合并骶骨骨折的骨盆后環(huán)損傷的治療2015省骨科年會

1、合并骶骨骨折骨盆后環(huán)損傷的手術(shù)治療選擇,南陽市中心醫(yī)院 骨科一病區(qū) 湯立新,,骨盆解剖,骨盆環(huán)后部是承擔體重 的主要部位，骨盆環(huán) 的承重弓即主弓：骶 股弓、骶坐弓骨盆環(huán)前部為聯(lián)結(jié)弓即 副弓骨盆的后環(huán)很重要， 涉及到骨盆的垂直以 及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,,骨盆骨折的分型,Tile分型：基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完 整性、以及外力作用的

2、方向分為 A.B.C 三型。A型：為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán)； B型：為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）； C型：為垂直不穩(wěn)定型 (不穩(wěn)定型）。,骨盆后環(huán)的概念,骨盆后環(huán):目前統(tǒng)稱為骶髂關(guān)節(jié)復合體，其 損傷包括：骶髂關(guān)節(jié)、骶髂周圍韌帶與骶棘 韌帶，骶結(jié)節(jié)韌帶與盆底肌肉等。臨床上骨盆后環(huán)骨折脫位主要為：骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位、骶骨骨折、髂骨翼骨折。從T

3、ile 分類屬于B 型與C 型不穩(wěn)定性骨折。,,骶骨骨折的分型,,,,,,骶骨骨折對骨盆后環(huán)穩(wěn)定性的影響,1、從解剖意義上來說，骨盆后環(huán)（或稱骨盆后弓）是 指骶骨1~3節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)和髖臼以近的后半部髂骨。 2、由于單純骶髂關(guān)節(jié)分離和髂骨后翼骨折并不多見， 所以骶骨骨折是骨盆后環(huán)損傷中最常見類型。 3、骨盆后環(huán)是人體應力傳導最重要結(jié)構(gòu)，其損傷可導 致人體脊柱和下肢間應力傳導連續(xù)性受損。如骨折

4、 后未經(jīng)良好復位和固定，對人體負重、行走和骨盆 穩(wěn)定性將造成嚴重影響。,4、 尤其是骨盆前、后環(huán)同時損傷的患者，僅固定前環(huán)，由于負重后骨盆后環(huán)移位，將增加前環(huán)固定物應力，從而使骨折移位或內(nèi)固定失效。,骶骨骨折常合并神經(jīng)損傷,當S1、S2 骶孔壓縮50%以上，尤其是75%以上的擠壓，易產(chǎn)生不可逆的神經(jīng)擠壓傷，手術(shù)干預可促進神經(jīng)損傷恢復，應積極手術(shù)治療。早期手術(shù)能夠?qū)Ⅶ竟枪钦蹚臀?，解除骨折處的神?jīng)壓迫， 防止神經(jīng)根的長

5、期牽拉，同時復位可減少骨痂形成和纖維化導致的神經(jīng)損傷。,,,,,,,骶神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn),下腰部、臀部、腹股溝區(qū)疼痛、鞍區(qū)感覺障礙,膀胱括約肌功能障礙，大腿內(nèi)收、后伸肌群肌力減退, 性功能障礙, 嚴重者出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹。,治療方案的選擇,骨盆的穩(wěn)定性神經(jīng)系統(tǒng)受累程度,常用的固定方法,骶髂螺釘后路重建鋼板固定骶骨棒前路鋼板固定椎弓根系統(tǒng)髂--腰間固定,骶髂螺釘：,特點：力學強度高，可經(jīng)皮固定，損傷小。不足之處：

6、 只適合骶骨骨折移位不明顯，或通過外科干預能基本復位 的患者，對于骶骨Denis Ⅱ、Ⅲ型骨折及骨折粉碎嚴重的病例不適用。 對于Denis Ⅱ區(qū)骨折，骶髂螺釘加壓有可能導致骶孔附近骨折移位或嵌入，損傷骶神經(jīng)根或加重原骶神經(jīng)根損傷。 而Denis Ⅲ區(qū)骨折因為骶骨體部骨折，骶髂螺釘無法獲得有效把持力，亦不適應。,,錯誤的打法：→,,,骶骨棒和后路

