非st段抬高型急性心肌梗死

1、非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2016）,,●定義,NSTE-ACS國(guó)際心肌損傷生物標(biāo)志物[主要為心臟肌鈣蛋白（cTn）]測(cè)定結(jié)果分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛。后者與前者其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)相當(dāng)，但嚴(yán)重程度不同。其區(qū)別主要是缺血是否嚴(yán)重到導(dǎo)致心肌損傷，而且可以定量檢測(cè)到心肌損傷的生物標(biāo)志物。由于現(xiàn)代cTn檢測(cè)的敏感度提高，生物標(biāo)志物陰性的ACS（即不穩(wěn)定性心絞痛）越來(lái)越少見(jiàn)。,病理生理學(xué),NS

2、TE-ACS的病理生理基礎(chǔ)主要為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和/或易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動(dòng)脈血流減低和心肌缺血。,診斷,一、臨床表現(xiàn)以加拿大心血管病學(xué)學(xué)會(huì)（CCS）的心絞痛分級(jí)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，NSTE-ACS患者的臨床特點(diǎn)包括：長(zhǎng)時(shí)間（>20min）靜息性心絞痛；新發(fā)心絞痛，表現(xiàn)為自發(fā)性或勞力型心絞痛（CCSⅡ或Ⅲ級(jí)）；過(guò)去穩(wěn)定性心絞痛最近1個(gè)月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級(jí)的特點(diǎn)（惡化性

3、心絞痛）；心肌梗死后1個(gè)月內(nèi)發(fā)作心絞痛。二、體格檢查對(duì)擬診NSTE-ACS的患者，體格檢查往往沒(méi)有特殊表現(xiàn)。高?；颊咝募∪毖鹦墓δ懿蝗珪r(shí)，可有新出現(xiàn)的肺啰音或啰音增加、第三心音。,,三、診斷方法1. 心電圖： 特征性的心電圖異常包括ST段下移、一過(guò)性ST段抬高和T波改變。如果患者癥狀復(fù)發(fā)或診斷不明確，應(yīng)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖（Ⅰ，B）。如果懷疑患者有進(jìn)行性缺血而且常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)論不確定，建議加做V3R、V4R、V7～V9導(dǎo)

4、聯(lián)心電圖（Ⅰ，C）。2. 生物標(biāo)志物：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特異的生物標(biāo)志物，也是診斷和危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過(guò)正常上限，提示心肌損傷壞死。與cTn比較，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，因此對(duì)判斷心肌損傷的時(shí)間和診斷早期再梗死，可提供補(bǔ)充價(jià)值。與標(biāo)準(zhǔn)cTn檢測(cè)相比，高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測(cè)對(duì)于急性心肌梗死有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可減少“肌鈣蛋白盲區(qū)”時(shí)間，更早地檢測(cè)急性心

5、肌梗死；hs-cTn應(yīng)作為心肌細(xì)胞損傷的量化指標(biāo)（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。建議進(jìn)行hs-cTn檢測(cè)并在60min內(nèi)獲得結(jié)果（Ⅰ,A）。,,3. 無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查：對(duì)無(wú)反復(fù)胸痛、心電圖正常和cTn（首選hs-cTn）水平正常但懷疑是ACS的患者，建議在決定有創(chuàng)治療策略前進(jìn)行無(wú)創(chuàng)藥物或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷以誘導(dǎo)缺血發(fā)作（Ⅰ,A）；行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估左心室功能輔助診斷（Ⅰ.C）；當(dāng)冠心病可能性為低或中危，且cTn和/或心電圖不能確定

6、診斷時(shí)，可考慮冠狀動(dòng)脈CT血管成像以排除ACS（Ⅱa，A）。,●危險(xiǎn)分層,建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查，給出初始診斷和最初的缺血性及出血性風(fēng)險(xiǎn)分層（Ⅰ,A）。一、臨床表現(xiàn)除臨床統(tǒng)一使用的風(fēng)險(xiǎn)特征如高齡、糖尿病和腎功能不全外，發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)能高度預(yù)測(cè)早期預(yù)后。患者的胸痛癥狀頻繁發(fā)作，就診時(shí)心動(dòng)過(guò)速、低血壓、心力衰竭和新出現(xiàn)的二尖瓣反流，提示預(yù)后不良，需盡快診斷和處理。二、心電圖表現(xiàn)發(fā)病初的心電圖

