急性st段抬高型心肌梗死診斷及治療

1、2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南解讀,概述,中華心血管雜志2015年第5期對2010年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南的更新筆者：高煒、沈衛(wèi)峰、向定成、嚴曉偉、朱建華、張琦,目錄,心肌梗死分型STEMI的診斷和危險分層STEMI的急救流程入院后一般處理再灌注治療抗栓治療其他藥物治療右心室梗死并發(fā)癥及處理出院前評估二級預防與康復,心肌梗死分型,1型：自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡

2、的心肌梗死3型：心臟性猝死4型4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療相關心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：外科冠狀動脈旁路移植術相關心梗,目錄,心肌梗死分型STEMI的診斷和危險分層STEMI的急救流程入院后一般處理再灌注治療抗栓治療其他藥物治療右心室梗死并發(fā)癥及處理出院前評估二級預防與康復,STEMI的診斷和危險分層,診斷臨床評估實驗室檢查危險分層,診斷-臨床評估,病史采集詢問胸痛及相關

3、癥狀既往史體格檢查 注意生命體征觀察患者一般狀態(tài)采用Killip分級法評估心功能,Kiliip心功能分級法,診斷-實驗室檢查,心電圖血清心肌損傷標志物影像學檢查,心電圖,首次醫(yī)療接觸(FMC)后10 min內(nèi)記錄12導聯(lián)心電圖早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高伴或不伴病理性Q波、R波減低超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波不能明確10~30min后復查盡早開始心電監(jiān)護,人總是在不足中慢慢學會成長的，從而讓

4、自己不斷完善成熟起來.我們堅信通過自己的努力會做的更加完美的！下面是美文網(wǎng)給大家整理的學校慶六一活動總結范文，歡迎參考~　　篇一：學校慶六一活動總結范文　　一、領導重視，精心組織?！　∥倚ｎI導高度重視慶"六、一"系列活動的開展情況，認真制定活動方案，圍繞活動主題，積極探索，因地制宜地制定了整個活動計劃。并將籌備工作落實到各?；騻€人，形成人人參與的局面。在活動期間，努力營造良好的氛圍，擴大宣傳聲勢和影響，積極爭取社會各

5、界對活動的支持和參與，并充分利用標語、板報、墻報等傳播媒介，加大本次活動的宣傳力度，使這次活動取得了較好的效果，受到了全體少先隊員的熱烈歡迎。　　二、表彰活動儀式隆重　　今天的表彰活動，共表彰了24名優(yōu)秀少見隊員和4名優(yōu)秀輔導員。受到表彰的隊員當著自己爸爸媽媽的面接過證書和獎品，心里非常自豪。家長臉上洋溢著驕傲的笑容。同時這些有益的成績，也給在座的家長們已深深的震撼。他們從新認識了學校的教學成果。為學校深入民心起到了良好的宣傳作用。借此

6、機會，學校還表彰了上一學期教學質(zhì)量測查中成績突出的教師和優(yōu)質(zhì)課比賽獲獎教師，通過表彰，為廣大教師樹,血清心肌損傷標志物,影像學檢查,超聲心動圖等影像學檢查有助于鑒別診斷主動脈夾層急性心包炎肺栓塞氣胸消化道疾病有助于危險分層,危險分層,是一個連續(xù)過程，需不斷更新評估高齡、既往心肌梗死史、糖尿病等是死亡風險增加的獨立危險因素合并機械性并發(fā)癥 死亡風險大冠狀動脈造影提供重要信息,目錄,心肌梗死分型STEMI的診斷和危險分

7、層STEMI的急救流程入院后一般處理再灌注治療抗栓治療其他藥物治療右心室梗死并發(fā)癥及處理出院前評估二級預防與康復,STEMI的急救流程,早期、快速、完全開通梗死相關動脈是關鍵縮短自發(fā)病至FMC的時間縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間,,急救流程,目錄,心肌梗死分型STEMI的診斷和危險分層STEMI的急救流程入院后一般處理再灌注治療抗栓治療其他藥物治療右心室梗死并發(fā)癥及處理出院前評估二級預防與