7、重建鋼板：,適用于Denis Ⅰ型骨折，對于Denis Ⅱ 及Ⅲ型骨折，骶骨棒的橫向加壓作用可能引起或加重骶神經(jīng)損傷。生物力學研究顯示：骶骨棒和后路重建鋼板生物力學強度很低，不宜作為單一方法進行骶骨固定。,,,前路鋼板：,只適合：固定骶髂關(guān)節(jié)分離或者骶骨翼外側(cè)部分骨折，術(shù)中暴露困難且固定區(qū)域小，適用范圍有限。,,,椎弓根系統(tǒng)髂--腰間固定,適用于：除髂骨后部同時存在粉碎性骨折之外的所有骶骨骨折，尤其適用于：,① 骶骨粉碎性骨折，尤

8、其是Denis Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)骨折；② 骶骨明顯移位或通過其他手段難以獲得良 好復位的骶骨骨折。,,手術(shù)方法,1、俯臥位，后正中切口。2、硬膜外麻醉或插管全麻。3、L4、L5 經(jīng)兩側(cè)椎弓根置入椎弓根螺釘，從 切口內(nèi)腰背筋膜外觸摸髂后上棘，于其頂 點偏后內(nèi)側(cè)為入點，向髖臼上方開口擴孔 后，旋入直徑6.5mm 椎弓根螺釘。,手術(shù)方法,4、通過模棒獲得連接棒的形狀，將合適長度的連接棒 進行預彎

9、后，與 L4、5 椎弓根螺釘進行固定。5、減壓：切除相應的骶椎椎板，根據(jù)術(shù)前的臨床檢查 及影像學資料，探查相應的骶神經(jīng)，去除對神經(jīng)構(gòu)成 壓迫的骨塊和瘢痕組織，使之充分松解。6、不做骶髂關(guān)節(jié)的融合。,,,手術(shù)注意事項,① 選擇正確的髂骨入點： 如果髂骨入點過于偏后，可能由于軟組織越來越薄，使螺釘尾端或者連接構(gòu)件頂于皮下，導致皮膚壞死甚至內(nèi)固定外露；或者影響患者平臥。 如果入點

10、過于偏前，則給連接棒的預彎和安裝帶來困難。我們的經(jīng)驗是入點位于：髂后上棘的后上內(nèi)端為宜。,,,② 精確細致的髂骨螺釘尾端處理： 螺釘及連接構(gòu)件的尾端應盡可能植入骨質(zhì)內(nèi)，以減輕其對皮膚軟組織的頂壓，但不主張將髂骨后翼咬出一個不精確的缺口再植入椎弓根螺釘。 因為入點過大的皮質(zhì)缺損可能降低螺釘固定強度，從而影響整個椎弓根系統(tǒng)固定的穩(wěn)定性。,手術(shù)注意事項,,③ 腰椎固定節(jié)段的選擇：

11、 從下腰椎到髂骨后翼有一個角度很大的曲線，因此越靠近下腰椎，在預彎和安裝連接棒時越困難，但這種困難完全能通過仔細精確的操作來克服。 術(shù)中一般選擇L4、L5 椎弓根植釘即可。,,④ 精確的連接棒預彎和安裝是保證良好復位的關(guān)鍵。,總 結(jié),通過連接棒和椎弓根螺釘實現(xiàn)了髂--腰間三維固定，使得骶骨骨折塊近段通過腰椎、遠段通過髂骨經(jīng)椎弓根系統(tǒng)獲得良好的三維復位和固定。 避免了對骨折端過度加壓

12、，在生物力學上更顯優(yōu)越性。 對于合并骶神經(jīng)損傷的患者，在采用椎弓根 系統(tǒng)獲得堅強固定時可同期進行充分有效的骶管減 壓，為神經(jīng)恢復創(chuàng)造條件。,典型病例分享,病例一 男性，57歲，高處墜落傷。,,,,,,,,病例二 女性，47歲，高處墜落傷。,,,,,,,病例三 男性，57歲，高處墜落傷,,,,,病例4 男性，38歲，