7、表現(xiàn)與患者預(yù)后相關(guān)。三、生化指標(biāo)雖然hs-cTnT和hs-cTnI的診斷準(zhǔn)確性相當(dāng)，但hs-cTnT的預(yù)后價(jià)值更大。cTn升高及其幅度有助于評(píng)估短期和長(zhǎng)期預(yù)后（Ⅰ,B），就診時(shí)hs-cTn水平越高，則死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。對(duì)心肌梗死患者，可在3天或第4天檢測(cè)1次cTn，評(píng)估梗死面積和心肌壞死的動(dòng)態(tài)變化（Ⅱb，B）。應(yīng)用經(jīng)過(guò)選擇的新型生物標(biāo)志物，尤其是B型利鈉肽，可提高對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性（Ⅱb，B）。,,四、缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）評(píng)分工具建議

8、使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型進(jìn)行預(yù)后評(píng)估（Ⅰ，B）。常用的評(píng)分模型包括GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。1. GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：2. TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：（二）心電監(jiān)測(cè)惡性心律失常時(shí)導(dǎo)致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。建議持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，直至明確診斷或排除NSTEMI（Ⅰ,C），并酌情將NSTEMI患者收入監(jiān)護(hù)病房（Ⅰ,C）。對(duì)心律失常風(fēng)險(xiǎn)低危的NSTEMI患者，心電監(jiān)測(cè)24h或直至PCI（Ⅱa，C）；對(duì)心律失常風(fēng)險(xiǎn)中危至高

9、危的NSTEMI患者，心電監(jiān)測(cè)>24h（Ⅱa，C）。五、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可使用CRUSADE評(píng)分量化接受冠狀動(dòng)脈造影患者的出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb,B）,危險(xiǎn)分層（一）,TIMI評(píng)分,,,,,,,,,,,●治療,一、一般治療對(duì)NSTE-ACS合并動(dòng)脈血氧飽和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者，應(yīng)給予輔助氧療（Ⅰ,C）。對(duì)沒(méi)有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可靜脈注射

10、硫酸嗎啡（Ⅱb,B）。對(duì)NSTE-ACS患者，住院期間不應(yīng)給予非甾體類(lèi)抗炎藥物（阿司匹林除外），因?yàn)檫@類(lèi)藥物增加主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ,B）。,,二、抗心肌缺血藥物治療1. 硝酸酯類(lèi)： 推薦舌下或靜脈使用硝酸酯類(lèi)藥物緩解心絞痛。如患者有反復(fù)心絞痛發(fā)作，難以控制的高血壓或心力衰竭，推薦靜脈使用硝酸酯類(lèi)藥物（Ⅰ，C）。靜脈應(yīng)用該類(lèi)藥物，比舌下含服更有助于改善胸痛癥狀和心電圖ST-T變化。2. β受體阻滯劑： 如無(wú)禁忌，推薦早期

11、使用（24h內(nèi)）β受體阻滯劑（Ⅰ，B），并建議繼續(xù)長(zhǎng)期使用，爭(zhēng)取達(dá)到靜息目標(biāo)心率55～60次/min，除非患者心功能Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)或以上（Ⅰ,B）。,,3. 鈣通道阻滯劑（CCB）： 持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作、并且存在β受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS患者，非二氫吡啶類(lèi)CCB（如維拉帕米或地爾硫卓）應(yīng)作為初始治療，除外臨床有嚴(yán)重左心室功能障礙、心源性休克、PR間期>0.24s或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯而未置入心臟起搏器的患者（Ⅰ，B

