骨盆后環(huán)骨折合并腰骶叢損傷的臨床研究.pdf

1、目的：⑴探討骨盆后環(huán)骨折合并腰骶叢損傷的臨床特點；⑵探討骨盆后環(huán)骨折合并腰骶叢損傷的診斷策略；⑶總結(jié)分析我院近年來接診的骨盆后環(huán)骨折合并腰骶叢損傷的不同治療方式效果，得出最恰當(dāng)治療方案。
　　方法：2005年1月至2013年1月，山東省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科共收治205例骨盆骨折患者，其中43例患者被診斷出骨盆后環(huán)骨折合并腰骶叢損傷。男28例，女15例;年齡16-58歲，平均36.3歲。受傷原因:車禍傷28例，重物砸傷2例，墜落傷6例，爆

2、炸傷1例，碾壓傷6例。骨盆骨折按Tile分型:A型3例，B型15例，C型25例;按骨盆后環(huán)骨折部位分類:髂骨翼骨折3例，骶髂關(guān)節(jié)骨折9例，骶骨骨折31例;骶骨骨折按Denis分型:DenisⅠ型2例，DenisⅡ型13例，DenisⅢ型16例。其中閉合性骨盆骨折39例，開放性骨盆骨折4例，陳舊型骨盆骨折7例。ISS評分16-43分，平均22.2分。所有患者按照骨盆急救流程處理，待其病情穩(wěn)定后，綜合患者臨床癥狀、體格檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果確

3、立診斷，然后根據(jù)其會陰和下肢感覺障礙區(qū)、運動障礙進行腰骶叢神經(jīng)根損害節(jié)段定位，根據(jù)AISA脊髓損傷評分標(biāo)準(zhǔn)對患者下肢進行感覺評分和運動評分。11例患者行神經(jīng)損害保守治療，32例患者行神經(jīng)減壓松解術(shù)，其中單純前路減壓10例，單純后路減壓17例，前后聯(lián)合入路減壓5例。36例行骨折復(fù)位固定，其中外固定架固定4例（2例外固定架為終極固定，2例二期行髂腰固定），后路“M”形鋼板內(nèi)固定5例，髂腰固定13例，骶髂前路重建雙鋼板固定9例，骶髂螺釘固定5

4、例，同時前環(huán)固定15例。
　　結(jié)果：⑴43例腰骶叢損傷患者出現(xiàn)會陰和下肢功能障礙，或表現(xiàn)為會陰及下肢區(qū)域感覺障礙，或表現(xiàn)為下肢運動障礙及膀胱、肛周括約肌功能障礙，或二者同時存在。52側(cè)肢體出現(xiàn)感覺障礙，9例患者（神經(jīng)減壓松解組8例、神經(jīng)保守治療組1例）出現(xiàn)雙側(cè)下肢感覺障礙，減壓松解組3側(cè)和保守治療組1側(cè)下肢出現(xiàn)放射性疼痛。其中單純腓總神經(jīng)損傷感覺障礙表現(xiàn)15側(cè)(28.85％)，腓總神經(jīng)合并脛神經(jīng)損傷感覺障礙表現(xiàn)30側(cè)(57.69％

5、)，股神經(jīng)損傷感覺障礙6側(cè)(11.54％)，股后皮神經(jīng)損傷感覺障礙21側(cè)(40.38％)。L2-S2節(jié)段神經(jīng)感覺支受損，其中L2神經(jīng)根損傷5側(cè)(9.61％)，L3節(jié)段神經(jīng)根損傷5側(cè)(9.61％)，L4節(jié)段神經(jīng)根損傷6側(cè)(11.54％)，L5節(jié)段神經(jīng)根損傷26側(cè)(50.00％)，S1節(jié)段神經(jīng)根損傷31側(cè)(59.61％)，S2神經(jīng)根損傷21側(cè)(40.38％)。48側(cè)肢體出現(xiàn)運動障礙，9例患者（神經(jīng)減壓松解組8例、神經(jīng)保守治療組1例）出現(xiàn)雙側(cè)