8、康復,入院后一般處理,吸氧心電監(jiān)護血壓監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測,入院后一般處理,機械通氣無創(chuàng)有創(chuàng)嗎啡鎮(zhèn)痛靜脈注射3 mg，必要時間隔5 min重復1次，總量不宜超過15 mg保持大便通暢,目錄,心肌梗死分型STEMI的診斷和危險分層STEMI的急救流程入院后一般處理再灌注治療抗栓治療其他藥物治療右心室梗死并發(fā)癥及處理出院前評估二級預防與康復,再灌注治療,溶栓治療介入治療搭橋手術（CABG）,再灌注治療-

9、溶栓治療,總體考慮適應癥禁忌癥溶栓劑選擇,劑量和用法療效評估溶栓后處理出血并發(fā)癥及處理,溶栓治療-總體考慮,快速、簡便時間窗、適應癥較PCI廣院前效果優(yōu)于入院后3小時內(nèi)療效與直接PCI基本相似,溶栓治療-適應癥,發(fā)病12 h以內(nèi)，預期FMC至PCI時間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證發(fā)病12～24 h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高>0.1 mV，或血液動力學不穩(wěn)定者,溶栓治療-適

10、應癥,備注計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST段抬高)不應采取溶栓治療 STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療,溶栓治療-禁忌癥,絕對禁忌癥腦出血史或不明原因腦卒中腦血管結構異常顱內(nèi)惡性腫瘤3個月缺血性卒中可疑主動脈夾層,活動性出血3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷2個月顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術未控制的高血壓（收縮壓大于180mmHg，舒張壓

11、大于110mmHg）,溶栓治療-禁忌癥,相對禁忌癥年齡≥75歲3個月前有缺血性卒中創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)>10min心肺復蘇3周內(nèi)接受過大手術4周內(nèi)有內(nèi)臟出血近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺,妊娠不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變活動性消化性潰瘍正在使用抗凝藥物,溶栓治療-溶栓劑選擇,優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑 -阿替普酶選擇性激活纖溶酶原對全身纖溶活性影響較小無抗原性

12、目前最常用的溶栓劑半衰期短 需聯(lián)合應用肝素(24-48h),溶栓治療-溶栓劑選擇,其他特異性纖溶酶原激活劑蘭替普酶瑞替普酶替奈普酶非特異性纖溶酶原激活劑尿激酶和尿激酶原可直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶無抗原性過敏反應,溶栓治療-劑量和用法,阿替普酶--全量90min加速給藥法首先靜脈推注15mg0.75mg/kg在30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注(最大

13、劑量不超過35mg),溶栓治療-劑量和用法,阿替普酶--半量給藥法50mg溶于50ml專用溶劑首先靜脈推注8mg其余42mg于90 min內(nèi)滴完,溶栓治療-劑量和用法,替奈普酶30-50 mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈推注尿激酶150萬U溶于100ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴入溶栓結束后12h皮下注射普通肝素7500 U或低分子肝素，共3-5d,溶栓治療-劑量和用法,重組人尿激酶原20 mg溶于10 ml生理鹽

14、水3min內(nèi)靜脈推注繼以30 mg溶于90 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴完,不同溶栓藥物特征比較,溶栓治療-療效評估,血管再通的間接判定指標包括60-90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50％cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解,溶栓治療-療效評估,2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常加速性室性自主心律房室傳導阻滯束支阻滯突然改善或消失下壁心肌梗死者出現(xiàn)一過性竇性心動過

15、緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要,溶栓治療-療效評估,冠狀動脈造影判斷標準心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通TIMI 3級為完全性再通溶栓失敗則梗死相關血管持續(xù)閉塞(TIMI0-1級),溶栓治療-溶栓后處理,溶栓后患者均應早期(3-24 h內(nèi))進行旨在介入治療的冠狀動脈造影無冠狀動脈造影和(或)PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院,溶栓治療-出血并

16、發(fā)癥,溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內(nèi)出血血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素,溶栓治療-出血并發(fā)癥處理,立即停止溶栓和抗栓治療急診CT或磁共振檢查測定血常規(guī)、凝血四項凝、D-二聚體檢測血型及交叉配血,降低顱內(nèi)壓4 h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和出血時間異?？勺们檩斎?～8 U血小板,再灌注治療,溶栓治療介入治療搭橋手術CABG,再灌注治療-介入治療,直接PCI溶栓后PCIFMC與轉(zhuǎn)運PCI未接受早期