12、）。在應(yīng)用β受體阻滯劑和硝酸酯類(lèi)藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB（Ⅰ，C）?？梢苫蜃C實(shí)血管痙攣性心絞痛的患者，可考慮使用CCB和硝酸酯類(lèi)藥物，避免使用β受體阻滯劑（Ⅱa,B）。在無(wú)β受體阻滯劑治療時(shí)，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者（Ⅲ,B）。,,4. 尼可地爾： 推薦尼可地爾用于對(duì)硝酸酯類(lèi)不能耐受的NSTE-ACS患者（Ⅰ,C）。 5. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑

13、： 所有LVEF212.5（170）μmol/L]或高鉀血癥，推薦使用醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ,A）。,,三、抗血小板治療1. 阿司匹林： 如無(wú)禁忌證，無(wú)論采用何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷劑量150～300mg(未服用過(guò)阿司匹林的患者）并以75～100mg/d的劑量長(zhǎng)期服用（Ⅰ,A）。2. P2Y12受體抑制劑： 除非有極高出血等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個(gè)月（Ⅰ,A

14、）。選擇包括替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mg、2次/d維持）或氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，75mg/d維持）（Ⅰ,B）。3. P2Y12受體抑制劑的給藥時(shí)機(jī)： 無(wú)論采取何種治療策略，一旦診斷NSTE-ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑。4. P2Y12受體抑制劑的監(jiān)測(cè)： 有研究表明，根據(jù)血小板功能檢測(cè)進(jìn)行抗血小板治療并不能改善PCI預(yù)后，不推薦常規(guī)進(jìn)行血小板功能檢測(cè)，目前也不建議進(jìn)行常規(guī)基因檢測(cè)來(lái)篩選患者。,

15、,5. 雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間： 接受藥物支架保守治療、置入裸支架（BMS）或藥物涂層支架（DES）的患者，P2Y12受體抑制劑治療應(yīng)至少持續(xù)12個(gè)月（Ⅰ,B）；能耐受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，DAPT可維持12個(gè)月以上（Ⅱb,A）。DES置入后接受DAPT且伴有出血高風(fēng)險(xiǎn)（如接受OAC治療）、嚴(yán)重出血并發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)（如腫大顱內(nèi)手術(shù)）或伴有明顯出血的患者，P2Y12受體抑制劑治療6個(gè)月后停用是合

16、理的（Ⅱb,C）。總之，建議NSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT，根據(jù)缺血或出血風(fēng)險(xiǎn)的不同，可以選擇性的縮短或延長(zhǎng)DAPT的時(shí)間。,,6. 提前終止口服抗血小板治療： （1）服用P2Y12受體抑制劑且需要進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)的患者，手術(shù)前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d，除非患者有高危缺血事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa,C） 。（2）擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延遲到BMS置入30d后進(jìn)行，最好在DES置入6個(gè)月后進(jìn)行（Ⅰ,B），若必須接受手術(shù)治療而停用P2

17、Y12受體抑制劑，推薦在可能的情況下繼續(xù)服用阿司匹林并在術(shù)后盡早恢復(fù)P2Y12受體抑制劑（Ⅰ,C）。（3）不能推遲的非心臟手術(shù)或存在出血并發(fā)癥的情況下,置入BMS最短1個(gè)月后停用P2Y12受體抑制劑，或DES最短3個(gè)月后停用（Ⅱb,C）。（4）對(duì)圍手術(shù)期需要停止DAPT治療的患者，BMS置入后30d內(nèi)、DES置入后3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)（Ⅲ,B）。,,7. GPI： 國(guó)內(nèi)目前使用的GPI主要為替羅非班。應(yīng)考慮在PCI過(guò)程中使用

18、GPI，尤其是高危（cTn升高、合并糖尿病等）或血栓并發(fā)癥患者（Ⅱa,C）。不建議早期常規(guī)使用GPI（Ⅲ,A）。,,四、抗凝治療（一）急性期的抗凝治療抗凝治療是為了減少血栓相關(guān)事件的發(fā)生，研究表明，抗凝聯(lián)合抗血小板治療比任何單一治療更有效。擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70～100U/kg(如果聯(lián)合應(yīng)用GPI，則給予50～70U/kg）（Ⅰ,B）。初始普通肝素治療后，PCI術(shù)中可在活化凝血時(shí)間（ACT）指導(dǎo)下追加

