平A）。,Ⅲ類推薦（1）無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI（證據(jù)水平C）；（2）發(fā)病超過(guò)24 h、無(wú)心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI（證據(jù)水平C）；（3）不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）（證據(jù)水平A）；（4）不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（證據(jù)水平C）。,2．溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于

36、3～24 h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療（Ⅱa，B）；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急P(pán)CI（Ⅲ，C）。,3．FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI若STEMI患者首診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲＜120 min時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，B）；如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲＞120 min，則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國(guó)國(guó)情

37、，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（時(shí)間＜120 min）（Ⅱb，B）。,4．未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)病＞24 h）病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心源性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療（Ⅰ，B）。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行PCI（Ⅱa，C）；STEMI急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可

38、（LVEF＞0.40）的患者也應(yīng)考慮行PCI（Ⅱa，C）。對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24 h后行PCI（Ⅱb，C）。對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)癥狀的1～2支血管病變，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI（Ⅲ，B）。,5．STEMI直接PCI時(shí)無(wú)復(fù)流的防治綜合分析臨床因素和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果，有利于檢出直接PCI時(shí)發(fā)生無(wú)復(fù)流的高危患者。應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管（Ⅱa，B）

39、、避免支架置入后過(guò)度擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物（Ⅱb，B）有助于預(yù)防或減輕無(wú)復(fù)流。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。,（三）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（也稱作冠脈搭橋術(shù) CABG）當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG。,六、抗栓治療,STEMI的主要原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗

40、栓治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要（Ⅰ，A）。,（一）抗血小板治療,1．阿司匹林通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抗血小板聚集的作用。所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg（Ⅰ，B），繼以75～100 mg/d長(zhǎng)期維持（Ⅰ，A）。,（一）抗血小板治療,2．P2Y12受體抑制劑干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與

41、P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響。STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12個(gè)月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個(gè)月（Ⅰ，A）。腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率＜60 ml/min）患者無(wú)需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。STEMI靜脈溶栓患者，如年

42、齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷量，以后75 mg/d，維持12個(gè)月（Ⅰ，A）。如年齡＞75歲，則用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，維持12個(gè)月（Ⅰ，A）。挽救性PCI或延遲PCI時(shí)，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同。***未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12個(gè)月（Ⅰ，B）。正在服用P2Y12受體抑制劑

43、而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急診時(shí)至少24 h（Ⅰ，B）；替格瑞洛需停用5 d，急診時(shí)至少停用24 h（Ⅰ，B）。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后每天75 mg（Ⅱa，B）。,（一）抗血小板治療,3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦ST

44、EMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱb，B）。高危患者或造影提示血栓負(fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。直接PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無(wú)復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（Ⅱb，B）。,（二）抗凝治療,1．直接PCI患者靜脈推注普通肝素（70～100 U/kg），維持活化凝血時(shí)間（ACT）250～300 s。聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注

45、普通肝素（50～70 U/kg），維持ACT 200～250 s（Ⅰ，B）?；蛘哽o脈推注比伐盧定0.75 mg/kg，繼而1.75 mg?kg－1?h－1靜脈滴注（合用或不合用替羅非班）（Ⅱa，A），并維持至PCI后3～4 h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱa，B）。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥?；沁_(dá)肝癸鈉

46、有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作PCI時(shí)的抗凝選擇（Ⅲ，C）。,（二）抗凝治療,***2．靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48 h抗凝治療（最多8 d或至血運(yùn)重建）（Ⅰ，A）。建議：（1）靜脈推注普通肝素4 000 U，繼以1 000 U/h滴注，維持APTT 1.5～2.0倍（約50～70 s）（Ⅰ，C）；（2）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率（CrCl）給予依諾肝素。年齡＜75歲的患者，靜脈推注30 mg，繼以每12 h皮下注射1

47、mg/kg（前2次最大劑量100 mg）（Ⅰ，A）；年齡≥75歲的患者僅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大劑量75 mg）。如CrCl＜30 ml/min，則不論年齡，每24 h皮下注射1 mg/kg。（3）靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg（Ⅰ，B）。如果CrCl＜30 ml/min，則不用磺達(dá)肝癸鈉。,（二）抗凝治療,3．溶栓后PCI患者可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用