17、再灌注治療STEMI患者的PCI (癥狀發(fā)病>24 h)STEMI直接PCI時無復流的防治,溶栓后PCI,溶栓成功者于3～24 h可進行PCI 溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推薦緊急PCI,FMC與轉(zhuǎn)運PCI,首診醫(yī)院不能做PCI，當預計FMC至PCI的時間延遲120 min，則應于30 min內(nèi)溶栓治療,再灌注治療,溶栓治療介入治療搭橋手術CABG,搭橋手術CABG,不

18、適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術修復時可選擇急診CABG持續(xù)或反復缺血心源性休克嚴重心力衰竭,目錄,心肌梗死分型STEMI的診斷和危險分層STEMI的急救流程入院后一般處理再灌注治療抗栓治療其他藥物治療右心室梗死并發(fā)癥及處理出院前評估二級預防與康復,抗栓治療,抗血小板治療抗凝治療,抗血小板治療,阿司匹林P2Y12受體抑制劑血小板糖蛋白,抗血小板治療-阿司匹林,所有無禁忌證的STEMI患者口

19、服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg 以75～100 mg／d長期維持,P2Y12受體抑制劑,直接PCI患者 氯吡格雷 負荷量600 mg，后75 mg/次，QD，至少12個月,P2Y12受體抑制劑,靜脈溶栓者年齡≤75歲，氯吡格雷 負荷量300 mg，后75 mg/d，維持12個月年齡>75歲，氯吡格雷 75 mg，以后75 mg/d，維持12個月未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y

20、12受體抑制劑,血小板糖蛋白,Ⅱb/IIIa受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應用,抗凝治療,直接PCI患者靜脈溶栓患者溶栓后PCI患者發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12h的患者需預防血栓栓塞的患者,靜脈溶栓患者,應至少接受48 h抗凝治療(最多8 d或至血運重建)靜脈推注普通肝素4000U繼以1 000 U/h滴注維持APTT 1.5-2.0倍(約50～70 s),靜脈

21、溶栓患者,根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除(CrCl)給予依諾肝素年齡<75歲的患者，靜脈推注30 mg，繼以每12 h皮下注射1 mg/kg(前2次最大劑量100 mg)年齡≥75歲的患者僅需每12 h皮下注射0.75 mg／kg(前2次最大劑量7mg)CrCl<30ml/min，則不論年齡，每24 h皮下注射1 mg/kg,靜脈溶栓患者,靜脈推注磺達肝癸鈉2.5 mg后每天皮下注射2.5 mg若CrCl<30

22、ml/min，則不用磺達肝癸鈉,發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12h的患者,須盡快給予抗凝治療磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，不增加出血并發(fā)癥,目錄,心肌梗死分型STEMI的診斷和危險分層STEMI的急救流程入院后一般處理再灌注治療抗栓治療其他藥物治療右心室梗死并發(fā)癥及處理出院前評估二級預防與康復,其他藥物治療,抗心肌缺血藥其他治療,抗心肌缺血藥,β受體阻滯劑硝酸脂類鈣拮抗劑,抗心肌缺血-β受體阻

23、滯劑,有利于縮小心肌梗死面積減少復發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常對降低急性期病死率有肯定的療效無禁忌證的STEMI患者應在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑若患者耐受良好，2-3 d后換用相應劑量的長效控釋制劑,β受體阻滯劑-禁忌癥,心力衰竭或低心排血量心源性休克高?；颊?年齡>70歲、收縮壓110次/min）其他相對禁忌證：P-R間期>0.24 S、二度或三度AVB、活動性哮喘或反應性氣道疾

24、病,β受體阻滯劑-適應癥,合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學穩(wěn)定時，可使用β受體阻滯劑合并頑固性多形性室性心動過速(室速)，伴交感興奮電風暴表現(xiàn)者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療,抗心肌缺血-硝酸酯類,緩解缺血性胸痛控制高血壓減輕肺水腫,硝酸酯類-硝酸甘油用法,從低劑量(5～10μg/min)開始酌情逐漸增加劑量(每5～10 min增加5～10μg)至癥狀控制、收縮壓降低10 mmHg(血壓正常者)或30 mmHg(