19、普通肝素（ACT≧225s）（Ⅱb,B）。術(shù)前用依諾肝素的患者，PCI是應(yīng)考慮依諾肝素作為抗凝藥（Ⅱa,B）。不建議普通肝素與低分子肝素交叉使用（Ⅲ,B）。PCI術(shù)后停用抗凝藥物，除非有其他治療指征（Ⅱa,C）。無(wú)論采用何種治療策略，磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg/d皮下注射）的藥效和安全性最好（Ⅰ,B）。正在接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者行PCI時(shí)，建議術(shù)中一次性靜脈推注普通肝素85U/kg或聯(lián)合應(yīng)用GPI時(shí)推注普通肝素60U/kg（Ⅰ,B）。

20、如果磺達(dá)肝癸鈉不可用時(shí)，建議使用依諾肝素（1mg/kg、2次/d皮下注射）或普通肝素（Ⅰ,B）。PCI時(shí)比伐盧定（靜脈推注0.75mg/kg，然后以1.75mg?kg-1?h-1術(shù)后維持3～4h）可作為普通肝素聯(lián)合GPI的替代治療（Ⅰ,A）。對(duì)NSTE-ACS(無(wú)ST段抬高、明確后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯）患者不建議靜脈溶栓治療（Ⅲ,A）。,,五、需長(zhǎng)期口服抗凝藥（OAC）治療或者抗血小板治療的建議對(duì)有OAC指征的患者（例

21、如心房顫動(dòng)CHA2DS2-VASc評(píng)分≧2、近期靜脈血栓栓塞、左心室血栓或機(jī)械瓣膜），建議OAC與抗血小板治療良好使用（Ⅰ,C）。對(duì)中至高?；颊?，無(wú)論是否使用OAC，應(yīng)早期（24h內(nèi)）冠狀動(dòng)脈造影，以盡快制定治療策略并決定最佳抗栓方案（Ⅱa,C）。不建議冠狀動(dòng)脈造影前，起始雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合OAC（Ⅲ,C）。,,（一）接受PCI的患者1. 抗凝治療： 服用新型口服抗凝藥（NOAC）的患者PCI術(shù)中額外給予腸外抗凝藥（Ⅰ,C），

22、不用考慮最近一次NOAC的服藥時(shí)間以及服用維生素K拮抗劑（VKA）患者的INR是否<2.5.圍術(shù)期可不中斷使用VAK或NOAC（Ⅱa,C）。2. 抗血小板治療： PCI后，對(duì)NSTE-ACS且CHA2DS2-VASc評(píng)分1分（男性）或2分（女性）的心房顫動(dòng)患者，可將DAPT作為三聯(lián)抗栓治療的替代治療（Ⅱa,C）。低出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分≦2）患者，可使用OAC、阿司匹林（75～100mg/d）和氯吡格雷(75mg/d

23、)三聯(lián)治療6個(gè)月，然后OAC聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷維持12個(gè)月（Ⅱa,C）。高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED≧3）患者，無(wú)論支架為何種類(lèi)型，OAC、阿司匹林和氯吡格雷三藥聯(lián)合治療維持1個(gè)月，然后OAC聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷維持至12個(gè)月（Ⅱa,C）。3. 支架類(lèi)型： 需服用OAC的患者，首選新一代DES（Ⅱa,B）。,,（二）接受藥物治療或CABG的患者藥物治療的患者，應(yīng)考慮1種抗血小板藥物聯(lián)合OAC使用1年（Ⅱa,C）。接受足量抗

24、凝治療的患者行CABG會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議非急診CABG術(shù)前停用VAK，口服維生素K可迅速拮抗OAC的作用，并維持術(shù)中的正常凝血功能。,,六、他汀類(lèi)藥物治療如無(wú)禁忌證，應(yīng)盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，并長(zhǎng)期維持（Ⅰ,A）。對(duì)已接受中等劑量他汀治療但LDI-C仍≧1.8mmol/L的患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進(jìn)一步加大LDL-C（Ⅱa,B）。,,七、血運(yùn)重建治療（一）侵入性治療策略建議對(duì)具有至少1條極高危標(biāo)準(zhǔn)的患者緊急治療策略（&l