48、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量（Ⅰ，C）。對(duì)已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8～12 h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3 mg/kg（Ⅰ，B）。,（二）抗凝治療,*****4．發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)?。?2 h的患者須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（Ⅰ，B）。,（二）抗凝治療,5．預(yù)防血栓栓塞CHA

49、2DS2-VASc評(píng)分≥2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血（Ⅰ，C）。合并無(wú)癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的（Ⅱa，C）。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制INR在2.0～2.5（Ⅱb，C）。出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療（Ⅱa，B）。,CHA2DS2-VASc評(píng)分,危險(xiǎn)因素

50、 評(píng)分 心力衰竭/ LVEF<40% 1 高血壓 1 年齡》75歲

51、 2 糖尿病 1 卒中/TIA/血栓形成 2血管性疾病(心梗、周?chē)芗膊　⒀ㄋㄈ? 1 年齡65-74歲

52、 1 女性 1,房顫患者預(yù)防血栓的藥物選擇,危險(xiǎn)因素 CHA2DS2-VASc 推薦藥物 1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或

53、 ≥2個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素 ≥2 口服抗凝藥物，如華法林 1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素 1 華法林或 阿司匹林 優(yōu)先考慮華法林 無(wú)危險(xiǎn)因素 0

54、 阿司匹林75～325mg/d或 不處理，優(yōu)先考慮不處理 其中，主要危險(xiǎn)因素包括：既往有中風(fēng)史或者短暫性腦缺血發(fā)作、血栓栓塞、年齡≥75歲； 臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素包括：心力衰竭（尤其是中重度的收縮期左心室功能不全，即左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%）、高血壓或者糖尿病、女性，

55、65~74歲、血管病變（尤其是心肌梗死、復(fù)合型主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊以及外周動(dòng)脈疾?。?七、其他藥物治療,（一）抗心肌缺血1．β受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑（Ⅰ，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開(kāi)始，逐漸加量。若患者耐受良好，2～3 d后換用相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑。以下情況時(shí)需

56、暫緩或減量使用β受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心源性休克高?；颊撸挲g＞70歲、收縮壓＜120 mmHg、竇性心率＞110次/min）；（3）其他相對(duì)禁忌證：P-R間期＞0.24 s、二度或三度AVB、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24 h后重新評(píng)價(jià)并盡早使用（Ⅰ，C）；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動(dòng)并出現(xiàn)心絞痛，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用β受體阻滯劑（Ⅰ，C

57、）；STEMI合并頑固性多形性室性心動(dòng)過(guò)速（室速），同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療（Ⅰ，B）。,（一）抗心肌缺血,2．硝酸酯類靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（Ⅰ，B）。如患者收縮壓＜90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低＞30%、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/min）或心動(dòng)過(guò)速（＞100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（Ⅲ，C）。***靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑

58、量（5～10 μg/min）開(kāi)始，酌情逐漸增加劑量（每5～10 min增加5～10 μg），直至癥狀控制、收縮壓降低10 mmHg（血壓正常者）或30 mmHg（高血壓患者）的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓（尤其大劑量應(yīng)用時(shí)），如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓≤90 mmHg，應(yīng)降低劑量或暫停使用。靜脈用藥后可過(guò)渡到口服藥物維持。使用硝酸酯類藥物時(shí)可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速和低血壓等不良反應(yīng)。如硝酸酯類藥物造成血壓

59、下降而限制β受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會(huì)引起青光眼患者眼壓升高；24 h內(nèi)曾應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑（治療勃起功能障礙）的患者易發(fā)生低血壓，應(yīng)避免使用。耐藥問(wèn)題：24h,（一）抗心肌缺血,3．鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；適應(yīng)癥：①對(duì)無(wú)左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果β受體阻滯劑無(wú)效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非

60、二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱa，C），如地爾硫卓。 注：雙氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、非洛地平、 貝尼地平、拉西地平。②STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓（Ⅱa，C）。③STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗

61、劑（Ⅱb，C）。,（二）其他治療,1．ACEI和ARBACEI主要通過(guò)影響心肌重構(gòu)、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療（Ⅰ，A）。早期使用ACEI能降低死亡率，高危患者臨床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無(wú)禁忌證的情況下，即可早期開(kāi)始使用ACEI，但劑量和時(shí)限應(yīng)視病情而定。應(yīng)從低劑量開(kāi)始，逐漸加量。不能耐受ACEI者用ARB替代（Ⅰ，

