插管時(shí)間對(duì)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)后胰腺炎的影響.pdf

1、背景：
　　內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是當(dāng)前膽胰疾病診治的重要手段。經(jīng)過了經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，ERCP已經(jīng)成為一項(xiàng)較為成熟和安全的手術(shù)。然而，因?yàn)楦鞣N各樣的原因，ERCP的術(shù)后并發(fā)癥至今仍然無法避免，影響了 ERCP的進(jìn)一步普及，也給少數(shù)膽胰疾病患者帶來了較為嚴(yán)重的不良后果。
　　ERCP常見并發(fā)癥包括術(shù)后胰腺炎(post-E

2、RCP pancreatitis，PEP)、出血、穿孔和膽道感染。其中PEP是ERCP最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為3.8％-13.3%。近三十年以來，PEP一直是ERCP臨床研究的熱點(diǎn)問題。針對(duì)PEP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，規(guī)范操作流程和積極的預(yù)防是處理PEP的關(guān)鍵。近些年的研究發(fā)現(xiàn)，PEP的危險(xiǎn)因素主要包括：女性、既往有PEP病史、疑似十二指腸乳頭括約肌功能障礙(Sphincter of Oddi dysfunction, SOD)、乳頭預(yù)切開

3、術(shù)、既往患有胰腺炎、困難插管、胰管插管、胰管造影等，還有一些危險(xiǎn)因素被報(bào)道過但結(jié)論尚不一致，包括：年輕、正常膽紅素、膽管不擴(kuò)張等。
　　插管時(shí)間對(duì)于 PEP的影響也慢慢被人們所認(rèn)識(shí)到，因?yàn)殡S著插管時(shí)間的延長，插管的嘗試次數(shù)也在增多，進(jìn)入胰管的次數(shù)也增多，對(duì)乳頭的機(jī)械刺激較大，使用輔助插管的機(jī)會(huì)也增多，因此可能顯著影響PEP的發(fā)生。然而，記錄插管時(shí)間一般需要額外的助手專門進(jìn)行，因此其相關(guān)研究相對(duì)較少，病例數(shù)也很有限，而插管時(shí)間與其他

4、并發(fā)癥的關(guān)系報(bào)道也極少。
　　目的：
　　通過對(duì)插管時(shí)間與 ERCP患者臨床參數(shù)、插管情況以及術(shù)后并發(fā)癥的分析，為優(yōu)化插管流程和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防提供參考，具體包括以下三部分內(nèi)容：（1）分析PEP的危險(xiǎn)因素，探討插管時(shí)間與PEP的關(guān)系；（2）探討插管時(shí)間與其他并發(fā)癥的關(guān)系；（3）研究影響成功插管時(shí)間的相關(guān)因素。
　　方法：
　　本研究前瞻性記錄了2010年至2012年期間具有初始乳頭患者的ERCP的插管時(shí)間，對(duì)患者

5、的一般情況、合并癥、ERCP適應(yīng)癥、ERCP操作過程以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等資料進(jìn)行回顧性收集。本研究的主要終點(diǎn)為 PEP，其定義如下：術(shù)后新出現(xiàn)或加重的典型的腹痛，術(shù)后24h內(nèi)血清淀粉酶至少升高3倍，并且至少住院治療時(shí)間延長2-3天。PEP的嚴(yán)重程度以及其他ERCP相關(guān)并發(fā)癥（出血、穿孔、膽道感染）的定義參考公認(rèn)的Cotton標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)PEP的影響因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，單因素回歸分析α<0.1可認(rèn)為是PEP潛在的

6、危險(xiǎn)因素，多因素分析α＜0.05認(rèn)為是PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析不同的插管時(shí)間對(duì)PEP及其他并發(fā)癥的影響，對(duì)導(dǎo)致插管時(shí)間延長的因素進(jìn)行COX單因素及多因素回歸分析。P＜0.05被認(rèn)為具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均采用雙尾檢驗(yàn)。
　　結(jié)果：
　　本研究共入選符合入排標(biāo)準(zhǔn)的患者1625例。其中男性815例，女性810例，平均年齡為59歲。主要的發(fā)現(xiàn)如下：
　?。?）42.8%患者有既往膽囊切除史，合并十二指腸狹窄的占2.6%。E

7、RCP適應(yīng)癥包括膽總管結(jié)石(60.9%)、膽管良性狹窄(2.7%)、惡性狹窄(20.2%)、疑似十二指腸乳頭括約肌功能障礙(6.8%)和慢性胰腺炎(3.8%)等。
　　（2）97%患者為選擇性膽管插管，約30%患者存在膽管狹窄，15%患者合并憩室；總體插管成功率97.8%，中位插管成功時(shí)間為5.87min(95%CI[5.30-6.42])；總并發(fā)癥發(fā)生率為9.7%，其中總PEP發(fā)生率為4.6%(76/1625)。
　?。?

8、）Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)切開(P=0.02；OR1.93；95%Cl[1.10-3.39])、插管時(shí)間≥8min(P＜0.01；OR3.50；95%Cl[2.00-6.13])和十二指腸狹窄(P=0.034；OR2.92；95%Cl[1.08-7.86])為PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在30min以內(nèi)，隨著插管時(shí)間的延長，PEP的發(fā)生率逐漸增加。
　?。?）插管時(shí)間也ERCP術(shù)后總并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，在30min內(nèi)，總并發(fā)

9、癥的發(fā)生率隨插管時(shí)間的延長而增加。ERCP的術(shù)后感染也和插管時(shí)間有關(guān)，插管時(shí)間>18min能顯著增加術(shù)后膽道感染的發(fā)生率(P=0.002；OR2.6595%CI[1.44-4.89])。
　?。?）成功插管時(shí)間的長短受多種因素影響。通過COX多因素分析發(fā)現(xiàn)，ERCP失敗(P=0.028； HR0.6795%CI[0.46～0.96])、懷疑 SOD(P=0.001； HR0.7295%CI[0.59～0.87])、膽總管惡性狹窄(

10、P＜0.001；HR0.7495%CI[0.64～0.85])和預(yù)切開(P＜0.001；HR0.3695%CI[0.31~0.42])是插管時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)論：
　　本研究是包含 ERCP插管時(shí)間數(shù)據(jù)的一項(xiàng)最大樣本量的回顧性隊(duì)列研究。插管時(shí)間延長與多種并發(fā)癥相關(guān)，也是PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，插管時(shí)間超過8min顯著增加總PEP的發(fā)生，因此在插管策略和并發(fā)癥預(yù)防方面可能需要特殊對(duì)待。多種因素會(huì)導(dǎo)致插管時(shí)間的延長，