25、t;2h）（Ⅰ,C）。建議對(duì)具有至少1條高危標(biāo)準(zhǔn)患者選擇早期侵入治療策略（<24h）（Ⅰ,A）。建議對(duì)具有至少1條中危標(biāo)準(zhǔn)（或無(wú)創(chuàng)檢查提示癥狀或傾向反復(fù)發(fā)作）的患者選擇侵入治療策略（<72h）（Ⅰ,A）。無(wú)表1中任何一條危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)和癥狀無(wú)反復(fù)發(fā)作的患者，建議在決定有創(chuàng)評(píng)估之前先行無(wú)創(chuàng)檢查（首選影像學(xué)檢查）以尋求缺血證據(jù)（Ⅰ,A）。,,（二）保守治療1. 冠心病患者不適合血運(yùn)重建治療的冠心病患者： 部分ACS患者常因嚴(yán)重

26、或彌漫性病變不適合血運(yùn)重建治療，緩解頑固性心絞痛時(shí)應(yīng)為治療的主要目標(biāo)。2. 冠狀動(dòng)脈造影正常的患者應(yīng)激性心肌病：冠狀動(dòng)脈血栓栓塞：冠狀動(dòng)脈痙攣：冠狀動(dòng)脈微血管病變：自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層：,,（三）PCI在橈動(dòng)脈路徑經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，建議冠狀動(dòng)脈造影和PCI選擇橈動(dòng)脈（Ⅰ,A）。行PCI的患者，建議使用新一代DES（Ⅰ,A）。多支病變患者，建議國(guó)家當(dāng)?shù)匦呐K團(tuán)隊(duì)方案，基于臨床狀況、合并疾病和病變嚴(yán)重程度選擇血運(yùn)重建策略（Ⅰ,C）。

27、因出血風(fēng)險(xiǎn)增高而擬行短期（30d）DAPT ，新一代DES優(yōu)于BMS（Ⅱb，B）?；诎踩院陀行?，建議在NSTE-ACS患者應(yīng)用新一代DES。,,（四）CABG左主干或三支血管病變且左心室功能減低（LVEF<50%）的患者（尤其是合并糖尿病時(shí)），CABG生存率優(yōu)于PCI（Ⅰ,A）。雙支血管病變且累及前降支近段伴左心室功能減低（LVEF<50%）或無(wú)創(chuàng)性檢查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI（Ⅰ,A）。強(qiáng)化藥物治療下仍

28、有心肌缺血而不能進(jìn)行PCI時(shí)，可考慮CABG（Ⅰ,B）。急診CABG： NSTE-ACS患者需立即進(jìn)行心肌血運(yùn)重建時(shí)，應(yīng)選擇PCI。只有PCI不成功或不適合時(shí)，才行急診CABG。非急診CABG： 穩(wěn)定后的NSTE-ACS患者進(jìn)行非急診CABG的時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。,,（五）心原性休克的治療合并頑固性心絞痛、ST段改變或心原性休克的急性心力衰竭患者，建議進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影（Ⅰ,B）。合并心原性休克的患者，如果冠狀動(dòng)脈解剖條件適合，建

29、議采取即可PCI（Ⅰ,B）；若冠狀動(dòng)脈解剖條件不適合PCI，建議行緊急CABG（Ⅰ,B）。因機(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和/或心原性休克時(shí)，應(yīng)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（Ⅱa,C）。合并心原性休克的患者，可短時(shí)間機(jī)械循環(huán)支持（Ⅱb,C）。,●出血并發(fā)癥的處理,1. 一般支持措施： 活動(dòng)性出血時(shí)的治療策略已經(jīng)從以往的快速負(fù)荷量補(bǔ)液、努力維持動(dòng)脈血壓至正常水平，轉(zhuǎn)變?yōu)榫S持動(dòng)脈血壓在可接受的低支持水平（即控制性低血壓）。目前還不明確控制性低