62、B）。不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓＜90 mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐＞265 μmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI過(guò)敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。,（二）其他治療,2．醛固酮受體拮抗劑通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯

63、腎功能不全[血肌酐男性≤221 μmol/L（2.5 mg/dl），女性≤177 μmol/L（2.0 mg/dl）、血鉀≤5.0 mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。螺內(nèi)酯，依普利酮,（二）其他治療,3．他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平（Ⅰ，A）。,八、右心室梗死,右心室梗死

64、大多與下壁心肌梗死同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)。右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高≥0.1 mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。超聲心動(dòng)圖檢查可能有助于診斷。右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心源性休克。預(yù)防和治療原則是維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。若補(bǔ)液500～1 000 ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房顫及AVB時(shí)應(yīng)盡早治療，維持竇性心

65、律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療。,九、并發(fā)癥及處理,（一）心力衰竭急性STEMI并發(fā)心力衰竭患者臨床上常表現(xiàn)呼吸困難（嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心動(dòng)過(guò)速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。應(yīng)給予吸氧、連續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度及定時(shí)血?dú)鉁y(cè)定、心電監(jiān)護(hù)。X線胸片可估價(jià)肺淤血情況。超聲心動(dòng)圖除有助于診斷外，還可了解心肌損害的范圍和可能存在的機(jī)械并發(fā)癥（如二尖瓣反流或室間隔穿孔）（Ⅰ，C）。輕度心力衰竭（Ki

66、llipⅡ級(jí)）時(shí)，利尿劑治療常有迅速反應(yīng)（Ⅰ，C）。如呋塞米20～40 mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)1～4 h重復(fù)1次。合并腎功能衰竭或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑者可能需加大劑量。無(wú)低血壓患者可靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物（Ⅰ，C）。無(wú)低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應(yīng)在24 h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用ACEI（Ⅰ，A），不能耐受時(shí)可改用ARB（Ⅰ，B）。嚴(yán)重心力衰竭（KillipⅢ級(jí)）或急性肺水腫患者應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣（Ⅰ，C）。適量應(yīng)用利尿劑（Ⅰ，C）。無(wú)低

67、血壓者應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類。急性肺水腫合并高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量（10 μg/min）開(kāi)始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。當(dāng)血壓明顯降低時(shí)，可靜脈滴注多巴胺（5～15 μg?kg－1?min－1）（Ⅱb，C）和（或）多巴酚丁胺（Ⅱa，B）。如存在腎灌注不良時(shí)，可使用小劑量多巴胺（＜3 μg?kg－1?min－1）。STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮早期血運(yùn)重建治療（Ⅰ，C）。STEMI發(fā)病24 h內(nèi)不主

68、張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險(xiǎn)。合并快速房顫時(shí)可選用胺碘酮治療。,（二）心源性休克,（二）心源性休克通常由于大面積心肌壞死或合并嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥（例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）所致。心源性休克臨床表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和（或）精神狀態(tài)改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓（收縮壓＜90 mmHg或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30 mmHg）伴左心室充盈壓增高（肺毛細(xì)血管嵌入壓＞18～20 mmHg，右心室舒張末期壓

69、＞10 mmHg），心臟指數(shù)明顯降低（無(wú)循環(huán)支持時(shí)＜1.8 L?min－1?m－2，輔助循環(huán)支持時(shí)＜2.0～2.2 L?min－1?m－2）。須排除其他原因引起的低血壓。心源性休克可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時(shí)段。心源性休克的近期預(yù)后與患者血液動(dòng)力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。需注意除外其他原因?qū)е碌牡脱獕?，如低血容量、藥物?dǎo)致的低血壓、心律失常、心臟壓塞、機(jī)械并發(fā)癥或右心室梗死。遲發(fā)性心源性休克時(shí)，血壓下降前可有心排血

70、量降低和外周阻力增高的臨床證據(jù)，例如竇性心動(dòng)過(guò)速、尿量減少和一過(guò)性血壓升高、脈壓減小等。臨床上當(dāng)肺淤血和低血壓同時(shí)存在時(shí)，可診斷心源性休克。,（二）心源性休克,除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。多巴胺＜3 μg?kg－1?min－1可增加腎血流量。嚴(yán)重低血壓時(shí)靜脈滴注多巴胺的劑量為5～15 μg?kg－1?min－1，必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺（3～10 μg?kg－1?min－1）。大劑