25、高血壓患者)的有效治療劑量密切監(jiān)測血壓,硝酸酯類-禁忌癥,收縮壓30％嚴重心動過緩(100次/min)擬診右心室梗死青光眼-眼壓升高24h內(nèi)應用磷酸二酯酶抑制劑-低血壓,硝酸酯類-不良反應,頭痛反射性心動過速低血壓,抗心肌缺血-鈣拮抗劑,β受體阻滯劑無效或禁忌使用(如支氣管哮喘)合并難以控制的心絞痛，在使用β受體阻滯劑的基礎上可應用地爾硫卓合并難以控制的高血壓，可在ACEI、ARB和β受體阻滯劑的基礎上應用長效二氫吡啶

26、類鈣拮抗劑,其他治療,ACEI和ARB醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物,其他治療-ACEI和ARB,ACEI通過影響心肌重構、減輕心室過度擴張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率所有無禁忌證的STEMI患者均應給予ACEI長期治療早期使用ACEI能降低死亡率，尤其前壁心肌梗死伴有左心室功能不全不能耐受ACEI者用ARB替代,ACEI禁忌癥,急性期收縮壓265 μmol/L)雙側(cè)腎動脈狹窄移植腎孤立腎伴腎功能不全對ACEI過敏

27、或?qū)е聡乐乜人哉呷焉锛安溉槠趮D女,其他治療-醛固酮受體拮抗劑,通常在ACEI治療的基礎上使用,醛固酮受體拮抗劑-適應癥,LVEF≤0.40心功能不全糖尿病無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221μmol／L(2.5 mg／d1)，女性≤177 μmol／L(2.0mg/d1)、血鉀≤5.0 mmol／L],其他治療-他汀類藥物,具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性所有無禁忌證的STEMI患者人院后應盡早開始他汀類藥物治療

28、，且無需考慮膽固醇水平,目錄,心肌梗死分型STEMI的診斷和危險分層STEMI的急救流程入院后一般處理再灌注治療抗栓治療其他藥物治療右心室梗死并發(fā)癥及處理出院前評估二級預防與康復,右心室梗死,大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨出現(xiàn)右胸前導聯(lián)(尤為V4R)ST段抬高≥0．1 mV高度提示右心室梗死所有下壁STEMI的患者均應記錄右胸前導聯(lián)心電圖超聲心動圖檢查可能有助于診斷,右心室梗死-預防和治療原則,維持有效

29、的右心室前負荷，避免使用利尿劑和血管擴張劑若補液500～1 000 ml后血壓仍不回升，應靜脈滴注血管活性藥(例如多巴酚丁胺或多巴胺)合并房顫及AVB時應盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要右心室梗死患者應盡早施行再灌注治療,目錄,心肌梗死分型STEMI的診斷和危險分層STEMI的急救流程入院后一般處理再灌注治療抗栓治療其他藥物治療右心室梗死并發(fā)癥及處理出院前評估二級預防與康復,并發(fā)癥及處理,心力衰竭心源

30、性休克機械性并發(fā)癥心律失常,并發(fā)癥及處理-心力衰竭,處理吸氧、連續(xù)監(jiān)測氧飽和度及定時血氣測定、心電監(jiān)護x線胸片估價肺淤血情況超聲心動圖-幫助診斷了解心肌損害的范圍 和可能存在的機械并發(fā)癥,并發(fā)癥及處理-心力衰竭,輕度心力衰竭(Killip Ⅱ級）利尿劑呋塞米20-40 mg緩慢靜脈注射，必要時1～4 h重復1次。合并腎功能衰竭或長期應用利尿劑者可能需加大劑量硝酸酯類藥物無低血壓者可應用,并發(fā)癥及處理-心力衰竭,ACEI