30、血壓多長(zhǎng)時(shí)間是安全的。 2. 服用抗血小板藥物期間的出血事件： 抗血小板治療期間發(fā)生活動(dòng)性出血時(shí)的治療措施有限。輸注2～5U血小板可恢復(fù)受阿司匹林抑制的血小板聚集功能，但恢復(fù)二磷酸腺苷環(huán)化酶的血小板功能較為困難。,,3. 服用VKA期間的出血事件： 發(fā)生VKA引起的致命性出血事件的患者，應(yīng)采用濃縮的Ⅸ因子凝血酶原復(fù)合物而不是新鮮冰凍血漿或重組活性Ⅶ因子以逆轉(zhuǎn)抗凝治療。另外，應(yīng)反復(fù)緩慢靜注10mg維生素K（Ⅱa,C）。 IN

31、R>4.5時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。服用VKA發(fā)生嚴(yán)重或危及生命事件時(shí)，可聯(lián)合使用維生素K1和快速逆轉(zhuǎn)劑（例如凝血酶原復(fù)合物濃縮劑、新鮮冰凍血漿或重組活性Ⅶ因子）。,,4. 服用NOAC期間的出血事件： 對(duì)發(fā)生NOAC相關(guān)的致命出血事件的患者，應(yīng)考慮采用濃縮的凝血酶原復(fù)合物或有活性的凝血酶原復(fù)合物（Ⅱa,C）。 5. PCI相關(guān)出血事件： PCI相關(guān)出血并發(fā)癥重在預(yù)防。與肱動(dòng)脈路徑相比，首選橈動(dòng)脈路徑。 6. CABG相關(guān)性出血

32、： 7. 輸血治療： 對(duì)貧血或無(wú)證據(jù)的活動(dòng)性出血患者，應(yīng)在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或紅細(xì)胞比容<25%或血紅蛋白水平<70g/L時(shí)輸血治療（Ⅱb,C）。輸血使ACS患者早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍。,●特殊人群和臨床情況,一、老年建議根據(jù)體重和腎功能定制抗栓治療方案（Ⅰ,C）。在謹(jǐn)慎評(píng)估在風(fēng)險(xiǎn)和獲益、預(yù)期壽命。合并疾病、生活質(zhì)量、體質(zhì)和患者的價(jià)值觀與喜好后，可實(shí)施血運(yùn)重建（Ⅱa,A）。對(duì)適合的老年NSTE-

33、ACS患者。尤其是合并糖尿病或復(fù)雜三支血管病變（如SYNTAX評(píng)分>22分），無(wú)論是否涉及前降支近段病變的冠狀動(dòng)脈疾病患者，可首選CABG，以降低心血管事件和再住院發(fā)生率，從而進(jìn)一步改善存活率（Ⅱa,B）。應(yīng)調(diào)整β受體阻滯劑、ACEI、ARB和他汀類(lèi)藥物劑量，減少不良反應(yīng)（Ⅱa,C）。老年NSTE-ACS患者，不管是起始治療還是PCI中，只可單用比伐盧定，而不是GPI聯(lián)合普通肝素，因?yàn)槠溆行韵嗨?，但出血發(fā)生率較低（Ⅱa,B）

34、。,,二、女性NSTE-ACS女性患者住院期間和二級(jí)預(yù)防的藥物治療應(yīng)與男性相同，同時(shí)根據(jù)體重和/或腎功能調(diào)整抗血小板和抗凝藥物的劑量，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ,B）。高危的NSTE-ACS女性患者(如cTn陽(yáng)性），應(yīng)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療（Ⅰ，A）合并妊娠的NSTE-ACS女性患者，如果抗缺血藥物治療不能控制和危及生命的并發(fā)癥時(shí)，可實(shí)施冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療（Ⅱa，C）。低危NSTE-ACS女性患者，不應(yīng)實(shí)施早期有創(chuàng)治療，因?yàn)闆](méi)有獲益（Ⅲ,B