6、下肢運動障礙。其中單純腓總神經(jīng)支配肌肉肌力下降11側(cè)(22.92％)，腓總神經(jīng)合并脛神經(jīng)支配肌肉肌力下降30側(cè)(62.50％)，股神經(jīng)支配肌肉肌力下降5側(cè)(10.42％)，臀上神經(jīng)支配臀中肌、臀小肌肌力下降2側(cè)(4.17％)。L2-S1節(jié)段神經(jīng)運動支受損，其中L2節(jié)段神經(jīng)根損傷5側(cè)(10.42％)，L3節(jié)段神經(jīng)根損傷5側(cè)(10.42％)，L4節(jié)段神經(jīng)根損傷24側(cè)(50.00％)，L5節(jié)段神經(jīng)根損傷25側(cè)(52.08％)，S1神經(jīng)根損傷3

7、0側(cè)(62.50％)。18例(41.86％)患者出現(xiàn)鞍區(qū)感覺障礙、膀胱、肛周括約肌功能障礙等馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)，表現(xiàn)為大小便失禁、性功能障礙。⑵減壓松解組患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腰骶叢神經(jīng)均受損，其中骶管內(nèi)骨質(zhì)壓迫神經(jīng)13例，骶孔狹窄變形4例，腰骶干被骨折塊、骨痂壓迫9例，骨折縫隙卡壓腰骶干1例，骶管內(nèi)骨質(zhì)壓迫神經(jīng)合并腰骶干被骨塊壓迫5例，合并神經(jīng)受牽拉而變細8例，合并部分神經(jīng)根撕脫性損傷5例。術(shù)后患者手術(shù)刀口均獲得一期愈合，未發(fā)生皮膚壞死和感染，無

8、醫(yī)源性神經(jīng)損傷發(fā)生。40例（減壓松解組30例、保守治療組10例）患者獲得隨訪，隨訪時間12-46個月，平均18個月。35患者骨折獲得臨床愈合，愈合時間8-15周，平均10.8周;1例外固定架終極固定患者骨盆畸形愈合，患側(cè)肢體比對側(cè)肢體出現(xiàn)短縮2cm。根據(jù)ASIA脊髓損傷評分標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)保守治療組患者入院時患肢感覺評分平均為30.77分，隨訪患肢感覺評分平均為33.08分，感覺評分增量平均為2.13分;減壓松解組患者入院時患肢感覺評分平均為

9、29.69分，隨訪患肢感覺評分平均為34.46分，感覺評分增量平均為4.77分;兩組樣本感覺評分增量均數(shù)t檢驗示有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)ASIA脊髓損傷評分標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)保守治療組患者入院時患肢運動評分平均為18.80分，隨訪患肢運動評分平均為21.13分，運動評分增量平均為2.33分;減壓松解組患者入院時患肢運動評分平均為16.18分，隨訪患肢運動評分平均為22.63分，運動評分增量平均為6.45分;兩組運動評分增量樣本均數(shù)t檢驗示存在統(tǒng)計學(xué)意

10、義，減壓組運動評分增量高于非減壓組。綜合考慮腰骶叢神經(jīng)下肢功能，根據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外科學(xué)會提出的MCRR標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪保守治療組神經(jīng)功能恢復(fù)情況:優(yōu)4側(cè)，良4側(cè)，可2側(cè)，差1側(cè)，優(yōu)良率為72.73％。減壓松解組神經(jīng)功能恢復(fù)情況:優(yōu)19側(cè)，良12側(cè)，可5側(cè)，差2側(cè)，優(yōu)良率81.58％。減壓組優(yōu)良率(82.05％)和非減壓組優(yōu)良率(70.00％)之間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.405）。18例鞍區(qū)感覺減退合并膀胱、肛周功能括約肌、性功能障

11、礙患者，完全恢復(fù)9例，部分恢復(fù)5例，無恢復(fù)4例。
　　結(jié)論：①骨盆后環(huán)骨折合并腰骶叢損傷其損傷平面在骨盆，臨床表現(xiàn)為80％患腓總神經(jīng)損傷癥狀，約60％合并脛神經(jīng)損傷癥狀，約40％患馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)，偶有股神經(jīng)損傷癥狀。腰骶叢神經(jīng)根損傷主要集中于L4-S2，L4運動支損傷幾率遠遠高于L4感覺支損傷幾率。②骨盆后環(huán)出現(xiàn)骨折時，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)仔細查看患者CT，確定是否存在骨質(zhì)壓迫神經(jīng)的可能，如有疑慮，進一步行MR檢查或肌電圖。結(jié)合