31、類無低血壓無低血容量無明顯腎功能衰竭應在24 h內(nèi)開始應用，不能耐受時可改用ARB類,并發(fā)癥及處理-心力衰竭,嚴重心力衰竭(KillipⅢ級)或急性肺水腫者應盡早使用機械輔助通氣適量應用利尿劑無低血壓者應給予靜脈滴注硝酸酯類合并高血壓者硝普鈉靜脈滴注血壓明顯降低時，靜脈滴注多巴胺和(或)多巴酚丁胺存在腎灌注不良時，應用小劑量多巴胺考慮早期血運重建治療,并發(fā)癥及處理-心力衰竭,發(fā)病24 h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免

32、增加室性心律失常合并快速房顫時可選用胺碘酮治療,并發(fā)癥及處理-心源性休克,心源性休克表現(xiàn)四肢濕冷尿量減少精神狀態(tài)改變嚴重持續(xù)低血壓心臟指數(shù)明顯降低,并發(fā)癥及處理-心源性休克,除外其他原因低血壓低血容量藥物導致的低血壓心律失常心臟壓塞機械并發(fā)癥或右心室梗死,并發(fā)癥及處理-心源性休克,處理STEMI一般處理措施靜脈滴注正性肌力藥物穩(wěn)定血液動力學多巴胺<3ug/kg·min可增加腎血流量嚴重低血

33、壓多巴胺的劑量為5-15ug/kg·min必要時聯(lián)合應用多巴酚丁胺3-10ug/kg·min大劑量無效時也可應用去甲腎上腺素2～8 ug/min,并發(fā)癥及處理-心源性休克,處理急診血運重建治療(PCI或 CABG)可改善STEMI合并心源性休克患者的遠期預后,并發(fā)癥及處理-機械性并發(fā)癥,左心室游離壁破裂室間隔穿孔乳頭肌功能不全或斷裂,機械并發(fā)癥-左心室游離壁破裂,表現(xiàn)為循環(huán)“崩潰”伴電機械分離常在數(shù)分鐘內(nèi)

34、死亡發(fā)現(xiàn)心包積液（積血）立即手術治療,機械性并發(fā)癥-室間隔穿孔,表現(xiàn)臨床情況突然惡化胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音彩色多普勒超聲有助于診斷和嚴重程度治療無心源性休克血管擴張劑聯(lián)合IABP輔助循環(huán)外科手術對STEMI合并室間隔穿孔伴心源性休克患者提供生存的機會,機械性并發(fā)癥-乳頭肌功能不全或斷裂,常導致急性二尖瓣反流表現(xiàn)突然血液動力學惡化二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重X線胸片示肺淤血或肺水腫彩色多普勒超聲心動圖可

35、診斷和定量二尖瓣反流,機械性并發(fā)癥-乳頭肌功能不全或斷裂,治療血管擴張劑(例如靜脈滴注硝酸甘油)聯(lián)合IABP輔助循環(huán)下盡早外科手術治療,并發(fā)癥及處理-心律失常,室性心律失常房顫AVB,室性心律失常,有效的再灌注治療、早期應用β受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低室顫發(fā)生率室顫或持續(xù)多形性室速應立即行非同步直流電除顫單形性室速伴血液動力學不穩(wěn)定或藥物療效不滿意時，也應盡早采用同步直流電復律除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，不建議在

36、常規(guī)補充鎂劑,室性心律失常,復率后仍復發(fā) 胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療以下心律失常不需要預防性使用抗心律失常藥物無癥狀的室性早搏非持續(xù)性室速(持續(xù)時間<30s)加速性室性自主心律,房顫,誘發(fā)或加重心力衰竭盡快控制心室率或恢復竇性心律禁用I c類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復房顫重視抗凝治療,AVB,STEMI患者AVB發(fā)生率約為7％STEMI急性期發(fā)生影響血液動力學的AVB時應立即行臨時起搏術永久性置入起搏器指征參考文獻,目錄

37、,心肌梗死分型STEMI的診斷和危險分層STEMI的急救流程入院后一般處理再灌注治療抗栓治療其他藥物治療右心室梗死并發(fā)癥及處理出院前評估二級預防與康復,出院前評估,冠狀動脈病變嚴重性左心室功能心肌缺血心肌存活性心律失常對STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風險具有重要的預測價值,目錄,心肌梗死分型STEMI的診斷和危險分層STEMI的急救流程入院后一般處理再灌注治療抗栓治療其他藥物治療右心