35、）。,,三、糖尿病建議所有NSTE-ACS患者進(jìn)行糖尿病篩查，在已知糖尿病或入院時(shí)高血糖的患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖水平（Ⅰ,C）。血糖>10mmol/L的ACS 患者應(yīng)行降糖治療，目標(biāo)值的確定應(yīng)考慮到患者的合并癥，同時(shí)避免低血糖的發(fā)生（ⅡA，C）。無(wú)論患者是否會(huì)被糖尿病，均建議給予相同的抗栓治療（Ⅰ,C）。合并糖尿病患者，有創(chuàng)策略?xún)?yōu)先于無(wú)創(chuàng)治療（Ⅰ,A）。接受PCI的患者，新一代DES優(yōu)先于BMS（Ⅰ,A）。對(duì)穩(wěn)定的多支血管病變且

36、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可接受的患者，CABG優(yōu)先于PCI（Ⅰ,A）。穩(wěn)定的多支血管病變且SYNTAX評(píng)分≦22的患者，PCI可作為CABG替代措施（Ⅱa，B）。合并基線腎功能損傷或正在使用二甲雙胍的患者，建議在冠狀動(dòng)脈造影或PCI后，監(jiān)測(cè)腎功能2～3d（Ⅰ,C）。,,四、慢性腎病建議所有患者通過(guò)eGFR評(píng)估腎功能（Ⅰ,C）。與腎功能正常的患者治療一樣，應(yīng)用相同的一線抗栓藥物治療，如有指征需作適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整（Ⅰ,B）。根據(jù)對(duì)腎功能不全的分級(jí)，

37、建議調(diào)整腸外抗凝藥為普通肝素，或調(diào)整磺達(dá)肝癸鈉、依諾肝素或比伐盧定以及小分子GPI（Ⅰ,B）。當(dāng)eGFR1年的患者，CABG優(yōu)先于PCI（Ⅱa,B）。多支病變、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或預(yù)期壽命<1年的患者，PCI優(yōu)先于CABG（Ⅱa,B）。,,五、CABG術(shù)后患者對(duì)既往接受CABG的NSTE-ACS患者，由于風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)根據(jù)指南知道的藥物治療實(shí)施抗血小板治療和抗凝治療，并非常積極考慮早期有創(chuàng)策略（Ⅰ,B）。六、貧血貧血是出血性及缺血性

38、事件風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素，建議危險(xiǎn)分層時(shí)測(cè)定血紅蛋白（Ⅰ,B）。選擇抗栓治療時(shí)需權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選擇短效或可逆制劑。如果貧血原因不明或難以糾正，應(yīng)限制使用DES，因?yàn)楹笳咝柩娱L(zhǎng)DAPT的時(shí)間。,,七、變異性心絞痛單獨(dú)使用CCB或聯(lián)合使用長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)，可治療并且減少變異性心絞痛的發(fā)作（Ⅰ,B）。他汀類(lèi)藥物、戒煙和控制其他動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，可治療變異性心絞痛（Ⅰ,B）。對(duì)發(fā)作性胸痛伴一過(guò)性ST段抬高的患者，建議行冠狀動(dòng)脈成像

39、檢查（有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)），排除嚴(yán)重阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。á?C）。冠狀動(dòng)脈造影時(shí)進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)，對(duì)臨床表現(xiàn)和無(wú)創(chuàng)檢查未能確診的變異性心絞痛患者有幫助（Ⅱb,B）。冠狀動(dòng)脈造影示嚴(yán)重病變的變異性心絞痛患者，不建議行藥物激發(fā)試驗(yàn)（Ⅲ,B）。,,八、左心室功能不全和心力衰竭LVEF≦40%的患者穩(wěn)定后，建議用ACEI（不能耐受ACEI者可換用ARB），以減少死亡、再梗死和因心力衰竭再住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ,A）。LVEF≦40%的患者穩(wěn)定后，用β受體阻滯

40、劑、減少死亡。再梗死和因心力衰竭再住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ,A））。所有有持續(xù)癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）和LVEF≦35%的患者，用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，減少因心力衰竭再住院和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ,A））。對(duì)LVEF≦40%的患者，用醛固酮受體拮抗劑，以減少血管原因再住院和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ,B）。嚴(yán)重左心功能不全（LVEF≦35%）、有左心室收縮不同步的證據(jù)、且在發(fā)生急性事件后給予藥物治療>40d但無(wú)法選擇血運(yùn)重建的有癥狀患者，建議用器械治療

41、（CRT-D或ICD）。患者生存時(shí)間期望值應(yīng)>1年，并且功能狀態(tài)良好（Ⅰ,A）。有冠狀動(dòng)脈疾病且LVEF≦35%的患者，ICD/CRT-D一級(jí)預(yù)防之前，應(yīng)考慮殘余心肌缺血的評(píng)估和隨后的血運(yùn)重建。血運(yùn)重建后，實(shí)施ICD/CRT-D一級(jí)預(yù)防之前，應(yīng)連續(xù)6個(gè)月評(píng)估左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)情況，以確定是否適合實(shí)施ICD/CRT-D（Ⅱa,B）。,,九、心房顫動(dòng)在無(wú)禁忌證情況下，所有確診的心房顫動(dòng)患者應(yīng)使用抗凝藥物（Ⅰ,A）。合并心房顫動(dòng)和cTn

42、升高的患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查，評(píng)估心肌缺血（Ⅱa,C）。對(duì)合并快室率且血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動(dòng)患者，使用電復(fù)律（Ⅰ,C）。首次心房顫動(dòng)<48h（或者經(jīng)食管超聲心動(dòng)檢查無(wú)明確左心房附壁血栓），或接受抗凝治療至少3周，并在非緊急恢復(fù)竇性心律情況下，建議使用電復(fù)律或胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)（Ⅰ,C）。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，靜脈注射β受體阻滯劑來(lái)減慢快速的心室率（Ⅰ,C）。β受體阻滯劑無(wú)效時(shí)，可靜脈應(yīng)用強(qiáng)心苷類(lèi)藥物控制心室率（Ⅱb,C）。未使

43、用β受體阻滯劑并且沒(méi)有心力衰竭體征時(shí)，可靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)CCB（維拉帕米、地爾硫卓）控制快速心室率（Ⅱb,C）。不建議使用Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物（Ⅲ,B）。,,十、血小板減少在治療時(shí)，若出現(xiàn)血小板減少到50%），立刻停用GPI和/或肝素（Ⅰ,C）。對(duì)接收GPI治療的患者，如果出現(xiàn)活動(dòng)性大出血事件或存在嚴(yán)重的無(wú)癥狀性血小板減少（<10×109/L）時(shí)，輸注血小板（Ⅰ,C）。在明確懷疑有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）

44、時(shí)，使用非肝素類(lèi)（如比伐盧定）的抗凝治療（Ⅰ,C）。1. GPI相關(guān)的血小板減少：2. HIT：,,十一、非心臟外科手術(shù)對(duì)非心臟手術(shù)后發(fā)生NSTE-ACS患者，應(yīng)進(jìn)行指南指導(dǎo)的藥物治療，并根據(jù)具體的非心臟手術(shù)和NSTE-ACS的嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整（Ⅰ,C），直接針對(duì)病因進(jìn)行治療（Ⅰ,C）。非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心肌壞死的主要原因是2型心肌梗死（繼發(fā)于氧供需平衡）。建議在高?；颊咄饪剖中g(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)cTn水平。,●長(zhǎng)期治療,

45、建議所有患者改善生活方式，包括戒煙、有規(guī)律的鍛煉和健康飲食（Ⅰ,A）。一、二級(jí)預(yù)防的藥物治療1. 降脂治療： 長(zhǎng)期堅(jiān)持降脂達(dá)標(biāo)治療，是二級(jí)預(yù)防的基石。2. 降壓治療： 建議舒張壓目標(biāo)值<90mmHg(糖尿病患者<85mmHg）（Ⅰ,A）；收縮壓目標(biāo)值<140mmHg（Ⅱa,B）。3. 糖尿病患者的降糖治療： 積極治療糖尿病，使糖化血紅蛋白<7%（Ⅰ,B）。,,二、生活方式改變和心臟康復(fù)應(yīng)考慮加入一個(gè)組